1、心臟 聽診 Cardiac Auscultation,中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科 陳干仁,心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū) 聽診順序（逆時針） ： 心尖 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū),Luisada聽診區(qū),左室區(qū)：擴大的心尖部，聽診二尖瓣及主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 右室區(qū)：胸骨體下部擴大的三尖瓣聽診區(qū)，聽診三尖瓣及肺動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 肺動脈區(qū)：LSB1-3肋間，擴大的肺動脈瓣區(qū) 主動脈區(qū)：RSB1-3肋間及主動脈瓣第二聽診區(qū) 左房區(qū)、右房區(qū)及降主動脈聽診區(qū),聽診要求,聽診前心中有數(shù) 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音

2、 選聽診胸件：膜式聽高調(diào)，鐘式聽低調(diào) 綜合判斷：如胸骨左緣收縮期吹風樣雜音的鑒別 對醫(yī)師、病人及環(huán)境的要求 聽診與心音圖核對,心音振幅（響度）,第二心音（心底部）：S21.5倍S1 S2 S2 第一心音（心尖部）：正常心尖部S1S2 S1 S1 第三心音 ： S3占S2 50%以上 第四心音 ： S4占S1 30%以上 S：Sound,正常心音示意圖 S1，S2，S3，S4分別為第一，二，三，四心音 M1=S1二尖瓣成分 T1=S1三尖瓣成分 A2=S2主動脈成分 P2=S2肺動脈瓣成分,第一心音,房室瓣關(guān)閉所致。S1響度取決于：心肌收縮力 、心室充盈度 及房室瓣位置 S1 ：二、三尖瓣狹窄、

3、房缺（左室充盈 ）、粘液瘤、甲亢、高熱、運動、強心劑、心動過速等 S1 ：心肌收縮 、二、三尖瓣關(guān)閉不全、舒張充盈 、肥胖、肺氣腫、心包積液、心肌炎、心梗、心衰等 S1分裂：RBBB（右室收縮延遲）,正常,S1增強 S1減弱,心底部 心尖區(qū) 心尖區(qū) 心尖區(qū),S1強度改變（S1增強，S1減弱） 正常心底部S2強度大于S1，而心尖區(qū)則S1大于S2,第二心音,心室舒張開始時，肺動脈瓣及主動脈瓣關(guān)閉導致。 S2 A2 ：主動脈壓力 ，高血壓 、動脈粥樣硬化等 P2 ：肺動脈壓力 ，二尖瓣狹窄、左心衰、ASD、 VSD、肺心病等 S2 A2 ：低血壓、休克、主動脈瓣狹窄、主漏 P2 ：肺動脈瓣狹窄及關(guān)閉

4、不全 S2分裂：寬分裂（A2P2)、逆分裂(P2A2)、固定分裂 (A2P2),呼氣,吸氣,第二心音分裂示意圖,病理性第三心音（室性奔馬律）,舒張早期血流快速由心房流入心室，使室壁振動。 嚴重心肌損害、收縮無力：心梗、心肌炎、心肌病、心衰 二、三尖瓣關(guān)閉不全：舒張期經(jīng)二、三尖瓣口血流 左向右分流：VSD、PDA 高排出量：甲亢、貧血、運動、妊娠等,病理性第四心音（房性奔馬律）,機制：1、左室舒張末壓 2、心肌順應(yīng) 3、左室充盈阻力 S4與S1分裂鑒別,S4 S1 S2 S3 額外心音的測量,S4與S3鑒別,收縮期額外心音,主動脈收縮早期噴射音：瓣膜及主動脈根部振動所致 主動脈瓣輕度狹窄（瓣膜彈

5、性好） 高血壓病 主動脈擴張 肺動脈收縮早期噴射音 肺動脈瓣輕度狹窄 肺動脈高壓 肺動脈擴張 收縮中、晚期喀喇音：二尖瓣脫垂,主動脈噴射音 主動脈瓣病變 主動脈擴張 肺動脈噴射音 肺動脈瓣狹窄 肺動脈擴張,收縮早期噴射音示意圖（E：噴射音）,舒張期額外心音,房性奔馬律、室性奔馬律、重疊型奔馬律、四音心律 開瓣音：MS時二尖瓣開放突然停止，反彈至左室 心包扣擊音：心室擴張受限、突然中止 腫瘤撲落音：左房粘液瘤，舒張時堵塞瓣口，體位變化 心包摩擦音（LSB3-4,三相波）,四音心律,重疊性奔馬律,四音心律，短暫的舒張期雜音，重疊性奔馬律示意圖,心臟雜音機理,血流加速 狹窄 關(guān)閉不全 異常通道 血管

6、腔擴大 心內(nèi)漂浮物,雜音分類,收縮期雜音 收縮期噴射性雜音：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等 收縮期返流性雜音：二、三尖瓣關(guān)閉不全 舒張期雜音 舒張期充盈性雜音（隆隆性雜音）：MS及血流快 舒張期返流性雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全 連續(xù)性雜音（PDA） 往返性雜音（to-fro雜音） VSD+AI、MI+AI、AS+AI,遞減型 遞增型 一貫型 菱型 不成型 樂樣 雜音的形狀,心電圖 正常心音 收縮期噴射性雜音,收縮期樂性雜音 收縮期回流性雜音,舒張期樂性雜音 舒張期充盈性雜音,舒張期回流性雜音 收縮期 舒張期 連續(xù)性機械樣雜音 收縮期 舒張期 往返性雜音,心臟血管雜音的種類,收縮期噴射性雜音,病因：主

7、窄、肺窄、血流量增加、排血速度快、主動脈或肺動脈擴張、功能性雜音、無害性雜音 機理：1、前向血流通過正常左、右流出道（無害雜音） 2、前向血流通過狹窄的 主動脈口或肺動脈口 3、大量血流通過正常左、右流出道（甲亢、功能性） 4、大量血流經(jīng)無狹窄但有返流的半月瓣 5、前向血流進入擴大的大動脈,各種收縮期噴射性雜音（SEM，Systolic Ejection Murmurs）,無害性SEM 功能性SEM 大血管擴張引起的SEM 左室流出道狹窄SEM 右室流出道狹窄SEM,無害性收縮期噴射性雜音,無器質(zhì)性心臟病及生理異常，不包括功能性 3050兒童及青年 3/6級，LSB34聽及 38歲震動SEM，

8、稱still雜音，經(jīng)RVOT 老年人常在心尖聽及，而非LSB34,無害性收縮期噴射雜音特點,無高動力循環(huán) 無收縮期前搏動 心尖無收縮期抬舉性搏動 無胸骨旁右室肥厚搏動 可有生理性S2分裂（吸氣A2P2，呼氣單一心音） 兒童和年青人可聽及S3（無S4）,功能性收縮期噴射性雜音,高排出量或大搏出量所致，與血流增多有關(guān) 生理改變有關(guān)：甲亢、貧血、妊娠、運動、動靜脈竇、VITB1缺乏、發(fā)燒、房缺（肺動脈血流多） 特點：迅速上升的動脈脈搏波 寬脈壓 高動力心尖搏動 S1響亮 S3、S4常見,大血管擴張性收縮期噴射性雜音,主動脈擴張 左室射血至擴大或硬化的主動脈根部產(chǎn)生 23/6級 老年人常見，心尖聽及，

9、樂音性質(zhì) 70歲，主動脈瓣退行性硬化常見 肺動脈擴張 肺動脈高壓，肺動脈瓣SEM及肺動脈噴射音,右室流出道狹窄,多為先天性 狹窄：瓣膜、漏斗部、肺動脈分支 收縮期噴射性雜音 嚴重性與雜音強度、時間相關(guān) 常為先天性肺動脈瓣狹窄,左室流出道狹窄的鑒別,收縮期返流性雜音,高壓心腔至低壓心腔逆流致 全收縮期壓力差、全收縮期雜音 特點：高調(diào)、吹風樣、一貫型或遞減型 見于：二、三尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣脫垂 乳頭肌功能不全 房室瓣腱索斷裂 室缺：小室缺5/6級，大室缺可無雜音,器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全,心尖全收縮期雜音 響亮S3 舒張期隆隆性雜音：S3不提示心衰，二尖瓣返流致舒張早期大量快速血流從心房充盈心室,急

10、性二尖瓣關(guān)閉不全,病因：腱索斷裂，感染性心內(nèi)膜炎，急性心梗乳頭肌斷裂或功能不全 病理生理：大量血流返流至左房，左房不大而壓力 ，左房左室壓力差消失，無雜音,急慢性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別,二尖瓣脫垂,癥狀：胸痛、心悸、頭昏、焦慮、室性早搏 病因：二尖瓣粘液樣變性、Marfan綜合征、乳頭肌功能不全及風心病、房缺、肥厚性心肌病伴二尖瓣脫垂 心尖收縮晚期雜音，呈遞增性 喀喇音：收縮期過長的腱索突然繃緊、震動，為一個“喀喇”樣高調(diào)收縮中晚期額外心音 單純喀喇音示輕度脫垂；喀喇音伴收縮晚期雜音提示嚴重二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全,三尖瓣關(guān)閉不全,病因：右側(cè)心內(nèi)膜炎、類癌心臟病、右室梗塞、胸創(chuàng)傷、心手術(shù)損傷三尖瓣、三

11、尖瓣脫垂、風心病、心內(nèi)膜心肌纖維化、冠心病等 臨床：頸靜脈怒張伴晚期收縮期搏動，三尖瓣關(guān)閉不全的雜音為高調(diào)、吹風樣、全收縮期雜音，在胸骨左下緣或劍突區(qū)最響。器質(zhì)性雜音反而不響（右房室壓力差 ），功能性雜音則較響。右心衰表現(xiàn)。,肥厚型梗阻性心肌病,雜音變化 左室前負荷 （硝酸甘油），雜音 左室后負荷 （擴動脈藥），雜音 左室收縮力 （強心劑），雜音 二尖瓣返流：SAM，前瓣貼室間隔 雜音：LSB3有收縮期噴射雜音 心尖部有收縮期吹風性雜音 （以上兩種雜音的疊加）,舒張期隆隆性雜音（充盈性雜音）,機理：二、三尖瓣血流受阻或血流加快 見于： 1、二尖瓣狹窄 2、無狹窄的房室瓣異常（風濕性瓣膜炎） 3

12、、二尖瓣血流速度快：VSD、PDA左向右分流 4、二、三尖瓣關(guān)閉不全：血流量大 5、左房粘液瘤 6、主動脈瓣關(guān)閉不全：相對二窄時Austin Flint雜音,舒張期返流性雜音,主動脈瓣及肺動脈瓣關(guān)閉不全致 舒張早期、高音調(diào)、吹風樣或哈氣樣、遞減型 主動脈瓣關(guān)閉不全病因： 風濕性AI 感染性心內(nèi)膜炎（瓣膜撕裂、穿孔） 二葉主動脈瓣 主動脈瓣脫垂 夾層動脈瘤 馬凡氏綜合征、升主動脈瘤、高血壓、主動脈硬化,急性主動脈瓣關(guān)閉不全,病因：感染性心內(nèi)膜炎、急性夾層動脈瘤、胸創(chuàng)傷、 生物瓣膜裂開 急慢性主動脈瓣關(guān)閉不全鑒別,肺動脈瓣關(guān)閉不全,器質(zhì)性PI較少 繼發(fā)性肺動脈高壓所致者多見： 1、二窄、房缺、室缺（艾森門格綜合征） 2、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全雜音 （Graham steell），在LSB2-4第二音后 聽及舒張早期嘆氣樣高調(diào)遞減型雜音 3、P2亢進及分裂 4、右室大的證據(jù),連續(xù)性雜音,異常交通 肺動脈 主動脈 右房 右室（華氏竇破裂） 收縮期及舒張期血流均由高壓到低壓流 雜音：連續(xù)性，雜音含收縮及舒張期，菱鋒在S2，呈機器樣 見于：PDA，主動脈瘤破入右室（右房）等,來往性雜音（往返性，to-fro雜音）,收縮期和舒張期均為吹風樣雜音 收縮期為噴射性或返流性； 舒張期為返流性雜音 見于