1、齲病治療,聊城市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科 張玉慧,牙體嚴重缺損的修復,內(nèi) 容,了解,熟悉,掌握,學 習 目 的,第四節(jié) 牙體嚴重缺損修復,牙 體 嚴 重 缺 損 修 復,一、固位釘牙體修復術(shù),固位釘牙體修復術(shù)： Pin-supported restoration 對牙體嚴重缺損，而牙髓正常的活髓牙齒，在牙本質(zhì)上制作釘?shù)溃ㄟ^固位釘使充填體獲得更好的固位,（1）牙體嚴重缺損承受較大咬合力的牙齒 （2）齲損范圍大，難以制備固位形 （3）全冠修復的銀汞合金（或樹脂）核,（一）適應癥,牙髓、牙周情況良好,足夠厚牙本質(zhì),（二）固位釘?shù)淖饔?粘固釘（emented pin） 有螺紋或鋸齒的不銹鋼釘 釘?shù)乐睆酱笥卺?/p>

2、的直徑 靠粘結(jié)固位，固位力弱 幾乎無應力 制作方便、價廉，適合基層使用,（三）固位釘?shù)念愋?摩擦固位釘(friction-locked pin) 釘?shù)乐睆铰孕∮卺斨睆?螺紋疏而淺 靠摩擦力固位，固位力強 側(cè)向應力，易致釘周裂 固位力為粘固釘23倍 臨床技術(shù)要求高；后牙操作困難,自攻螺紋釘（self-threading pin） 釘?shù)乐睆叫∮诠涛会斨睆?螺紋密且深，旋轉(zhuǎn)進入 機械扣鎖固位 固位力較強，為粘固釘56倍 根向應力 使用方便，價格昂貴,固位釘?shù)闹睆?直徑大 固位力大，后牙 直徑小 固位力小，前牙 根據(jù)牙體大小和承受咬合力的情況決定,（四）粘固釘?shù)脑O計,固位釘?shù)臄?shù)目,一個牙尖 1 個釘

3、邊緣嵴缺損 2 個釘 后牙全冠缺損 45個釘 前牙切角缺損 L或I型釘 前牙切嵴缺損 U型釘 鄰合鄰 交叉水平釘?shù)?原則：盡可能少的固位釘獲得最佳固位,固位釘?shù)拈L度,修復體內(nèi) 釘長度2mm，固位力增加不明顯,牙本質(zhì)和修復體內(nèi)長度均為2mm 固位釘上覆蓋材料厚度大于2mm,釘?shù)赖奈恢?（五）釘?shù)赖脑O計,以保護牙髓為前提，在牙體最堅實處 依髓腔關(guān)系：距釉牙本質(zhì)界不少于 0.5mm1mm的牙本質(zhì)上 依部位而言：合面在原有牙尖或邊緣嵴處 鄰面在齦壁處,避開牙尖下的髓角和正對根分叉的薄弱區(qū) 不宜太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm 釘間距：35mm,注意事項：,釘?shù)赖姆较?與牙表面平行，防止側(cè)壁穿通,充

4、填 塑 形,近 髓 墊 底,釘 道 預 備,牙 體 預 備,（六）操作步驟,固 位 釘 就 位,固位釘松動,（七）影響固位釘牙體修復的原因,鉆與釘不匹配 支點不穩(wěn) 手機振動大，橫向擺動 病變牙本質(zhì)未去干凈 釘?shù)牢恢锰匝辣举|(zhì)界,補救措施： A）改用直徑大的固位釘 B）粘固粉粘固位釘,髓腔穿通,不熟悉髓腔解剖結(jié)構(gòu) 釘?shù)牢恢眠x擇不當 釘?shù)婪较虿徽_ 髓腔變異,補救措施：視穿孔大小做蓋髓或牙髓治療,側(cè)壁穿通,鉆的方向不正確 穿通側(cè)壁累及牙周組織,補救措施： 頸緣以上，直接修補 頸緣以下根方，翻瓣,固位釘折斷,插入釘?shù)涝匍_動電機 彎曲釘時用力過猛,補救措施： 保留，另打釘?shù)?牙本質(zhì)微裂,釘?shù)缽竭^小

5、徑差超過牙本質(zhì)彈性限度 釘體與釘?shù)佬螤畈灰恢?預防措施： 匹配的麻花鉆，確保徑差,二、溝槽固位與銀汞合金釘技術(shù),（一）溝槽固位,倒錐或球鉆在牙本質(zhì)內(nèi)制備溝槽 銀汞合金加壓充填,（二）銀汞合金釘,細裂鉆平行牙面在牙本質(zhì)中制備縱行釘?shù)?前提：足夠體積的牙本質(zhì),三、嵌體修復術(shù),嵌體： 嵌入牙體組織內(nèi)部，恢復牙體缺損的形態(tài)和功能的修復體或冠內(nèi)固位體,優(yōu)點： 機械性能優(yōu)良 樹脂嵌體、烤瓷嵌體美觀,（一）適應癥,恢復鄰面齲接觸關(guān)系，消除食物嵌塞 恢復牙體高度，產(chǎn)生合適的咬合功能 牙體嚴重缺損，恢復承受較大咬合力,（二）相對禁忌癥,青少年的恒牙和兒童乳牙 合面缺損小而表淺，前牙鄰唇面缺損未累及切角 牙體缺損

6、大，殘留牙體抗力差，固位不良 對美觀及長期效果要求高的年輕患者,（三）牙體預備,窩洞無倒凹 洞緣斜面 鄰面可作片切形 輔助固位形,（四）制作嵌體,牙體預備 制備蠟型 鑄造 修整、拋光 試戴、粘固,（五）復合樹脂嵌體,優(yōu)點： 固化不受光照影響，聚合均勻、安全 樹脂固化收縮轉(zhuǎn)移到窩洞外，消除收縮應力對界面的影響，減少微滲漏 提高了單體轉(zhuǎn)化率，增進樹脂的物理機械性能 樹脂溶解性和殘余單體減少，減少對牙髓的損傷,適應癥： 、類洞的修復 患牙有足夠的健康牙體組織,第五節(jié) 深齲的治療,【診斷要點】 深齲洞，無穿髓孔 可有明顯激發(fā)痛，無自發(fā)痛 牙髓正?；虺溲?排除慢性牙髓炎 牙髓壞死,深齲：齲損進展到牙本質(zhì)

7、深層,一、深齲的治療原則,（一）停止齲病發(fā)展，促進牙髓防御反應,關(guān)鍵：去除齲壞組織，消除感染源 細菌、毒素及細菌代謝產(chǎn)物 原則：去凈齲壞組織，不穿通牙髓,（二）保護牙髓,原則：減少刺激，避免穿髓 方法：溫水沖洗，棉球拭干，視野清楚 挖器、球鉆去腐，探診探查 充填：雙層墊底，間接蓋髓,（三）正確判斷牙髓狀況,相關(guān)因素： -牙本質(zhì)厚度 小于0.3mm(炎癥)，小于0.2mm（細菌） -齲病進程 急、慢性齲 -牙本質(zhì)的通透性和反應性 年齡、鈣化程度、致齲菌 牙髓細胞和微循環(huán)狀況,正確判斷牙髓狀況是深齲治療成功的基礎,病史 激發(fā)痛、自發(fā)痛、延緩痛 檢查 視探扣診，溫度、電活力、X線 鑒別 牙髓炎早期、

8、牙髓壞死 慢性閉鎖性牙髓炎,正確判斷牙髓狀態(tài)：,治療原則小結(jié),判斷牙髓狀態(tài)是深齲治療的基礎 消除感染源是深齲治療的關(guān)鍵 保護牙髓是深齲治療的必要措施,墊 底 充 填,安 撫 治 療,間 接 蓋 髓,二、深齲的治療方法,方法：單層墊底充填 雙層墊底充填,適應證：無自發(fā)痛、激發(fā)痛、延緩痛 齲壞能完全去凈，牙髓正常,（一）墊底充填術(shù),方 法：,ZOE暫封 12W,無癥狀、無叩痛 電活力測試正常,雙層墊底+充填,間接蓋髓+充填,有癥狀牙髓治療,復診,適應證：無自發(fā)痛，激發(fā)痛明顯，備洞敏感者,（二）安撫治療,將具有安撫、鎮(zhèn)痛、消炎作用的藥物封入窩洞，使牙髓充血恢復正常，消除臨床癥狀,間接蓋髓術(shù)（indi

9、rect pulp capping）： 用具有消炎和促進牙髓-牙本質(zhì)修復反應的蓋髓制劑覆蓋于洞底，促進軟化牙本質(zhì)再礦化和修復性牙本質(zhì)形成，從而保存全部生活牙髓的方法,（三）間接蓋髓術(shù),方法：,備 洞 Ca(OH)2 單雙層封洞,觀察13M,無癥狀 X線正常 牙髓正常,有癥狀牙髓治療,去大部暫封 +墊底充填,適應證：牙髓-牙本質(zhì)反應能力下降 無主觀癥狀，軟齲不能一次去凈,急性齲,慢性齲,觀察36M,去封及軟化牙本質(zhì)+蓋髓墊底充填,三、深齲治療方案,第六節(jié) 并發(fā)癥和處理,并發(fā)癥,繼發(fā)齲,意外穿髓,充填后疼痛,牙齒折裂,充填體折斷脫落,一、意外穿髓,【處理】： 視年齡、患牙部位、穿孔大小 選擇不同的

10、牙髓治療,【原因】： 對髓腔解剖不熟悉 髓腔解剖結(jié)構(gòu)的變異 操作不當,二、充填后疼痛,充填后疼痛,自發(fā)痛,自發(fā)痛,對頜接觸痛,激發(fā)痛,牙周性疼痛,牙髓性疼痛,咬合痛,【處理】： 癥狀輕，觀察 癥狀未緩解，去充物，安撫，充填,【原因】： 備洞過程對牙髓的物理刺激 未墊底或墊底不當 深齲洞消毒藥物刺激,（一）牙髓性疼痛,1.激發(fā)痛,【處理】： 非導體類材料 同類金屬嵌體修復,【原因】： 對頜牙為不同的金屬修復體,2.與對頜牙接觸時疼痛,【處理】： 去原充填物，開髓引流 牙髓治療,【原因】： 牙髓狀況判斷失誤，小的穿髓孔 激發(fā)痛病因持續(xù)，未及時消除 充填材料對牙髓的慢性刺激 深齲洞余留軟齲過多，病變

11、發(fā)展,3.自發(fā)痛,陣發(fā)性、自發(fā)性疼痛，不能定位，溫度刺激加重,【處理】： 磨改調(diào)合,【原因】： 充填物過高，咬合早接觸,（二）牙周性疼痛,1.咬合痛,【原因】： 術(shù)中器械傷及牙齦、牙周膜 酸蝕劑溢至牙髓 充填物齦緣懸突 接觸點恢復不良 食物嵌塞,2.自發(fā)痛,持續(xù)性自發(fā)性疼痛，可定位，與溫度刺激無關(guān)，咀嚼可加重疼痛,【處理】： 輕度炎癥：局部沖洗，上碘甘油 去除充填體懸突，消除局部刺激物 恢復接觸點重新充填、嵌體、冠,三、充填體折斷、脫落,【原因】 備洞不當抗力形、固位形不良 充填材料調(diào)制不當 充填方法不當 過早咬合,【處理】 重新充填,四、牙齒折裂,【原因】 無機釉或脆弱牙尖未降低咬合 窩洞點、線角