1、肝衰竭診療指南,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組,1,肝衰竭的定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害, 導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償, 出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,2,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,3,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,4,肝衰竭的分類,急性肝衰竭：急性起病，2 周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重

2、消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度（PTA）40或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）1.5，且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。 病理表現(xiàn)：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。,5,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,6,肝衰竭的分類,亞急性肝衰竭：起病較急，226 周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10 倍或每日上升17.1mol/L；伴或不伴有肝性腦??；出血傾向明顯，PTA40（或INR1.5）并排

3、除其他原因者。 病理表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋 接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。,7,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,8,肝衰竭的分類,慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清TBIl 大于正常值上限10 倍或每日上升17.1mol/L；出血傾向PTA40%（或INR1.5），并排除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。 病理表現(xiàn)：肝衰竭:在

4、慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。,9,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,10,肝衰竭的分類,慢性肝衰竭:在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清TBIl 明顯升高；白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病 病理表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。,11,分期(亞急性，慢加急或亞急）,1.早期 （1）有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清TBIL171mol/L

5、或每日上升17.1mol/L）； （3）有出血傾向，30%PTA40%，（或1.5INR1.9）； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 2.中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； （2） 出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%PTA30%，（或1.9INR2.6） 3.晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、度以上肝性腦病。,12,需要注意的問題,考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率

6、高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進(jìn)行積極處理： （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸升高（TBIL51mol/L，但171mol/L），且每日上升17.1mol/L； （3）有出血傾向，40%PTA50%（或1.5INR16）。,13,肝衰竭的原因,14,肝衰竭的病生理機(jī)制,肝衰竭,宿主因素：遺傳易感性，T淋巴細(xì)胞釋放炎癥因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,病毒因素：病毒的直接作用，過度表達(dá)的HbsAg；HBV基因變異,毒素因素：Kupffer細(xì)胞壞死，門靜脈大量毒素未經(jīng)充分解毒進(jìn)入肝細(xì)胞，導(dǎo)致Kupffer細(xì)胞釋放炎癥因子介導(dǎo)免疫反

7、應(yīng)。,代謝因素：微循環(huán)障礙及吸收障礙導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)不良；藥物無法發(fā)揮藥效；毒素蓄積,15,預(yù)后評估,綜合評估 皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（Kings College Hospital，KCH）標(biāo)準(zhǔn) 終末期肝病模型（MELD） 序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA） Child pugh-Turcotte評分（CTP）等,單因素評估 TBil 凝血酶原時間（PT） 血肌酐 膽堿酯酶 血脂 血清鈉 動脈血乳酸,16,治療,17,內(nèi)科治療,一般支持治療 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（） （2）加強(qiáng)病情監(jiān)測處理（）；建

8、議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B 超（肝膽脾胰、腹水），胸部X 線檢查，心電圖等相關(guān)檢查（） （3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量3540 kcal 總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素（）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（）； （5）進(jìn)行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（）； （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理

9、，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生（）。,18,內(nèi)科治療,病因治療：（藥物性肝損傷） 應(yīng)停用所有可疑的藥物（），追溯過去6 個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）（）。盡可能確定非處方藥的成分（） 對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，4h內(nèi)給予N- 乙酰半胱氨酸（NAC）之前先給予活性肽（）。攝入大量APAP 的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予 NAC（-1）。 懷疑 APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC（）。必要時給予人工肝吸附治療。 對于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC 亦可改善結(jié)局

10、。 確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素（）。,19,其他治療,激素治療：自身免疫性肝炎 促肝細(xì)胞生長治療：不確定 微生態(tài)治療： 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。根據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生（）。,20,并發(fā)癥的處理,出血 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（）。 對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用

11、三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS（）。 對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（）；對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（）。 肝衰竭患者常合并維生素K 缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（510mg）（）。,21,人工肝治療,非生物型，生物型，混合型 非生物型 PE（血漿置換）、PEF（血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過）、PED（血漿濾過透析plasmadiafiltration）、PEAF（血漿置換聯(lián)合體

12、外血漿吸附和血液濾過）,22,人功肝適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥： （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR 在1.52.5 之間和血小板50109/L 的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評估風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。 （2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。,相對禁忌癥： （1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC 者。 （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。,23,肝衰竭的診斷是否成立？分型分期？,肝衰竭的原因,本次病例患者,24,診斷,起?。悍裾J(rèn)肝功能不全史，急性起?。?周內(nèi)） 化驗指標(biāo) 凝血：INR：1.693.79 TBil：20 40umol/L 肝性腦病（） 肺炎,25,診斷,急性肝衰竭 原因未明 藥物性肝炎 急性肝衰竭,26,肝衰竭的原因,段英,邢卉春,王笑梅,等。藥物性亞急性肝衰竭臨床特點。及預(yù)后中華實驗和臨床感染病雜志 ，2012,6（3）：217-220.,27,肝衰竭的原因,有報道草藥和草藥合劑引起的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程