1、人工心臟起搏器,1,親， 你在護理術后帶有起搏器的患者時， 心電監(jiān)護儀上突然出現(xiàn)一條直線時你會怎樣處理呢？,2,病史介紹,患者姓名：張玉冰，性別：女，65歲。 1.主訴：胸悶胸痛、黑朦、氣促11年加重伴浮腫2年。于2012-03-05入院 2.10/3: 突發(fā)黑朦，隨即暈厥，神志短暫喪失約10秒，伴小便失禁。轉(zhuǎn)CCU 3.19/3：AVR+左室流出道疏通+心臟表面臨時起搏器安置術，轉(zhuǎn)入ICU 4.21/3：轉(zhuǎn)回特護房 5.21/3: 12:10 傷口換藥時不慎牽拉了起搏導線，心電監(jiān)護示一條直線，患 者出現(xiàn)阿斯綜合征，檢查發(fā)現(xiàn)起搏器導線接觸不良，內(nèi)科會診 建議：行心內(nèi)膜臨時起搏器或永久性起搏器

2、6. 22/3: 17:00 在介入中心行心內(nèi)膜臨時起搏器安置術。 7. 27/3：雙下肢血管超聲顯示：雙下肢血栓形成 8. 29/3：行永久性起搏器植入術。,3,本次查房要點,1、起搏器的分類 2、起搏方式 3、起搏器的適應癥 4、了解手術過程 5、術后護理要點 6、并發(fā)癥的觀察及處理,4,它是通過一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動和收縮。即模擬正常的心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常或心臟病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。,一、什么是心臟起搏器,5,二、起搏器的組成部分與電路,脈沖發(fā)生器：電源或電池 電極導線 陰極（負電極 -） 陽極（正電極 +） 人體組織,6,起搏器的特征

3、,大小：如男士手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,7,三、電極導線分類,1、按心腔分：心房導線、心室導線、冠狀竇導線 2、按極性分：單級導線、雙級導線 3、按固定方式：被動方式、主動方式（螺旋固定） 4、按含藥物：激素、非激素,8,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,電極導線按心腔分為,9,電極導線按極性分：單極與雙極,10,電極導線按固定方式分：主動與被動固定,翼狀頭激素電極導線,螺旋頭電極導線,11,四、起搏器的分類,1、按放置時間： 臨時 永久,12,四、起搏器的分類,2、按起搏器性能： 固有頻率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器,13,3、

4、根據(jù)電極導線植入部位 (1)、單腔起搏器： VVI起搏器 AAI起搏器,四、心臟起搏器的分類,14,單腔VVI起搏系統(tǒng),V,V,V,15,（2）、雙腔起搏器：有兩根電極導線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位,四、心臟起搏器的分類,16,雙腔DDD起搏系統(tǒng),17,(3)、三腔起搏器： 心臟再同步化治療，除右心房和右心室植入導線外，通過冠狀靜脈竇植入導線至左心室側靜脈或側后靜脈，由心外膜起搏左心室，恢復左、右心室同步活動。,四、心臟起搏器的分類,18,(4)四腔心臟起搏器 方法是將兩根電極導管插入左心室、左心房的冠狀靜脈系統(tǒng)，分別起搏左心房、左心室，再將另兩根電極導管分別植入在右心房和右心

5、室的內(nèi)膜，電極導管和埋在病人上胸部起搏器相聯(lián)接，同步起搏恢復心臟各腔室興奮收縮的同步性和協(xié)調(diào)性。,四、心臟起搏器的分類,19,五、起搏方式,1、心外膜起搏 2、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 3、胸壁起搏：無創(chuàng)性胸壁起搏 4、埋藏式(永久性起搏器),20,Company Logo,六、起搏器編碼,功能 起搏心腔 感知心腔 反應方式 程控功能 抗心動過速,位置 ,編碼意義,O=無 O=無 O=無 O=無 O=無 A=心房 A=心房 T=觸發(fā) P=簡單程控 P=抗心動過速 V=心室 V=心室 I=抑制 M=多功能程控 S=電復律 D=雙腔 D=雙腔 D=I+T C=遙控 D=P+S R=頻率應答,21,AAI

6、心房起搏、心房感知抑制 VVI 心室起搏、心室感知抑制、頻率適應 VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制與觸發(fā)(對心室) DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)(對心室)、 心室起搏、心室感知抑制,七、常見起搏方式及含義,22,1、 刺激心臟使它除極 2、 感知心臟自身電活動 3、 對增加的新陳代謝需求作出反應，提供頻率適應性起搏 4、 提供由起搏器存儲起來的心電診斷信息,八、絕大多數(shù)起搏器具有四個功能,23,九、心臟起搏器的適應癥,1、完全性房室傳導阻滯或高度房室傳導阻滯 2、心房撲動或心房顫動伴有高度或完全性房室傳導阻滯，心室率40次/分者 3、竇房結功能障礙，有癥狀，藥物治療有困難者 4

7、、勁動脈竇過敏癥，心率過緩有暈厥發(fā)作者 5、經(jīng)臨時起搏治療，自身竇性心律3周以上不能恢復者 6、異位快速心律失常，藥物治療無效者，應用抗心動過速起搏器。,24,十、術前準備,術前一日 必要時行藥物過敏試驗。 備皮：剃去手術區(qū)域毛發(fā)，保持手術區(qū)域清潔和皮膚完好。 洗澡：備皮后洗頭洗澡，重點是雙側鎖骨下皮膚要清洗干凈，備好衛(wèi)生組具。 練習床上大小便：減少術后導尿的痛苦。 飲食：術日晨半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等進食8分飽。 介入當日術前 打針：左上肢打留置針，輸液。 衣服準備：上衣反穿，不穿褲子。 接至三樓介入中心。 介入當日轉(zhuǎn)CCU,25,十一、手術過程,局部麻醉 靜脈入路置放電極導線 -從頭靜脈

8、/鎖骨下靜脈穿刺 插入導管 -將電極送入心腔 -被動與主動固定電極 -測試電極性能 皮下植入起搏器 -制作起搏器囊袋 -接上起搏器 -縫合,26,置放電極導線,27,起搏導線插入路徑,28,右心房起搏導線常用位置右心耳,29,右心室,透視：右心室起搏導線就位,30,透視：雙腔起搏導線就位,右心房,右心室,31,起搏導線測試,32,置入起搏器,33,十二、術后的護理要點,1、術后回CCU；移動病人時，保持上身不動，以防電極脫位（兩天后轉(zhuǎn)回病房）。 2、床旁心電監(jiān)護，行床邊心電圖，觀察心臟起搏器工作狀態(tài)，ECG可見一針狀波后可有一寬大的QRS波或P波。 3、沙袋局部傷口壓迫68h觀察有無出血現(xiàn)象，

9、每24h更換傷口敷料，隨時保持干燥。 4、絕對臥床72h，24h絕對平臥，2448h可取健側位，48h72h后可取半臥位，3天后可下床活動。 5、不能用力拍背和劇烈咳嗽，用力排痰，以防導線脫落。 6、運用抗生素7天，糖尿病者適當延長，術后感染者發(fā)熱者用至體溫正常為止。 7、術后7天拆線，拍片，做起搏器調(diào)控。 8、發(fā)生電極脫落：立即建立靜脈通路，給予異丙腎，監(jiān)測心電，血壓，備好搶救器械。,34,35,1、導線脫位/移位,預防 -選用主動固定電極導線 關注病人主訴，指導正確臥位，不能用力拍背或咳嗽。,十三、并發(fā)癥的觀察,治療 -重新定位 -換用螺旋電極導線,36,2、囊袋感染,預防 術前給予抗生素

10、預防感染 術中嚴格無菌消毒 術后每日傷口換藥,十三、并發(fā)癥的觀察,治療 抗生素治療 全身治療 拔出電極及導線,37,3、出血及血腫形成,預防 術前評價凝血功能停阿斯匹林一周,停肝素6小時。 術后傷口加壓包扎,十三、并發(fā)癥的觀察,治療 局部壓迫 切開取出血塊清理出血點 全身治療,38,3、出血及血腫形成,預防 術前評價凝血功能停阿斯匹林一周,停肝素6小時。 術后傷口加壓包扎,十三、并發(fā)癥的觀察,治療 局部壓迫 切開取出血塊清理出血點 全身治療,39,4、血栓栓塞,因起搏電極導管損傷血管內(nèi)膜，破壞了血細胞所造成。,十三、并發(fā)癥的觀察,故應觀察患者的四肢末梢動脈搏動，皮膚有無腫脹及溫度變化。,40,5、心肌穿孔,多因操作用力過猛，導管過硬或電極張力過大引起。,十三、并發(fā)癥的觀察,可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可聞及心包摩擦音?？砂l(fā)生心包填塞引起血壓下降出汗，應立即報告醫(yī)生。,41,6、起搏器綜合癥,癥狀包括： 頭暈 昏厥前癥狀 胸悶 呼吸短促 頸部搏動 恐懼 疲憊,預防: 雙心腔起搏 治療: 更換雙心腔起搏,十三、并發(fā)癥的觀察,42,十四、術后注意,1、1個月后復查（保證卡，胸卡，就診卡）每12月一次，6月后每隔36月復查，