1、Incident InvestigationRoot Cause Analysis事故根源調(diào)查分析,Apr 2007,Slide 2,山谷里的救護(hù)車,Apr 2007,Slide 3,“事件” 與 “事故” 的區(qū)別？,基本定義,Apr 2007,Slide 4,Synonyms & Definitions 術(shù)語和定義,事故 一般事故 受傷 損失 險(xiǎn)情,Apr 2007,Slide 5,引發(fā)事故的 2 個(gè)關(guān)鍵條件? _ 和 _,Apr 2007,Slide 6,不安全行為 與 不安全狀態(tài),Synonyms & Definitions 術(shù)語和定義,Apr 2007,Slide 7,前提,事故預(yù)防的

2、基本前提是所有人為引起的事故都是可以預(yù)防的,Apr 2007,Slide 8,建筑物損壞 工具和設(shè)備損壞 產(chǎn)品和材料損壞 應(yīng)急物品和設(shè)備的費(fèi)用支出 維修和更換費(fèi) 調(diào)查時(shí)間 時(shí)間損失的報(bào)酬 租賃或測試更換設(shè)備的費(fèi)用 加班 額外的監(jiān)督時(shí)間 管理層的時(shí)間 受傷工人往返增加的次數(shù) 商業(yè)和信譽(yù)損失,治療 傷害與職業(yè)病的花費(fèi) 賠償費(fèi) (保險(xiǎn)費(fèi)),1美元 5-50美元財(cái)產(chǎn)損失 1-3美元 沒被保險(xiǎn)包含的各種雜費(fèi),三角關(guān)系,Apr 2007,Slide 9,三角關(guān)系,海因利希法則,博德統(tǒng)計(jì)結(jié)果,Apr 2007,Slide 10,History 事故調(diào)查理論歷史,骨牌理論,Apr 2007,Slide 11,

3、History 事故調(diào)查理論歷史,損失起因模式：,Apr 2007,Slide 12,Incident causation model 事故引發(fā)模式,Incident 事故,Contact 觸發(fā),Immediate Causes 直接原因,Root Causes (System or Basic) 系統(tǒng)原因,Safety Management System Defects 安全管理系統(tǒng)缺陷,Apr 2007,Slide 13,缺乏控制 LACK OF CONTROL Inadequate management system,損失起因與事故調(diào)查模式Loss Control and Inciden

4、t Investigation,Apr 2007,Slide 14,事故多重起因理論：,美國能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到： “在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?History 事故調(diào)查理論

5、歷史,Apr 2007,Slide 15,事故多重起因理論：,“今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)（Peterson 1978,16）,History 事故調(diào)查理論歷史,Apr 2007,Slide 16,History 事故調(diào)查理論歷史,Apr 2007,Slide 17,History 事故調(diào)查理論歷史,Apr 2007,Slide 18,必須報(bào)告一切事故 鼓勵(lì)員工報(bào)告事故 避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟(jì)損失 預(yù)防事故

6、遵守法規(guī)和確定事故的全部損失,Management 管理,Apr 2007,Slide 19,Are you ready 您為事故做好準(zhǔn)備了嗎,書面正式的事故調(diào)查要求 應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn) 事故調(diào)查培訓(xùn) 事故調(diào)查工具包,Apr 2007,Slide 20,事故調(diào)查的意義,識別系統(tǒng)缺陷 制定整改措施 分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),Apr 2007,Slide 21,Phases of an investigation 事故調(diào)查過程,準(zhǔn)備 第1步：收集證據(jù) 第2步：找出關(guān)鍵起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建議 審查和修訂調(diào)查程序,Apr 2007,Slide 22,RCA Step 4: Recommend

7、ation 根源分析第4步：整改建議,RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析,RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 2 步：找出關(guān)鍵起因,RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1 步：收集證據(jù),事故調(diào)查過程,Apr 2007,Slide 23,事故調(diào)查的誤區(qū)?,Apr 2007,Slide 24,事故調(diào)查的誤區(qū),僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因 有找錯(cuò)習(xí)慣和傾向 沒有考慮員工的需求,Apr 2007,Slide 25,一般事故調(diào)查的通病,焦點(diǎn)集中在人的身上 偏

8、離管理系統(tǒng) 缺乏合作 唆使扭曲事實(shí) 強(qiáng)調(diào)掩蓋 導(dǎo)致自我保護(hù) 不提供所有事實(shí) 不消除系統(tǒng)原因,Apr 2007,Slide 26,4Ps 調(diào)查與證據(jù),Apr 2007,Slide 27,利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡 建立時(shí)間鏈 數(shù)據(jù)分析整理,Apr 2007,Slide 28,利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡 建立時(shí)間鏈 數(shù)據(jù)分析整理,事件Event Building Block,條件Condition Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,Apr 2007,Slide 29,分析技巧,Apr 2007,Slide 30

9、,分析技巧,Apr 2007,Slide 31,如何確定關(guān)鍵因素 Critical factors,負(fù)面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展 如果拿掉可消除或減小事故損失程度 是時(shí)間事件中的一個(gè)環(huán)節(jié),Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline,Apr 2007,Slide 32,分析技巧,Apr 2007,Apr 2007,Slide 34,事故原因分析,行 為,條 件,個(gè)人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系統(tǒng)原因,事故原因綜合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 3

10、5,可能的直接原因,行 為 遵守工作程序 工具或設(shè)備使用 保護(hù)方法 疏忽或缺乏意識,條 件 保護(hù)系統(tǒng) 工具、設(shè)備及車輛 工作暴露 作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境,事故原因綜合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 36,可能的系統(tǒng)原因,個(gè)人因素 體力 身體狀況 精神狀況 精神壓力 行為 技術(shù)水平,工作因素 培訓(xùn)及知識轉(zhuǎn)換 管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo) 承包商的選擇和審查 工程設(shè)計(jì) 作業(yè)計(jì)劃 采辦、材料處理及材料控制 工具和設(shè)備 作業(yè)制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序 溝通,事故原因綜合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 37,事故分析的基本步驟,1.整理時(shí)間事件鏈，排序 2.找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件） 3.針對

11、每個(gè)關(guān)鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因 4.編寫事故報(bào)告,注意：關(guān)鍵因素關(guān)鍵起因觸發(fā)事件/條件,Apr 2007,Slide 38,國家的事故分類與責(zé)任追究,按危害程度分類 輕傷，指損失工作日為1個(gè)工作日以上(含1個(gè)工作日)，105個(gè)工作日以下的失能傷害； 重傷，指損失工作日為105個(gè)工作日以上(含105個(gè)工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6,000日； 死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計(jì)算出來的。,Apr 2007,Slide 39,國家的事故分類與責(zé)任追究,按事故嚴(yán)重程度分類 輕傷事故，指只有輕傷的事故； 重傷事故，指有重傷沒有死亡的

12、事故； 死亡事故，指一次死亡12人的事故； 重大傷亡事故，指一次死亡39人的事故； 特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。,還有其他分類方法,Apr 2007,Slide 40,國家行政責(zé)任追究規(guī)定,按事故嚴(yán)重程度分類 特大火災(zāi)事故； 特大交通安全事故； 特大建筑質(zhì)量安全事故； 民用爆炸物品和化學(xué)危險(xiǎn)品特大安全事故； 煤礦和其他礦山特大安全事故； 鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備特大安全事故: 其他特大安全事故。,Apr 2007,Slide 41,天津分公司的事故管理與要求,Apr 2007,Slide 42,天津分公司的事故管理與要求,如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責(zé)任事

13、故，如下列任何一類，則需要在規(guī)定的時(shí)限要求內(nèi)，通過公司總經(jīng)理，向上級通報(bào)： 重大火災(zāi)爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化學(xué)危險(xiǎn)品和放射性物品重大事故； 作業(yè)及生產(chǎn)設(shè)施重大事故； 鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備重大事故； 重大環(huán)境污染事故； 其他造成嚴(yán)重的危害和影響的事故，這些危害和影響包括：一次死亡3人及以上，或一次性重傷7人以上，或造成一次溢油100噸以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失海上（包括陸地終端）500萬元人民幣以上的責(zé)任事故。,Apr 2007,Slide 43,天津分公司的事故管理與要求,如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責(zé)任事故，如下列任何一類，則需要在規(guī)定的時(shí)限要求內(nèi)，通過公司總經(jīng)理，向上級通報(bào)： 重大火災(zāi)爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化學(xué)危險(xiǎn)品和放射性物品重大事故； 作業(yè)及生產(chǎn)設(shè)施重大事故； 鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備重大事故； 重大環(huán)境污染事故； 其他造成嚴(yán)重的危害和影響的事故，這些危害和影響包括：一次死亡3人及以上，或一次性重傷7人以上，或造成一次