1、2017年8月,電子護理文書書寫規(guī)范（試行）,電子病歷護理文書書寫規(guī)范 （試行）,1,基本要求,體溫單,醫(yī)囑單/醫(yī)囑執(zhí)行單,護理記錄單,健康教育計劃單,護理計劃單,目錄,2,電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī) 院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù) 據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸 和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級 別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。,基本要求,3,基本要求,1、電子護理文書錄入應遵循客觀、真實、準確、及時、 完整、規(guī)范的原則。護理文書書寫內容應當與其它病歷資料 有機結合，保持醫(yī)療文書與護理文書的一致性。 2、電子病歷錄入應使用中文

2、和醫(yī)學術語，要求表述準 確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,4,基本要求,3、記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制， 計量單位采用中華人民共和國法定的計量單位。 4、操作人員設置相應權限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作 并予確認，操作人員對本人身份標識的使用負責。 5、電子病歷系統(tǒng)設置護理人員審查、修改的權限和時限。 實習/進修護士、規(guī)培/試用期護士記錄的病歷，應當經(jīng)過在 本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護理人員審閱、修改并予電子簽名確認。,5,基本要求, 進修護士應當由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的 實際情況，提出申請，由護

3、理部、科教科認定、登記備 案，方有資質書寫護理文書。 上級護士有審閱修改下級護士病歷的責任，修改時 電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、 標記準確的修改時間和修改人信息。,6,6、因搶救急危重患者，未能及時書寫搶救記錄，責 任護士/值班護士應當在搶救結束6小時內及時據(jù)實補記， 并注明補記時間。 7、急診護理記錄：對收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應當書寫護理觀察記錄。,基本要求,7,體溫單,2、體溫監(jiān)測頻次與繪制；,3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制；,4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制；,5、呼吸欄以下項目的填寫。,1、體溫單40-42度之間填寫；,8,體溫單,9,體溫單-體溫頻次,10,體溫單-體

4、溫繪制,11,體溫單-脈搏/心率,12,體溫單-呼吸欄,13,體溫單-呼吸欄以下,14,體溫單-呼吸欄以下,15,16,17,醫(yī)囑單,18,醫(yī)囑執(zhí)行單,19,護理記錄單,護理記錄首頁,護理記錄單續(xù)頁,手術患者風險評估單,護理計劃單,健康教育計劃單,輸血記錄單,20,護理記錄單-要求,一、要求 1、記錄時間應晚于入院時間，首次記錄在患者入院2小時內 完成。 2、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護理常規(guī)監(jiān)測記錄。 3、入院時行患者自理能力評估，制訂健康教育計劃及危重病 人護理計劃（特級護理、級護理），填寫護理記錄首頁，生命 體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報，并書寫觀察記錄。,21,護理記錄-要求

5、,4、自理能力評估、健康教育計劃及危重患者護理計劃，應根據(jù)患 者病情及時修訂和評估。 5、時間填寫 每頁第一行填寫年、月、日、時。 跨年或月時填寫年、月、日、時或月、日、時。 24:00時后的第一次記錄填寫月、日、時，余下的同一天記錄 只填寫時間。 上頁未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁的第一行應填寫年、月、 日、時。,22,護理記錄-要求,5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標識，并書寫護理觀察記 錄。 6、120急診入手術室病人：手術室填寫體溫單及護理記錄首 頁，其它資料由接收科室填寫。 7、除120急診入手術室及日間手術病人不作術前風險評估外， 其余手術病人均要行術前風險評估，由病人入手術室前的科室

6、評 估。,23,護理記錄-首頁,二、護理記錄單首頁 1、入院原因： 記錄患者主觀（主訴）和客觀（護理人員觀察）資料，即患病時出現(xiàn) 的癥狀、體征、護理觀察及檢查異常的結果、與患者疾病相關的資料。 內容與醫(yī)囑、病情一致。 2、護理措施： 記錄監(jiān)測醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗陽性、ST 醫(yī)囑、生命體征異常匯報情況、專科護理、健康宣教及安全防范措施等 內容。,24,護理記錄-續(xù)頁,三、護理記錄單續(xù)頁 1、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄； 2、書寫頻次: 根據(jù)醫(yī)囑、病情、護理常規(guī)確定，由責任/值班護 士當班完成。搶救記錄應在搶救結束6小時內完成，記 錄時間具體到分鐘。,25,護理記錄-特殊記錄,

7、26,護理記錄特殊記錄,27,護理記錄頻次,28,護理記錄頻次,29,護理記錄頻次,30,31,32,33,34,35,記錄人 王XX 李XX 時間 2017年8月15日16 時52分,護理記錄單首頁 科別 呼吸一科 床號 39 住院病歷號 1000999 入院診斷 咯血待診,36,37,輸血護理記錄單 科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號1000999 血型AB,38,輸血護理記錄單（接上頁） 科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號 39 住院病歷號 1000999 血型 AB,39,手術患者護理風險評估單 科室 骨科 床號 1541 姓名 劉 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號 1000998,40,手術患者護理風險評估單(接上頁) 科室 骨科 床號 1541 姓名