1、糖尿病,30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,1980年 30萬(wàn)全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬(wàn) 2564歲 WHO1985,2.28%,2002年 10萬(wàn) 18歲 WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國(guó)2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬(wàn)18歲 WHO1999,接近10%,中國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬(wàn)成年人有糖尿病男性5,020萬(wàn)，女性4,220萬(wàn)。

2、 糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,新版指南修改要點(diǎn)簡(jiǎn)介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn),2010年ADA糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),A1C6.5%。檢測(cè)需用NGSP認(rèn)證的方法，并根據(jù)DCCT方法標(biāo)化?；?FPG7.0mmol/L。空腹定義為至少8小時(shí)沒(méi)有熱量攝入。 或 OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L。需采用WHO定義的方法，相當(dāng)于75

3、g無(wú)水葡萄糖溶于水中。 或 對(duì)于有典型高血糖癥狀或高血糖危象者，隨機(jī)血糖11.1mmol/L,Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62,糖尿病分型,中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,2010年新版指南修改要點(diǎn)簡(jiǎn)介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),糖尿病是一種系統(tǒng)性的疾病,糖尿病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,Source: WHO and IDF,糖尿病常用檢測(cè)指標(biāo),廖

4、二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1411-1434;人衛(wèi)第5版、第6版內(nèi)科學(xué),糖尿病的防治,飲食 運(yùn)動(dòng) 教育 血糖監(jiān)測(cè) 藥物,飲食治療,原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 維持合理體重： 超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%10% 消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持,鹽,攝入量限制在6g/天以?xún)?nèi) 限制攝入含鹽量高的食物 加工食品，調(diào)味醬 盡量選擇含鹽量低的食品,飲酒,飲酒量不超過(guò)12份標(biāo)準(zhǔn)量/日 一份標(biāo)準(zhǔn)量約含10g酒精 啤酒為285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml 酒精可

5、誘發(fā)磺脲類(lèi)或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖,各類(lèi)口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類(lèi),胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,非胰島素降糖藥,1、雙胍類(lèi) 2、胰島素促泌劑：磺酰脲類(lèi)，格列奈類(lèi) 3、糖苷酶抑制劑 4、胰島素增敏劑 5、DPP-4酶抑制劑 6、GLP-1類(lèi)似物或受體激動(dòng)劑,雙胍類(lèi)藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,雙胍類(lèi)藥物,其他作用： 減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率

6、 防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展 降低體重 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）,雙胍類(lèi)藥物,注意事項(xiàng) 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者 使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用,腎功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml.min-1.1.73m2),磺脲類(lèi)藥物,主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲類(lèi)藥物,不良反應(yīng) 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全

7、者 體重增加 注意事項(xiàng) 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物,格列奈類(lèi)藥物,主要藥物 瑞格列奈、那格列奈 作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反應(yīng): 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類(lèi)藥物輕,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,主要藥物： 羅格列酮、吡格列酮 作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,噻唑烷二酮類(lèi)藥物,不良反應(yīng): 體重增加、水腫 增加心衰風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),- 糖

8、苷酶抑制劑,主要藥物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用機(jī)制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制劑,其他作用： 不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng),什么是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）?,包含31個(gè)氨基酸的多肽 在胃腸道L細(xì)胞（及后腦/下丘腦神經(jīng)元）中，由胰高血糖素原剪切而來(lái) 由攝取的食物刺激分泌 Incretin家族成員 Incretins是一組天然的糖調(diào)節(jié)多肽 GIP (葡

9、萄糖依賴(lài)的促胰島素分泌多肽）是另一個(gè)成員,Adapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224.,2型糖尿病患者 (n=6),健康個(gè)體 (n=6),i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l),Intact GLP-1 (pmol/l),Time (min),5,5,15,35,45,0,500,1000,25,t = 1.52.1 minutes (i.v. bolus 2.525.0 nmol/l),酶切 高清除速率 (49 l/min),內(nèi)源性GLP-1由于半衰期極短，臨床應(yīng)用受到限制,如何使GL

10、P-1的治療成為現(xiàn)實(shí)？,抵抗DPP-IV降解的GLP-1類(lèi)似物 （ GLP-1受體激動(dòng)劑，Incretin擬似物） 如 Liraglutide，Exenatide 目的： 提高血漿濃度，延長(zhǎng)作用時(shí)間達(dá)到治療要求 抑制DPP-IV活性 （DPP-IV抑制劑，Incretin增強(qiáng)劑） 如西格列汀，沙格列汀，維格列汀 目的： 防止內(nèi)源性GLP1降解，提高血漿濃度,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類(lèi)、非磺酰脲類(lèi)） -糖苷酶抑制劑,雙胍類(lèi),噻唑烷二酮類(lèi),朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:208,胰島素治療的適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病 口服降糖藥失效（包括繼發(fā)失效） 急性并發(fā)

11、癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激狀態(tài) 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)糖尿病,胰島素的起始治療,糖尿病用藥的相關(guān)因素,擅自模仿其他糖尿病患者用藥,降糖藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用，切忌自作主張,藥物價(jià)格高，降糖必定好,糖尿病患者的血糖治療應(yīng)該注重個(gè)體化，因人而異 只有適合的才是最佳的,藥物性能,年齡,體重,腎臟狀況,肝臟狀況,心血管狀況,降糖藥會(huì)損害肝腎，不能長(zhǎng)期服用,口服降糖藥對(duì)肝、腎的影響并不大 臨床上真正因降糖藥副作用出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害的病例少之又少,過(guò)分依賴(lài)藥物治療,治療初期： 系統(tǒng)檢查肝腎功能,選擇 合適藥物,長(zhǎng)期治療中： 定期檢查肝腎功能,胰島素治療無(wú)疑是控制血糖最有效的治療方法之一 1型糖尿病或是胰島

12、素嚴(yán)重缺乏的2型糖尿病患者，盡早啟動(dòng)胰島素治療 適時(shí)的胰島素治療：控制代謝紊亂，保證患者健康和生存,降糖的西藥療效確切，起效快 中藥降糖作用較弱，無(wú)法替代口服降糖藥或者胰島素,盡量靠吃藥控制血糖，實(shí)在控制不住了再打胰島素,西藥副作用大，降糖藥還是中藥好,設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo),更嚴(yán)格的血糖控制 適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見(jiàn)的生存期長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重冠心病 控制目標(biāo); A1C 7%, 如果無(wú)明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低 更寬松的血糖控制 適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見(jiàn)的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾病；糖尿病病程長(zhǎng) 控制目標(biāo)：比HbA1C 7% 要寬松的血糖控制目標(biāo) 特殊人群的血糖控制：建議危重病人的血糖控制在7.8- 10mmol/L,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.,藥物治療的目的,？,安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容,熟練掌握藥物的作用機(jī)制,嚴(yán)