1、急診科 曹娜,問題解決型品管圈應(yīng)用存在的問題及相關(guān)對策,品管圈十大步驟,一、主題選定,“主題選定”是指品管圈圈員通過頭腦風(fēng)暴、民主投票等多種方法從各個備選主題中為本期活動選擇一個合適題目。備選主題通常來源于實際工作中經(jīng)常發(fā)生的問題，所謂“問題”即是現(xiàn)狀（現(xiàn)有水準(zhǔn)）與應(yīng)有狀態(tài)或目標(biāo)間的差距。在實際操作中，能否選定一個適合的主題往往是決定品管圈改善活動能否取得最佳效果的關(guān)鍵因素之一。,（一）評價維度定義欠準(zhǔn)確,在應(yīng)用“評分法”時，絕大多數(shù)圈組選用了“上級政策”作為評價維度。“上級政策”這一維度來源于臺灣，然而，此指標(biāo)在大陸的適用性有待商榷。 主要問題為： 1）維度含義模糊，如“上級政策”指的是國家

2、的宏觀政策，地方的區(qū)域政策，還是醫(yī)院自身的發(fā)展政策并沒有明確判斷； 2）與政策相符并不一定代表領(lǐng)導(dǎo)層對特定主題的重視。,對策：品管圈選定的主題，一般為一線醫(yī)務(wù)人員遇到的最具體的管理服務(wù)問題、質(zhì)量安全問題，與政策層面無非常緊密的關(guān)聯(lián)性，多數(shù)是科室內(nèi)可以解決的問題，因此不宜再提上級政策，可修訂為“上級重視程度”維度。,（二）評價關(guān)鍵維度缺失,評價關(guān)鍵維度缺失表現(xiàn)為圈組采用的評價體系中未包括某些關(guān)鍵性維度。舉例而言，“達成性”是判斷某主題可否達到目標(biāo)值的重要維度。在往屆比賽案例圈組中，“本期達成性”這個維度只有極少數(shù)圈組使用，說明絕大多數(shù)品管圈在對備選主題進行評價時未能全面考慮保證主題達成的關(guān)鍵維度

3、。,對策：評價維度選擇準(zhǔn)確、定義統(tǒng)一，有權(quán)重賦值,（三）主題選定具有圈內(nèi)局限性,在實際操作中，絕大多數(shù)圈組由圈員自行收集候選主題。會在“主題選定”步驟上遇到了較大困難，圈員思路受限時難以提出備選主題。 對策：建立圈外參與機制,主題評價推薦維度：,領(lǐng)導(dǎo)重視程度,圈 能 力,重 要 性,本期達成性,推薦 維度,說明定義及計算公式,明確的主題包含三項元素： 動詞（正向或負向）+名詞（改善的主體）+衡量指標(biāo),主題,降低 + 門診病人 + 等候領(lǐng)藥時間,提高 + 住院病人 + 滿意率,增加 + 健康檢查 + 人數(shù),（四）主題定義不準(zhǔn)確及衡量指標(biāo)無法衡量,（五）參考文獻缺乏深度及關(guān)聯(lián),繪制甘特圖 一般用虛

4、線表示計劃線，用實線表示實施線。 是否有明確標(biāo)明計劃線及實施線，且計劃線在實施線之上 計劃線及實施線不符合之處是否有提出說明 每月的周次是否正確（有些月有五周） 每步驟所計劃的時間是否合理 是否有列每步驟的負責(zé)人（使用之QC手法）,二、擬定活動計劃書,3.數(shù)據(jù)收集,三、現(xiàn)況把握,1.流程圖,規(guī)范流程圖,舉例： 某醫(yī)院 “藥房醫(yī)囑發(fā)放”流程,收到醫(yī)囑,醫(yī)囑審核,打印醫(yī)囑,查找退藥,醫(yī)囑發(fā)放,核對醫(yī)囑,送病區(qū),病區(qū)核對,完成醫(yī)囑,聯(lián)系醫(yī)生,減去退藥,糾正差錯,不合理,有,有錯,有錯,合理,無,正確,正確,查檢表的定義,查檢表是在收集數(shù)據(jù)過程中設(shè)計的一種表格，是用來記錄事實和分析事實的統(tǒng)計表，它將有

5、關(guān)的項目和預(yù)定收集的數(shù)據(jù)有系統(tǒng)地加以匯總，以便于現(xiàn)狀的掌握與了解。,查檢表的分類,2.查檢表,高效性,客觀性,統(tǒng)一性,結(jié)果清晰,通過數(shù)據(jù)的收集，清楚地描繪每個事件的具體情況，而不是每個組員的個人意見。,查檢表有什么特點？,舉例點檢表,門診病人未領(lǐng)藥的原因表,發(fā)藥不良率查檢表,舉例查檢表,查檢表設(shè)計不規(guī)范,查檢表是收集數(shù)據(jù)過程中設(shè)計的表格，是用來記錄事實和分析事實的統(tǒng)計表。 查檢表是真因驗證最關(guān)鍵的工具。,查檢表的內(nèi)容可以歸納為查檢目的、查檢項目、查檢人員、查檢時間、查檢地點、查檢方法和查檢樣本量。,其中，查檢項目的設(shè)定非常重要，設(shè)定的項目一定要針對事實而不是含義模糊的原因。設(shè)置“護士責(zé)任心不強

6、”的查檢項目，該查檢項目的概念非常模糊，不同護士的理解可能存在較大差距，難以確保查檢符合事實。,3.柏拉圖出現(xiàn)的問題,從零點開始,從高到低排序,從零點連接 （Y軸數(shù)值）,Y軸的最大值應(yīng)為總例數(shù),完成期限,目標(biāo)項目,目標(biāo)值,例如： “在12月31日前將門診調(diào)劑差錯率由10%降低至6%”,四、目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)設(shè)定：注意事項,1、通過文獻查找能找到標(biāo)準(zhǔn)，或有現(xiàn)成標(biāo)準(zhǔn)的可參考或借用。 2、目標(biāo)值設(shè)定必須是要能實現(xiàn)的，如靜脈輸液成功率一定要設(shè)為100%則可能無法完成。 3、可以使用以下公式制定：,正向（提高）公式 G=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）X改善重點X圈能力,負向（降低）公式 G=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值X改善重

7、點X圈能力),改善目標(biāo)的表達,增長：左低右高，增幅箭頭向上 降低：左高右低，降幅箭頭向下 柱形圖應(yīng)該標(biāo)注數(shù)據(jù),例 如,在2014年4月20日前將使用腸內(nèi)營養(yǎng)液腹瀉率由27%降低至12%,改善重點 X 圈改善能力,改善重點不正確,關(guān)于目標(biāo)設(shè)定的那些事！,一般人我不告訴他！,原因、要因與真因的差別,五、解析,繪制魚骨圖時常見的問題,Wrong,你會遇到嗎？,按“經(jīng)驗”圈選要因,據(jù)說美國華盛頓廣場有名的杰弗遜紀(jì)念大廈，因年深日久，墻面出現(xiàn)裂紋。為保護好這幢大廈，有關(guān)專家進行了專門研討。 最初大家認為損害建筑物表面的元兇是侵蝕的酸雨。專家們進一步研究，卻發(fā)現(xiàn)對墻體侵蝕最直接的原因，是每天沖洗墻壁所含的

8、清潔劑對建筑物有酸蝕作用。 問題： 一、為什么每天清洗呢？因為大廈被大量的鳥糞弄得很臟。 二、為什么大廈有那么多鳥糞？因為大廈周圍聚集了很多燕子。 三、為什么燕子專愛聚集在這里？因為建筑物上有燕子愛吃的蜘蛛。 四、為什么這里的蜘蛛特別多？因為墻上有蜘蛛最喜歡吃的飛蟲。 五、為什么這里的飛蟲這么多？因為飛蟲在這里繁殖特別快。 六、為什么飛蟲在這里繁殖特別快？因為這里的塵埃最適宜飛蟲繁殖。 七、為什么這里的塵埃最適宜飛蟲繁殖？其原因并不在塵埃，而是塵埃在從窗子照射進來的強光作用下，形成了獨特的刺激致使飛蟲繁殖加快，因而有大量的飛蟲聚集在此，以超常的激情繁殖，于是給蜘蛛提供了豐盛的大餐。蜘蛛超常的聚

9、集又吸引了成群結(jié)隊的燕子流連忘返。燕子吃飽了，自然就地方便，給大廈留下了大量糞便 因此解決問題的最終方法是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好,杰弗遜紀(jì)念大廈的故事,如何確定真因,舉例說明,發(fā)生壓瘡的真因驗證,通過對15個班次交接的調(diào)查，交班合格13次，不合格2次，交班合格率為87%,考試成績顯示，護士平均分為85分，大部分圈員成績在90分以下。,1、可一因多案 2、有具體做法 3、列出所有提案,1、列出真因 2、對應(yīng)說明,1、評價項目 2、項目打分 3、評分表決法 4、20/80原則,六.對策擬定操作步驟,Text,1、實施時間 2、實施地點 3、實施負責(zé)人,羅列 真因,圈員 提案,評價 提案,責(zé)

10、任 到人,對癥下藥，因勢導(dǎo)利,對策擬定后，需獲得上級核準(zhǔn)方可執(zhí)行！,品管圈個人對策評分表,A,遵照對策擬定的流程,B,綜合運用多種方法擬定對策,C,建立標(biāo)準(zhǔn)的對策評價體系,D,完善對策的整合與排序,E,制定標(biāo)準(zhǔn)的對策實施計劃表,F,建立品管圈的圈外參與機制,對策擬定的注意事項,35,七、對策檢討與實施的步驟,36,.對策實施：PDCA實施記錄表,八、效果確認,有形成果,無形成果,有形成果,目標(biāo)達成率與進步率的計算： 達成率【(改善后數(shù)據(jù)改善前數(shù)據(jù)) (目標(biāo)設(shè)定值改善前數(shù)據(jù))】100% 進步率【(改善后數(shù)據(jù)改善前數(shù)據(jù)) 改善前數(shù)據(jù)】100%,112.5%,目標(biāo)達成率異常,改善前后柏拉圖對比,九.標(biāo)準(zhǔn)化步驟,標(biāo)準(zhǔn)化要求,把改善過程做全盤性的反省/評價,把今后的計劃具體整理出