1、壓瘡與新型敷料的應(yīng)用,概述,一、壓瘡概念,壓力性潰瘍（PU）：簡稱壓瘡，是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力或（和）摩擦力綜合作用的結(jié)果。,一、壓瘡概念,壓瘡發(fā)生機(jī)制是持續(xù)外力作用導(dǎo)致的缺血缺氧性損傷。其特點(diǎn)是由里及表。壓瘡不僅只是皮膚及皮下組織的病變問題，也對整體的健康造成廣泛而深遠(yuǎn)的影響。壓瘡的并發(fā)癥有骨髓炎、敗血癥、感染、鱗狀上皮細(xì)胞癌。,一、壓瘡概念,壓瘡的危險因素 外因：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。 內(nèi)在因素：年齡、營養(yǎng)、應(yīng)激反應(yīng)、精神壓力、全身性因素、輔助或矯形器使用不當(dāng)?shù)?二、壓瘡的分期(2009年美國壓力潰瘍顧問小組),期壓瘡：完整的皮

2、膚下出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，通常發(fā)生在骨隆突出； 此期表明患者正處于壓瘡高“風(fēng)險”或風(fēng)險的前驅(qū)征兆 與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)；膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群,二、壓瘡的分期,期壓瘡：表皮及部分真皮缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。 也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。 如有皮膚瘀傷表明懷疑深層組織損傷。,二、壓瘡的分期,期壓瘡：全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉；也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度；可能存在潛行；鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。,二、壓瘡的分期,期壓瘡：

3、全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉。 腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在，可能深及肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。 鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較表淺。 壓瘡愈合后，此處仍是壓瘡高危部位，因愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%。,二、壓瘡分期,可疑深部組織損傷：局部皮膚完整，呈紫色、褐紫紅色、紫黑色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,二、壓瘡的分期,不可分期壓瘡：全皮層缺失，但潰瘍基底被腐肉或焦痂覆蓋；直到去除足

4、夠的腐肉或焦痂，潰瘍的基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段。,三、壓瘡的局部評估,壓瘡的部位 壓瘡的大小、潛行 分期 傷口基底情況 滲出液的顏色、量、氣味 周圍皮膚情況 傷口有無疼痛？ 傷口有無感染？,四、壓瘡的描述,傷口診斷 部位 如骶尾部、髖部 分期 六個期 形狀 不規(guī)則形 圓形 大小 長cm寬cm深cm 基底部顏色 紅色 黃色 黑色 百分比（25% 50% 75% 100%） 滲液 少、中、大量 周圍皮膚,如骶尾部壓瘡， 期，大小5.57 ，不規(guī)則形，100%紅色，滲液中到大量，無特殊氣味，周圍皮膚正常。,舉例,壓瘡的特殊描述,鐘表式描述與記錄 除了一般性描述外，重點(diǎn)描述傷口的特征，特

5、別適用于有竇道和腔洞的傷口，如把傷口作為一個鐘表面，將頭端方向的傷口頂點(diǎn)設(shè)定為12點(diǎn)鐘，相反方向的頂點(diǎn)為6點(diǎn)鐘，連接兩點(diǎn)水平平分連接線的頂點(diǎn)分別為3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘,壓瘡的測量記錄形式：長（cm）寬（cm）,以人體的縱軸為標(biāo)準(zhǔn) 平行長度,以人體軸縱為標(biāo)準(zhǔn) 垂直長度,常用的測量傷口的工具,測量傷口表面大小的工具：厘米制紙尺、塑膠尺,測量傷口的垂直深度,測量深度：無菌的長棉棒、探針 照相機(jī)：直接取得傷口的真正照片,壓瘡傷口的滲出液,滲出液：滲出液是指由血管中滲透出來的液體及細(xì)胞留在組織或傷口床中,這些液體與血漿相似，它的主要成分是水分，淀解物，營養(yǎng)，白血球，蛋白消化酶，生長因子，廢物，炎癥中間物。,滲

6、出液的性狀,滲出液的量,無滲出液； 少量滲出：24小時滲出液量少于5ml，每天更換1塊紗布 中等滲出：24小時滲出液量在510ml之間，每天至少需要1塊紗布，但不超過3塊 大量滲出：24小時滲出液量多于10ml，每天需要3塊或更多紗布,氣味,創(chuàng)面發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指征（應(yīng)告知醫(yī)生） 血清型、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味 膿性滲液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。 金黃色葡萄球菌感染為糞臭味 銅綠假單胞菌感染為腥臭味 被糞便污染 一些密封性敷料揭開時，也散發(fā)出異味，但這屬正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心,評估的頻率及注意事項(xiàng),1、慢性傷口每周評估1次，急性傷口每次換敷料時測量傷口大小，比較傷口愈合的程度、評估傷口

7、是否好轉(zhuǎn)。 2、為了得到正確的數(shù)據(jù)，測量傷口時應(yīng)注意： 每人每次測量時，均需用相同的方法及工具； 3、每人每次用相同的記錄方法； 4、每次測量時，病人需保持同一姿勢。,傷口愈合適度濕潤的環(huán)境密閉的環(huán)境,現(xiàn)代傷口濕性愈合理念：,1，傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行；2，傷口生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；3，敷料與創(chuàng)面粘連，更換時引起再次機(jī)械性損傷；4，患者疼痛；5，傷口愈合時間長；,傳統(tǒng)方法處理傷口的缺點(diǎn),1，維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)，利于壞死組織的溶解及細(xì)胞的增殖分化；2，保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)釋放；3，降低感染機(jī)會；4，不會形成干痂，避免更換敷料時引起再次機(jī)械性損傷；5

8、，縮短傷口愈合時間；,濕性 傷口愈合的優(yōu)點(diǎn),提供一個適合并能促進(jìn)傷口愈合的環(huán)境提供一個舒適的愈合環(huán)境保護(hù)傷口及周圍組織避免神經(jīng)接觸空氣減少疼痛保持傷口的溫度異味的控制滲液的有效管理預(yù)防及控制傷口感染,傷口需要何種敷料？,目前認(rèn)為理想的敷料應(yīng)滿足三大方面的需要：生物學(xué)病人醫(yī)務(wù)人員及管理人員,滿足生物學(xué)需要,濕潤環(huán)境 吸收滲液 保持溫度 維持適量血運(yùn)和氧分壓 保護(hù)組織 防止感染,減少換藥工作量操作簡便，易清創(chuàng)有利于愈合易于觀察容易儲存安全性好,滿足醫(yī)務(wù)人員及管理人員需要,透明薄膜式敷料 Transparent Polyurethane Film dressing水膠體敷料 Hydrocolloid

9、 dressing水凝膠 Hydrogel藻酸鹽敷料 Alginate dressing親水性纖維敷料 Hydrofiber dressing抗菌性敷料 Antimicrobial dressing生物聚合物敷料 Biopolymeric wound dressing聚氨酯海綿型敷料 Polyurethane Foam dressing混合型敷料 Combined dressing,現(xiàn)代敷料的種類,康樂保新型敷料,（1）康惠爾水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）,90純化水CMC藻酸鈣鹽,優(yōu)點(diǎn)：水化傷口，提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，溶解黑痂及壞死組織填充竇道及

10、腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級敷料固定,水凝膠類敷料,不小心涂在正常的皮膚上：產(chǎn)品不含有刺激性成分，安全 遇到厚而硬的黑痂皮：用手術(shù)刀片劃開黑痂表面，涂清創(chuàng)膠。 傷口有腔洞：用注射器 在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干：可涂少量清創(chuàng)膠，維持濕性環(huán)境 嚴(yán)重滲液的傷口：不用，先管理滲液 打開后一次未用完：常溫保存，不能放冰箱里會液化 使用后創(chuàng)面變大了：正常 使用清創(chuàng)膠后換藥時一定要進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng),加快清創(chuàng)過程,清創(chuàng)膠使用時的幾種情況：,康惠爾藻酸鹽敷料,1.黃色期、紅色期大量滲液的傷口； 2.有深腔、竇道、潛行的傷口； 3.有少

11、量滲血的傷口：擦傷、供皮區(qū)、機(jī)械清創(chuàng)后；,康惠爾藻酸鹽敷料,優(yōu)點(diǎn)： 提供濕性愈合環(huán)境 止血 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進(jìn)肉芽組織生長 溶解壞死組織 吸收滲液量是自身重量17-20倍，是紗布的5-7倍 可填充腔隙、瘺管、竇道等 缺點(diǎn): 不能用于干痂傷口; 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定,康惠爾水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕減少瘢痕的形成 缺點(diǎn): 不適用于滲液多的傷口; 周圍皮膚脆弱傷口不能使用。,透明貼的特殊用途：治療靜脈炎和藥物外滲,輸注化療藥后 引起局部反應(yīng),應(yīng)用透明貼，

12、 面積大于靜脈炎范圍。,48小時后， 疼痛減輕， 12天后， 紅線消失， 25天痊愈。,泡沫類敷料,優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液不浸漬周圍皮膚隔熱保溫、緩沖外界壓力缺點(diǎn):無粘膠的敷料，需二級敷料固定；不透明,不方便觀察傷口,哪種敷料最好？,準(zhǔn)確評估傷口確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品的特性決定選用產(chǎn)品種類,敷料選擇步驟,滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道,選擇敷料時還應(yīng)考慮的因素,沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料,提示,可疑深部組織損傷

13、期,護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行；保護(hù)新生上皮組織 處理方案：1.完全減壓 2.如有水泡剪開皰皮充分引流 3.生理鹽水清洗傷口或皰皮創(chuàng)面，蘸干 傷口周圍皮膚 4.滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼 滲出較多時，使用泡沫敷料,I期壓瘡,護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚；促進(jìn)血運(yùn) 處理方案：1.完全減壓 2.選擇大于病變面積2-3cm的 水膠體透明貼或潰瘍貼保護(hù)， 并促進(jìn)淤血吸收硬結(jié)軟化,護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行；保護(hù)新生上皮組織 處理方案：1.完全減壓 2.如有水泡剪開皰皮充分引流 3.生理鹽水清洗傷口或皰皮創(chuàng)面，蘸干 傷口周圍皮膚 4.滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼 滲出較多時，使用泡沫敷料,II期壓瘡,護(hù)理目標(biāo)：清除腐肉，促進(jìn)組織生長；預(yù)防和控制感染 處理方案：1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3 .刮去或剪去腐肉，使用清創(chuàng)膠+泡沫敷 料或銀離子敷料 4.傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料、 泡沫敷料、銀離子敷料,III期壓瘡,IV期壓瘡,護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉；保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉；減少死腔；控制感染 處理方案：1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3