1、腦卒中的康復(fù) 評定,1,內(nèi)容提要,腦卒中的概述 腦卒中評定,2,概述,3,腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebral vascular accident） 由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間24小時或死亡。 腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。,定義,4,腦卒中的分類,腦梗死： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞 不包括TIA 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,5,康復(fù)的意義,為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量,6,腦卒中康復(fù)的重要依據(jù),突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽 失神經(jīng)支配后的超敏感性: 失神經(jīng)支配部分靶細胞對神經(jīng)遞質(zhì)可

2、增強突觸后的反應(yīng)，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感 區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系,7,腦卒中后的運動障礙,表現(xiàn) 肌張力異常 降低（軟癱） 增高（痙攣） 肌肉癱瘓 運動控制障礙 選擇性運動障礙 精細運動,8,運動模式特點,粗大異常的運動模式 反射調(diào)節(jié)異常 肌張力異常 平衡功能異常 姿勢、步態(tài)異常 精細、協(xié)調(diào)控制能力減退,9,上運動神經(jīng)元,下運動神經(jīng)元,下運動神經(jīng)元 失 去 控 制,異常原始的運動 反射釋放、運動模式異常,司令部 大腦,前敵指揮部,肌張力增加 肌群間協(xié)調(diào)紊亂,異常反射活動,正常運動調(diào)節(jié) 功能下降 平衡反應(yīng) 直立反應(yīng),共同運動 聯(lián)合反應(yīng) 緊張性反射 痙攣型模式,10

3、,肌張力增高：痙攣,痙攣的定義 典型的痙攣模式 上肢：屈肌模式 下肢：伸肌模式 活動時 刻板的共同運動,11,典型的痙攣模式：上肢,頭部 旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲 上肢 肩胛回縮，肩帶下降 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋前（旋后） 腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲、內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收,12,典型的痙攣模式：下肢,軀干 向患側(cè)側(cè)屈并后旋 下肢 患側(cè)骨盆旋后、上提 髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、外旋 膝關(guān)節(jié)伸展 足下垂 足趾屈曲、內(nèi)收,13,共同(協(xié)同)運動 （synergy）,活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式 上肢：舉起手臂時

4、最常見到 屈曲共同運動 伸展共同運動 下肢：站立和行走時最易見到 屈曲/伸展共同運動,14,上肢屈曲共同運動,肩胛骨內(nèi)收(回縮)、上提 肩關(guān)節(jié)后伸、外展、外旋 肘關(guān)節(jié)屈曲 前臂旋前（后） 腕和手指屈曲,手抓同側(cè)腋窩前,15,上肢伸展共同運動,肩胛骨前伸 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)伸 前臂旋前 腕和手常為伸腕、屈指,坐位時手伸向兩膝之間,16,下肢共同運動,下肢伸展共同運動 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸 踝跖屈、內(nèi)翻 下肢屈曲共同運動 髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋 膝關(guān)節(jié)屈曲 踝跖屈、內(nèi)翻,17,聯(lián)合運動與聯(lián)合反應(yīng),聯(lián)合運動(associated movement) 兩側(cè)肢體完全相同的運動，通常在要加強身

5、體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現(xiàn)（見于健康人） 打羽毛球、網(wǎng)球或乒乓球時非握拍手的動作,18,聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction),一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn) 在進行健側(cè)肢體抗阻練習時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作 健側(cè)上肢外展抗阻 患肩出現(xiàn)外展動作 健側(cè)肘關(guān)節(jié)抗阻力屈曲或伸直 患側(cè)肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)類似的動作,19,（二）感覺障礙 （三）言語障礙（ABC分類及失語癥特征表） ABC分類 主 要 特 征 1皮質(zhì)性失語綜合征 外側(cè)裂周失語綜合征 Broca失語 表達不流利，理解好，復(fù)述差 Wernicke失語 表達流利，理解極差，復(fù)述差

6、傳導(dǎo)性失語 表達流利，理解好，復(fù)述差 分水嶺區(qū)失語綜合征 經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語 表達不流利，理解好，復(fù)述好 經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語 表達流利，理解極差，復(fù)述好 經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語 表達理解都不好，復(fù)述好,腦卒中后的其他障礙,20,ABC分類 主 要 特 征 完全性失語 表達理解復(fù)述都不好 命名性失語 表達理解復(fù)述都好，命名極差 2皮質(zhì)下失語綜合征 基底節(jié)性失語 緘默聲低非流利，理解復(fù)述好 丘腦性失語 話少聲低流利，理解差，復(fù)述好,腦卒中后的其他障礙,21,（四）吞咽障礙 表2-3 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 項 目 真性球麻痹 假性球麻痹 病灶 腦干 雙側(cè)大腦半球 性質(zhì) 出血、梗死 出血、梗死、多

7、發(fā)性梗死 病因 雙側(cè)迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束病損 舌肌萎縮 有 無 舌肌纖顫 有 無 咽反射 消失 存在或減弱 錐體束征 無 雙側(cè) 構(gòu)音 發(fā)聲困難、有鼻 構(gòu)音障礙、無鼻音 吞咽運動障礙部位 咽喉期 口腔期 （五）認知障礙 （六）心理障礙,腦卒中后的其他障礙,22,評定,23,康復(fù)功能評定,綜合評估 運動功能 認知功能 言語功能 吞咽功能 心理功能 社會功能,24,康復(fù)功能評定,綜合評估 生命體征 基礎(chǔ)疾病 體質(zhì) 植入金屬、起搏器等,25,康復(fù)功能評定,運動功能 Brunnstrom Stages of Recovery Fugle-Meyer movement assessm

8、ent, FMA 肌張力與痙攣評定 平衡評定 Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS） 步行能力分級 手功能評定,26,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢 期 軟癱，無自主運動 期 出現(xiàn)痙攣和共同運動 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后 期 可隨意引起共同運動 可隨意引起共同運動 手鉤狀抓握，無隨意伸展或放松 期 脫離共同運動（痙攣減輕） (1) 手觸摸骶尾部 (1)坐位屈膝90腳前后移動 (2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸 (3) 屈肘90，前臂旋前旋后 (4) 拇指側(cè)方外展及放松 (5) 手指小范圍運動,27,Brunn

9、strom分期,分期 上 肢 下 肢 期 獨立或分離運動 (1) 上肢外展90，伸肘 (2) 上肢前屈180，伸肘 站立 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髖、屈膝 (4) 手抓握圓柱體與球狀物體 (2)伸膝 踝背伸 (5) 手指不同范圍的隨意伸 期 協(xié)調(diào)運動（痙攣基本消失） (1) 雙上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髖外展 (2) 雙上肢前屈180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋轉(zhuǎn) (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足內(nèi)翻外翻,28,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,0 1 2 3 4 5,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運動,IV部分分離運動,V分離運動,VI正常,治療的目標,29,

10、Brunnstrom等級評測法,該理論不僅是評價病人的依據(jù)，也是臨床治療方案制定的基礎(chǔ) 特點：內(nèi)容精簡、使用省時、易于患者接受，也易于同行所重復(fù) 適合于神經(jīng)內(nèi)外科查房及對門診病人的評價。 不足：等級評價，敏感度差，不適合科研論文,30,FuglMeyer量化評測法,瑞典醫(yī)生FuglMeyer等人在Brunnstrom評價基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前較公認，使用最廣泛的評價方法之一。 介紹簡化FuglMeyer評測法(FMA),31,簡化FuglMeyer評測法(FMA),包括6個方面內(nèi)容： 重新出現(xiàn)反射 完全以共同運動為模式的隨意運動 部分脫離共同運動的隨意運動 輕度依賴于共同運動的隨意運動 完全或高

11、度脫離共同運動的隨意運動 反射恢復(fù) 上肢10項（包括腕和手功能），下肢7項,32,33,簡化FuglMeyer評測法(FMA),評分標準：0分不能完成；1分部分完成；2分充分完成 總分100分，上肢066分，下肢034分 臨床意義,34,簡化FuglMeyer評測法(FMA),優(yōu)點：內(nèi)容詳細并進行了量化，提高了評價的信度和敏感度，有利于學術(shù)交流和科研 積分與姿勢、步態(tài)、ADL有明顯相關(guān)性。能反映功能恢復(fù)過程中各因素的相互作用，是有效評價方法 上肢 下肢運動積分 與 協(xié)調(diào)性積分（0.75 0.53） 下肢運動積分 與 平衡積分 關(guān)節(jié)活動度積分（0.70 0.72） 不足：較費時2030分鐘，評價

12、只注重肢體，忽略軀干運動。,35,Ashworth痙攣量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS),0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力 1+ 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動 3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難 4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難,36,Berg平衡量表（BBS）,設(shè)備:秒表,

13、直尺,椅子,臺階/小凳子 項目 14個，每項04分，總分56分，20分鐘內(nèi)完成 結(jié)果： 020分：坐輪椅 2140分：輔助步行 4156分：獨立行走 40分，有跌倒危險性,37,日常生活活動能力的評定,日常生活活動（ADL）：內(nèi)容包括衣、食、住、行、個人衛(wèi)生、交往以及社區(qū)乃至更高層次上的社會活動。是人們?yōu)榱霜毩⑸疃刻毂仨氝M行的、最基本的、最具有共同性的活動。 ADL的分類： 軀體的或基本的ADL(PADL or BADL)反映較粗大的運動功能 工具性ADL(IADL)反映較精細的功能。,38,Barthel指數(shù)（BI）,Barthel和Mahoney（1965）提出，1993年改良，是單純

14、評定PADL的量表 評測基礎(chǔ)ADL 能力方面的信度、效度與精確度均良好，至今仍是最著名的殘疾患者基礎(chǔ)ADL 功能評測工具之一，使用簡單、省時。 缺點：項目不夠詳細和具體，對功能變化缺乏相關(guān)敏感性，因此對康復(fù)治療和日常生活護理的指導(dǎo)性不夠強，缺乏認知能力的檢測內(nèi)容,39,Barthel指數(shù),包括10項內(nèi)容： 進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、使用廁所、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯 每1項根據(jù)是否需要幫助及幫助程度的多少分4個等級：0分、5分、10分、15分,40,41,42,嚴重程度評估,020分 功能嚴重障礙，日常生活完全依賴。 2545分 生活需要很大的幫助，屬重度依賴。 50

15、70分 生活需要中等程度幫助。 7595分 生活大部分能自理，輕度依賴。 100分 基本生活獨立自理，不需他人照顧,43,功能獨立性評定(FIM),1987年由美國紐約州功能評估研究中心提出，列入美國醫(yī)學康復(fù)統(tǒng)一資料系統(tǒng)UDSMR FIM不僅評估了軀體功能，還評定了言語、認知和社會功能。 1994年的統(tǒng)計，已有270余家醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)使用該評測法，得到國際上的公認。廣泛用于康復(fù)結(jié)局的測量、康復(fù)治療效果的評價、康復(fù)計劃的評估等多方面，國內(nèi)亦有其信度、效度和臨床應(yīng)用情況的報道,44,FIM的內(nèi)容,包括六大項 自理能力：進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、使用廁所 括約肌控制：大、小便控制 活動和轉(zhuǎn)移：

16、床椅輪椅、廁所、浴室 運動：步行/輪椅、上下樓梯 交流：理解、表達 社會認知：社會關(guān)系、問題解決、記憶力 共18小項內(nèi)容。,45,FIM評分方法,FIM有專門的使用指南和使用說明錄像帶（版權(quán)問題） 要求FIM評定人員經(jīng)過嚴格、統(tǒng)一的培訓(xùn)，遵循標準化的操作步驟和詳細的使用說明，要一定訓(xùn)練和記分上的經(jīng)驗 研究表明各評定者之間的評定結(jié)果具有可比性?？蔀榭祻?fù)醫(yī)學的研究提供可靠的資料,46,FIM的評分原則,采用7級分級，最高得7分，最低得1分，總積分最高126分，最低18分。 得分的高低是以患者的獨立程度、他人幫助程度、輔助設(shè)備的需求程度等為依據(jù)。,47,48,FIM評分,結(jié)果判斷 126分，完全獨立

17、。 108125分，基本上獨立。 90107分，極輕度依賴或有條件的獨立。 7289分，輕度依賴。 5471分，中度依賴。 3653分，重度依賴。 1935分，極重度依賴。 18分，完全依賴。,獨立,有條件 的依賴,完全依賴,49,功能獨立性評定 （Functional independence measure, FIM) 自我照料 括約肌控制 轉(zhuǎn)移 行走 交流 社會認知,50,修訂的Rankin 量表（Modified Rankin Scale mRs）,51,康復(fù)功能評定,認知功能 MMSE(簡易智力量表) LOTCA,52,康復(fù)功能評定,言語功能 西方失語（WAB） 漢語失語,53,54

18、,55,56,57,病例：巴某，男，65歲，2010年11月2日吃午飯時突然出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當時無頭痛，無意識障礙，遂撥打120送入省人民醫(yī)院就診，行顱腦CT檢查示丘腦小量出血，給與脫水降顱壓對癥處理，癥狀未見明顯緩解，夜間漸出現(xiàn)意識障礙，小便失禁及右側(cè)肢體活動障礙，11月3日急查顱腦CT示左側(cè)丘腦出血破入腦室，急行顱腦穿刺減壓術(shù)后意識轉(zhuǎn)清，但言語不清，右側(cè)肢體活動障礙無好轉(zhuǎn)，小便可控制，繼續(xù)治療1月肢體功能稍有改善，遂于今日轉(zhuǎn)入我科康復(fù)治療。,58,59,60,吞咽障礙評定 1飲水試驗 能一次飲完，無嗆咳及停頓 分二次飲完，無嗆咳及停頓 能一次飲完，但有嗆咳 分二次飲完，但有嗆咳 有嗆咳，全部飲完有困難 2評定標準 正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi) 可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完 輕度障礙：上述項 中度障礙: 上述項 重度障礙：上述項,康復(fù)功能評定,61,入院見： T 36.8， P 76次/min， R 19次/min， BP 145/90mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦