1、,CRRT的臨床實施,xjsahalafeisha,CBP(CRRT)連續(xù)長時間進行的一種持續(xù)、 緩慢、穩(wěn)定清除水分和溶質(zhì)的治療方法。,xjsahalafeisha,臨床優(yōu)勢 血流動力學(xué)穩(wěn)定 有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì) 清除內(nèi)毒素，心肌抑制因子 清除組織水腫 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 滿足液體攝入，保證營養(yǎng)支持,xjsahalafeisha,技術(shù)分類,SCUF(slow continuous ultrafiltration) CV(A)VH(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration) CV(A)VHD (continuous venous(arter

2、io)-venous hemodialysis) CV(A)VHDF(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration) PEX(plasma exchange) PAP(hemolysis perfusion plasma absorption and perfusion),xjsahalafeisha,CRRT實施原理,彌散,xjsahalafeisha,對流,xjsahalafeisha,CVVHF實施過程,xjsahalafeisha,裝置及操作方式 血濾器 多層平板型 中空纖維型 濾過膜：無毒 無熱原 生物相容性好 截留分子量60

3、KD 潴留白蛋白 高濾過率 理化性能高度穩(wěn)定,xjsahalafeisha,血管通路 動脈-靜脈 靜脈-靜脈 建立方法：直接穿刺（臨時應(yīng)用） 中心靜脈置管 雙腔中心靜脈導(dǎo)管 并列形 同心圓形,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,導(dǎo)管材料 光滑 柔軟 可彎曲 生物相容性好 不易形成血栓 不引起血管損傷 長期安全留置 置管部位的選擇,xjsahalafeisha,血濾機 血泵 負壓泵 輸液泵 平衡裝置,xjsahalafeisha,置換液 Na 135-143mmol/L K 0-4mmol/L Cl 101-117mmol/L Ca 1.62-2.0mmol/L Mg 0

4、.5-1.0mmol/L 乳酸鹽40mmol/L或醋酸鹽35mmol/L 葡萄糖0-11.1mmol/L,xjsahalafeisha,常規(guī)置換液配方,靜脈制劑（ml） A液,常規(guī)配方（ml） B液,0.9氯化鈉 3000 5葡萄糖 1000 10氯化鈣 10 50硫酸鎂 1.6 10氯化鉀酌情,5碳酸氫鈉 250,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,前稀釋與后稀釋的特點 置換液需求量 肝素需求量 清除率 蛋白覆蓋層,xjsahalafeisha,體外抗凝劑的選擇原則 用量小，維持體外循環(huán)有效時間長 抗血栓作用強而抗凝作用弱 對血濾器膜的生物相容性無影響 半衰期短，能被

5、迅速代謝失活 過量擁有拮抗劑 來源廣泛、價格低廉，操作簡便 監(jiān)測方法簡單、方便，適合床旁進行,xjsahalafeisha,肝素抗凝與AT結(jié)合,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,肝素-抗凝血酶-因子a 肝素分子鏈大于18個糖U，相對分子質(zhì)量要大于5400才能與抗凝血酶及因子a形成三聯(lián)復(fù)合物，抗凝血酶發(fā)揮滅活a因子的作用 分子鏈長度少于18個糖U，相對分子質(zhì)量小于5400時，肝素分子則不能與AT-及因子a形成上述三聯(lián)復(fù)合物，不能滅活a因子。 肝素-抗凝血酶-因子a 三聯(lián)復(fù)合物的形成不依賴于分子鏈長度或相對分子質(zhì)量大小,xjsahalafeisha,肝素抗凝與HC-結(jié)合

6、肝素抗凝刺激VEC釋放rt-PA及TFPI 肝素抗凝激活血漿中的LPS,xjsahalafeisha,肝素抗凝目標 正常凝血功能患者抗凝的目標值為基礎(chǔ)WBPTT （whole blood partial thromboplastin time）值的180%。 輕、中度出血危險的患者抗凝目標為WBPTT基礎(chǔ)值的140%。,xjsahalafeisha,給藥方法 肝素間歇輸入 給予首劑肝素量4000U。 每小時監(jiān)測凝血時間1次，當WBPTT或ACT小于基礎(chǔ)值180時，追加肝素10002000U，并在30分鐘后重復(fù)測定凝血時間。 血液凈化結(jié)束前1小時停止輸注肝素。 監(jiān)測凝血時間較為復(fù)雜，使用較少。,

7、xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,常規(guī)持續(xù)給藥法 首次劑量通常給2000U一次注入。 維持劑量約1200U/小時，血路動脈端持續(xù)以肝素泵輸入。 必要時監(jiān)測凝血指標，以維持相應(yīng)的目標值。,小劑量肝素持續(xù)輸入法,測定基礎(chǔ)凝血時間 首劑肝素750U，靜脈注入 3分鐘后復(fù)查凝血時間，若延長小于基礎(chǔ)值40%可再靜脈注入一次，補充劑量使WBPTT或ACT延長至超過基礎(chǔ)值40 開始血濾后肝素輸入速率600U/小時 每30分鐘監(jiān)測一次凝血時間，并調(diào)整肝素輸入速率，保持凝血時間延長在40%左右。 持續(xù)給予肝素直到結(jié)束。,xjsahalafeisha,重復(fù)給藥,120,220,WBPTT

8、(s),80,180,260,首劑,持續(xù)給藥,0 1 2 3 4 時 間,常規(guī)劑量，間歇給藥 常規(guī)劑量，持續(xù)給藥 小劑量，持續(xù)給藥,肝素抗凝不同給藥方法的比較,臨床監(jiān)測WBPTT未施實者 常規(guī)肝素用法 全身肝素抗凝法 首劑：20U/kg 維持：5-10U/kg/h或500U/h 監(jiān)測: APTT延長1.5-2倍 局部肝素化抗凝法 濾器動脈端：肝素1000U/h 濾器靜脈端：魚精蛋白10ml/h 監(jiān)測: 濾器中APTT130s 常規(guī)LMWH抗凝法 首劑：15-20U/kg 追加：1-10U/kg/h 監(jiān)測：抗a 水平,xjsahalafeisha,關(guān)于HIT 活化后血小板釋放的PF4（正電荷）

9、肝素（負電荷） 肝素/PF4復(fù)合物 PF4分子構(gòu)象同時發(fā)生改變，暴露抗原表位，刺激機體產(chǎn)生自身抗體即AHPF4抗體。 肝素與PF4結(jié)合后促使PF4發(fā)生構(gòu)象變化的能力與肝素分子中氨基葡聚糖的鏈長以及硫酸化程度相關(guān)。,xjsahalafeisha,HIT的診斷標準： 應(yīng)用肝素35天后無其他原因的血小板減少，比基礎(chǔ)水平下降30%-50%； 有血栓栓塞表現(xiàn)； 停用肝素后血小板計數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)； 連續(xù)3天檢測肝素依賴性抗血小板抗體陽性。 治療,xjsahalafeisha,普通肝素的常見并發(fā)癥,xjsahalafeisha,0 5 10,發(fā)生%,出血 血小板減少癥 血小板減少并法血栓形成 骨質(zhì)疏松癥 過

10、敏反應(yīng) 皮膚壞死 局部蕁麻疹 低醛固酮癥,xjsahalafeisha,LMWH與肝素的比較 一,肝素 LMWH 平均分子質(zhì)量 12-15ku 4-6.5ku 抗FXa/抗FIIa比值 1：1 2：14：1 滅活血小板上的FXa 弱 強 被PF4中和作用 有 無 與內(nèi)皮結(jié)合作用 有 無 清除率與劑量有關(guān) 有 無 低劑量時的生物利用度 差 好 對血小板功能的抑制作用 + + 血管滲透性增高 有 無 加重微血管出血 + +,xjsahalafeisha,LMWH與肝素的比較 二,肝素 LMWH 抗FIIa + 抗FIXa + - 抗FXa + + 抗FXIa + - 抗FXIIa + + 抗激肽釋

11、放酶 + + APTT 延長 正常 LMWH較普通肝素監(jiān)測復(fù)雜，魚精蛋白中和劑量難以掌握,阿加曲班抗凝直接抑制凝血酶,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝特點 直接滅活凝血酶（因子a）的活性，對凝血酶的產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶； 不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶； 阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生； 具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測； 治療劑量下對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥； 與APTT（小劑量）或者ACT（大劑量）相關(guān)性良好。,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝給藥方法 首劑：1mg 維持：0.5mg/

12、h 監(jiān)測：低劑量 監(jiān)測APTT 大劑量 監(jiān)測ACT 缺點：無拮抗劑 肝功能障礙者慎用,xjsahalafeisha,局部枸櫞酸鹽抗凝法 枸櫞酸根與鈣離子形成難解離的絡(luò)合物 具體方法： 動脈端輸入枸櫞酸鈉（速度為QB的3-7%）， 靜脈端輸入氯化鈣中和； 易出現(xiàn)代堿和高鈉血癥，采用低鈉（117mmol/l）、無堿基及無鈣透析液； 監(jiān)測血游離鈣、血氣。 根據(jù)WBPTT或ACT調(diào)整枸櫞酸鹽輸入速度（WBPTT或ACT延長短于200應(yīng)增加枸櫞酸鹽輸入速度，長于200應(yīng)減少輸入速度） 不加重出血傾向,xjsahalafeisha,無肝素抗凝法 采用生物相容性好的濾器； 首先用含肝素5000U/L的等滲鹽

13、水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10-15min， CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及血路 QB保持在200-300ml/min 每15-30min用100-200ml等滲鹽水沖洗管路 前稀釋法補充置換液 避免在血液管路中輸血，以免增加凝血的危險,xjsahalafeisha,CBP相對禁忌證 嚴重的低血容量性休克 嚴重的出血傾向 晚期腫瘤或極度衰竭患者 CBP并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 液體平衡失調(diào) 發(fā)熱反應(yīng)及全身性感染 內(nèi)環(huán)境紊亂 出凝血異常 耗竭綜合征 丟失綜合征 熱能的損耗,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafei