1、目 錄,一、定義、病因及其機(jī)制,4,1,2,3,三、如何治療冠心病？,四、如何預(yù)防冠心??？,二、心絞痛、心肌梗死,一、定義、病因及發(fā)病機(jī)制,定義 ：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。,病 因,主要危險因素： 年齡：多見于40歲以上中老年人 性別：男女比例約為2:1，女性絕經(jīng)期后患病 可增加 血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化 最重要的危險因素 高血壓：冠脈硬化者60-

2、70%都有高血 壓，控制高血壓可以減少冠 心病的發(fā)病,主要危險因素：,吸煙：吸煙造成動脈壁氧含量不足， 促進(jìn)動脈硬化的形成。吸煙 者發(fā)病率和病死率增高2-6倍。 糖尿?。杭涌靹用}硬化，血栓形成 和引起動脈栓塞。,1.肥胖：超重10%為輕，20%為中，30%為重大于20%以上易患本病 2.缺少體力活動 3.進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 4.遺傳因素 5.A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人,次要危險因素：,近年來發(fā)現(xiàn) 的危險因素還有,血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強(qiáng) 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸

3、潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮 細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì) 泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生， 共同構(gòu)成粥樣斑塊,血小板聚集和血栓形成學(xué)說： 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊,內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說： 各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成,8,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,9,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,10,泡沫

4、細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,11,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,缺血性中風(fēng)/TIA,急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，

5、ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,非閉塞性血栓（白色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),纖維帽,中層,ST段

6、抬高的急性心肌梗死 (STEMI),閉塞性血栓（紅色血栓）,急性冠脈綜合征,心肌缺血、缺氧,冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),發(fā)病機(jī)理及病理生理,心絞痛（angina pectoris） 主要分為： 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,管腔,脂核,管腔,脂核,中層,纖維帽,穩(wěn)定性斑塊,易損斑塊,（一）穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris 是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、

7、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。,常見誘因勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,基本病因冠狀動脈粥樣硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：,心電圖 多排探測器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 放射性核素檢查 冠狀動脈造影,靜息心電圖 發(fā)作時心電圖 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,運(yùn)動心電圖,運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)

8、動方式：分級踏板或蹬車運(yùn)動. 陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓 下降：停止運(yùn)動 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失?；蚣毙约膊≌?。,動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min,治療,目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作 一、發(fā)作時的治療 休息，去除誘因，立即停止活動 藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量 硝酸甘油片 亞硝酸異戊酯 硝酸異山梨醇酯 鎮(zhèn)靜劑,二、緩解期的治療 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝

9、酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）,28,受體阻滯劑,緩解期的治療,硝酸酯制劑,鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物,調(diào)脂藥物,硝酸異山梨酯,阿司匹林,他汀類,地爾硫卓,倍他

10、樂克,介入及外科搭橋,不穩(wěn)定型心絞痛,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,治療 1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；

11、盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,心肌梗死定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6,心肌梗死,危險因素,動脈粥樣硬化,心梗,心室重構(gòu),心室擴(kuò)大,心衰,終末期心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA報告,每年有110萬心梗新發(fā)病例(65萬為首次發(fā)作,45萬為復(fù)發(fā)心梗) 每年有83萬次心梗住院 每年死亡患者20萬例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗,急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命,中國急性心梗流行現(xiàn)狀,心肌梗死每

12、年新發(fā)病例,心肌梗死每年死亡病例,70 萬例,40 萬例,資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報 2002年7月24日。,病因和發(fā)病機(jī)理,冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出 血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未 能充分建立。,休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血 量下降，冠狀動脈灌流量減少,重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負(fù)荷明 顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足,飽餐,6Am-12Am 交感活性增加,重體力活動，情緒 激動或用力大便,休克、脫水、 出血等,促使 斑塊 破裂 及血 栓形 成的 誘因,臨床表現(xiàn) 癥狀 1.疼痛:程度重、時間長、

13、休息 或含化硝酸甘油無效 2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上 腹脹痛 4.心律失常:最多見，尤其室性 早搏；房室傳導(dǎo)阻滯,5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是 休克。休克約20%,主要為心肌廣泛 壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。 32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,雙肺濕啰音,心率增快、心臟擴(kuò)大,心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S4,心包摩擦音、心尖部收縮期雜音,紫紺,體 征,心臟破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后綜合癥,0% 20% 40% 60% 80% 100%,最常見,少見,1%-6%,5%-20%,10%,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或

14、斷裂,ST段增高呈弓背 向上型,寬而深的病理性Q波,T波倒置,心電圖特 征性改變,心肌梗死的 心電圖演變,V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死,II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死,ESR增快,血液檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌壞死標(biāo)記物,WBC，中性粒細(xì)胞,肌鈣蛋白T/I增高,肌酸激酶同工酶增高,血、尿肌紅蛋白增高,診斷： 典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,病

15、史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心前區(qū)疼痛,53,治療,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能， 挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍， 及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止 猝死。,54,一、一般治療,休息 未行再灌注治療前，應(yīng)絕對臥床休息 吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3天 監(jiān)測 急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)(CCU) 阿司匹林,55,二、解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 嗎啡 5-10mg IH/IV 可待因或嬰粟堿 再試用硝

16、酸甘油或亞硝酸異戊酯,56,三、心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌， 減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 2.介入治療,57,起病時間12小時，最佳時間6小時,溶栓治療 時間窗口,溶栓時間越早，冠脈再通率越高,58,適,應(yīng),癥,病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv ，肢導(dǎo)0.1mv )，年齡75歲,發(fā)病雖超過12h（1224h），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者,年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,59,禁忌癥 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 近期（2-4周）活動性內(nèi)臟出血外科

17、大手術(shù) 創(chuàng)傷史 嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史 可疑主動脈夾層 出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等,60,目前臨床上主要應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,尿激酶 鏈激酶,組織型纖溶 酶原激活劑 （t-PA）,蛋白質(zhì) 工程技術(shù) 改造的t-PA,常用溶栓藥物,61,介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI),62,四、消除心律失常,1.頻

18、發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。 2.心室顫動：非同步除顫 3.緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用臨時心臟起搏,63,4.第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動力學(xué)障礙 者，宜用臨時心臟起搏器。 5.室上性快速心律失常藥物治療不能及時控制時，可考 慮同步直流電復(fù)律。,64,補(bǔ)充血 容量,應(yīng)用升 壓藥,血管擴(kuò) 張劑,IABP支持 下PTCA,65,六、治療心力衰竭,急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 心肌梗死發(fā)生后24小時內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右 心室梗死的病人

19、應(yīng)慎用利尿劑。,66,七、其他治療,1. 抗凝療法 2. 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑 3. 極化液療法,中醫(yī) 冠心病 胸痹？,痹：痛“閉”閉阻不 通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì) 即各種病因所致 心脈痹阻，而表現(xiàn) “不通則痛”,胸：病位于心胸， 通常所指膻中周圍， 胸骨后,氣滯 血瘀 寒凝 痰濁 氣陰兩虛 心腎陰虛 心腎陽虛,標(biāo)實(shí),本虛,心血瘀阻證 證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。 例方：血府逐瘀湯加減。 氣滯心胸證 證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和 治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。 例方：柴胡疏肝散加減。,痰濁閉阻證 證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，

20、脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 陰寒凝心證 證機(jī)概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽不振。 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽。 4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減,氣陰兩虛證 病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 心腎陰虛證 證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。 例方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯,心腎陽虛 病機(jī)概要：陽氣虛衰，心陽不振，命門火衰，血行瘀滯 治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。 例方：參附湯合右歸飲湯。,臨床指南,ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死不同臨床指南。,冠心病,急性冠狀動脈綜合癥（ACS）,