1、心房撲動(dòng)的射頻消融,心房撲動(dòng)分類,根據(jù)房撲大折返環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)下腔靜脈峽部，將房撲分為典型房撲（又稱峽部依賴性房撲）和非典型房撲（又稱非峽部依賴性房撲） 典型房撲的消融成功率高（90），根據(jù)其折返環(huán)的運(yùn)行方向，又可分為： 右房逆鐘向大折返性房撲（即所謂I型房撲）：折返激動(dòng)沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運(yùn)行，左房被動(dòng)激動(dòng)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立，頻率多在250350bpm 右房順鐘向大折返性房撲（即所謂II型房撲）：折返激動(dòng)沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運(yùn)行，左房被動(dòng)激動(dòng)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)F波倒置，頻率多在300450bpm,心房撲動(dòng)分類,不典

2、型房撲無固定的折返環(huán)路，或折返環(huán)圍繞三尖瓣環(huán)之外的解剖或功能障礙區(qū)運(yùn)行，其撲動(dòng)波可呈多種形態(tài)。在常規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)下進(jìn)行不典型房撲消融的成功率較低，常需要新型三維標(biāo)測系統(tǒng),三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部邊界,峽部是大折返性房撲折返環(huán)的必要組成部分，因此又稱為峽部依賴性房撲 三尖瓣環(huán)、下腔靜脈口、冠狀靜脈竇口構(gòu)成峽部邊界 三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口之間的峽部最窄，是消融最重要的徑線,消融方法,消融靶點(diǎn)：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的狹部線性消融，僅需消融該徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯 LAO透視下以三尖瓣環(huán)最低點(diǎn)為起點(diǎn)（小A大V），RAO透視下逐點(diǎn)拖拉導(dǎo)管至下腔靜脈（無電位） 自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間每3-5mm為一

3、個(gè)消融靶點(diǎn)，每一點(diǎn)消融30-60秒 可在房撲發(fā)作或竇性心律下、低右房起搏或冠狀靜脈竇口內(nèi)起搏時(shí)放電，最好采用溫控消融 消融至房撲中止或出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯后繼續(xù)鞏固放電60秒，然后驗(yàn)證峽部的雙向傳導(dǎo)性,操作技術(shù)及導(dǎo)管選擇,Swartz鞘管增強(qiáng)支持消融電極的貼靠，對部分導(dǎo)管不穩(wěn)定的病例提高成功率有幫助 RAO30和LAO45投照體位相結(jié)合，LAO45主要意義是可準(zhǔn)確判斷消融電極在三尖瓣環(huán)上的位置，判斷電極是否貼靠于間隔，RAO30可精確指導(dǎo)移動(dòng)消融電極，準(zhǔn)確判斷每個(gè)消融點(diǎn)之間的距離 消融電極長度為8mm的消融導(dǎo)管，單次放電的損傷范圍大，可能有助于提高消融效率 冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可增加損傷深度，對少部

4、分困難病例提高成功率有幫助,消融終點(diǎn),以消融中止房撲并且不能誘發(fā)為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率達(dá)30%，因此不能以此為消融終點(diǎn) 以峽部雙向傳導(dǎo)阻滯為終點(diǎn)：復(fù)發(fā)率5%以下，應(yīng)以此為消融終點(diǎn) 判斷峽部雙向阻滯的方法：起搏峽部兩側(cè)（低右房和冠狀靜脈竇近端）觀察心房激動(dòng)順序，起搏低右房時(shí)激動(dòng)順序在右心房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后沿間隔部自上至下傳導(dǎo)；起搏冠狀靜脈竇時(shí)激動(dòng)順序在房間隔自下至上傳導(dǎo)，然后在右房側(cè)壁自上至下傳導(dǎo) 消融后在上述兩個(gè)部位起搏，消融徑線全程均可記錄到寬間期（100ms）的雙心房電位亦是有效終點(diǎn) 區(qū)別非完全雙向阻滯與完全雙向阻滯：消融后峽部傳導(dǎo)速度可顯著減慢，但未完全阻滯，峽部傳導(dǎo)時(shí)間可以達(dá)200ms以

5、上，在峽部兩側(cè)起搏時(shí)心房激動(dòng)順序與完全雙向傳導(dǎo)阻滯時(shí)相似，但是峽部存在緩慢的傳導(dǎo)。區(qū)別的方法是分析起搏時(shí)峽部對側(cè)局部A波形態(tài)是否呈融合波，如果呈融合波形態(tài)，則提示峽部仍存在緩慢傳導(dǎo)，而不是完全雙向阻滯 成功率：90以上；復(fù)發(fā)率10%左右,典型心房撲動(dòng)右房內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)示意圖,左圖為右房右前面觀，右圖為內(nèi)面觀。可見界嵴的解剖結(jié)構(gòu)及右房大折返環(huán)激動(dòng)順序，線性消融的常規(guī)方法是從三尖瓣環(huán)下緣至下腔靜脈開口，將峽部傳導(dǎo)阻斷。,起搏冠狀靜脈竇時(shí)心房激動(dòng)順序,左圖為消融前起搏冠狀靜脈竇，可見低右房部位（H1-2）記錄的心房激動(dòng)較早（局部SA間期78ms），是激動(dòng)經(jīng)峽部沿順鐘向方向傳導(dǎo)所致，H9-10記錄的A波形

6、態(tài)與右圖不同，是順鐘向和逆鐘向傳導(dǎo)的融合波；中圖為峽部非完全傳導(dǎo)阻滯，峽部傳導(dǎo)速度減慢（S-A間期134ms），激動(dòng)順序介于左圖和右圖之間；右圖為峽部完全阻滯,起搏低右房時(shí)心房激動(dòng)順序,左圖為消融前起搏低右房，冠狀靜脈竇近端（PCS）記錄的心房激動(dòng)較早（局部SA間期68ms），是激動(dòng)經(jīng)峽部沿逆鐘向方向傳導(dǎo)所致；右圖為峽部完全傳導(dǎo)阻滯，冠狀靜脈竇記錄的S-A間期142ms，激動(dòng)在右房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后經(jīng)間隔自上至下傳導(dǎo),峽部單向阻滯,左圖為以600ms周長起搏冠狀靜脈竇記錄，右心房激動(dòng)順序是在間隔自下至上、然后沿游離壁自上至下傳導(dǎo)，消融電極（dAB）在峽部記錄呈雙電位（A1、A2），A1-A

7、2間期180ms，A2為激動(dòng)沿右心房逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對側(cè)引起心房激動(dòng)所致（該記錄不能100%排除起搏冠狀靜脈竇時(shí)峽部沿順鐘向有極緩慢的傳導(dǎo)）；右圖為以800ms周長起搏低右房，H9-10記錄的心房激動(dòng)最晚，證明峽部逆鐘向方向未阻滯，消融電極（dAB）在峽部記錄呈雙電位（A1、A2），A1-A2間期90ms，A2為激動(dòng)經(jīng)峽部逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對側(cè)引起心房激動(dòng)所致。,消融并發(fā)癥,房撲消融發(fā)生IIIAVB并發(fā)癥的主要原因是在間隔部位消融 間隔部位消融見于兩種情況，一種是非主動(dòng)在間隔部消融，RAO30透視時(shí)誤把貼靠于間隔部位的消融電極認(rèn)為是貼靠于三尖瓣環(huán)67點(diǎn)，左前斜位透視易鑒別之；另一種原因是主動(dòng)消融

8、冠狀靜脈竇口與下腔靜脈口之間的徑線，該徑線消融和消融改良房室結(jié)一樣有導(dǎo)致IIIAVB的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，僅消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的徑線即可實(shí)現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，而自冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)之間（所謂間隔峽部）的徑線消融因有導(dǎo)致IIIAVB的風(fēng)險(xiǎn)而不宜輕易選擇。因此不在冠狀靜脈竇口之上間隔（間隔峽部）部位消融,房撲線性消融三尖瓣環(huán)靶點(diǎn)不同體位,圖A：RAO 300 ；圖B：LAO450三尖瓣環(huán)六點(diǎn)；圖C：LAO450三尖瓣環(huán)7點(diǎn)；圖D：LAO450三尖瓣環(huán)5點(diǎn)，與間隔貼靠,這種情況下，如患者的房室結(jié)位置低則可能導(dǎo)致III0 AVB,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),A,男，16歲。5個(gè)月前使用普通溫

9、控導(dǎo)管消融，放電1200s后仍未成功，改用鹽水灌注消融導(dǎo)管后成功，峽部雙向阻滯，局部心房波雙電位，雙電位間期為107ms，三個(gè)月后復(fù)發(fā)。,A、 第一次消融前體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖 呈典型心房撲動(dòng)，負(fù)向鋸齒狀F波。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),B,B、心房撲動(dòng)時(shí)心內(nèi)Halo電極記錄 顯示右房激動(dòng)呈逆向大折返順序。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),C,C、竇性心律起搏消融前心內(nèi)電圖 在程序刺激終止心房撲動(dòng)后，在冠狀靜脈竇內(nèi)（CS）心房起搏下消融，從Halo電極記錄顯示右房激動(dòng)為順時(shí)針和逆時(shí)針雙向傳導(dǎo)，最晚激動(dòng)點(diǎn)為H9-10。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),D,D、鹽水灌注消融導(dǎo)管三尖瓣峽部線性消融心內(nèi)

10、電圖 使用鹽水灌注消融導(dǎo)管在三尖瓣峽部線性消融，消融中峽部順時(shí)針方向心房傳導(dǎo)延遲，H1-2至H7-8較消融前延遲，Halo5-6晚于H9-10為最晚激動(dòng)，消融導(dǎo)管記錄的A波變成雙A波，AA間期為36ms。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),E,E、峽部消融成功后心內(nèi)電圖 消融至峽部順時(shí)針方向傳導(dǎo)完全阻斷，消融導(dǎo)管記錄的雙A波間期達(dá)100ms，Halo1-2和消融導(dǎo)管第二個(gè)A波最晚激動(dòng)。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),F,F、順向性AFL，F(xiàn)波正向，多為2：1下傳，部分3：1下傳。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),G,G、AFL發(fā)作為順鐘向折返。,H,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),H、竇性心律下Hal

11、o電極心內(nèi)記錄。,I,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),I、消融前冠狀靜脈竇內(nèi)起搏記錄。,J,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),J、消融術(shù)中冠狀靜脈竇內(nèi)起搏電圖可見，Halo電極遠(yuǎn)端（H1-2）心房激動(dòng)較消融前明顯延遲，但仍早于高位右房，表明冠狀竇近端向低位右房方向的順鐘向傳導(dǎo)呈部分阻滯。,K,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),K、消融成功后冠狀靜脈竇內(nèi)起搏顯示，順鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),L,L、消融后低位右房起搏顯示，逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。,M,a,b,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(1),M、本次從三尖瓣環(huán)開始線性消融，以SRO鞘管支持下，使用7Fr Webster中彎大頭導(dǎo)管，65C

12、（720W）放電，第1次200s即達(dá)到狹部雙向阻滯。圖a、b為消融導(dǎo)管頂端電極位于右房和下腔靜脈交界點(diǎn)時(shí)的X線影像。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2),A,不使用Halo電極亦能判斷峽部雙向阻滯,A、消融前冠狀靜脈竇口（CSO）起搏心內(nèi)電圖 由上至下依次為aVF、低位右房（LRA）、高位右房遠(yuǎn)端和近端（HRA12、HRA34）（HRA為四極標(biāo)測電極，頭端成彎曲向下）、希氏束（HIS）和CSO，ABL置于LRA記錄。最晚激動(dòng)為HRA34，LRA早于HRA12和HRA34。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2),B,B、消融前LRA起搏心內(nèi)電圖 （將ABL放置于LRA處，以ABL12起搏，ABL34記錄代表L

13、RA電位），最晚激動(dòng)為HRA34，CSO和HIS早于HRA34。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2),C,C、消融成功峽部傳導(dǎo)雙向阻滯后CSO起搏心內(nèi)電圖 HRA12和LRA明顯延遲，LRA最晚激動(dòng)，說明峽部由CSO向LRA方向傳導(dǎo)完全阻滯。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(2),D,D、消融成功后LRA起搏心內(nèi)電圖 HIS和CSO明顯延遲，CSO最晚激動(dòng)，說明由LRA向CSO方向傳導(dǎo)完全阻滯，圖C與圖D說明消融后峽部完全性雙向傳導(dǎo)阻滯。,心房撲動(dòng)消融時(shí)應(yīng)用Halo電極的意義在于判斷心房激動(dòng)順序，尤其在判斷狹部傳導(dǎo)是否已達(dá)完全傳導(dǎo)阻滯時(shí)較為及時(shí)細(xì)致，但并非心房撲動(dòng)消融所必須！,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3),

14、A,男，32歲，持續(xù)性心房撲動(dòng)5年，本次在心房撲動(dòng)持續(xù)發(fā)作時(shí)射頻消融治療，累計(jì)放電至660s時(shí)心房撲動(dòng)終止，狹部逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯，順鐘向未完阻滯，3個(gè)月后心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)。,A、典型心房撲動(dòng)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖 心房撲動(dòng)周長200ms，、aVF負(fù)向鋸齒波，屬大折返逆鐘向心房撲動(dòng)。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3),B,B、單向阻滯不等于雙向阻滯 應(yīng)用20極Halo電極記錄，TA1-2位于低右房、TA9-10位于高右房、TA19-20位于房間隔中下部，自三尖瓣環(huán)6點(diǎn)至下腔靜脈線形消融后心房撲動(dòng)終止，并補(bǔ)充線形消融點(diǎn)。左圖為低位右房（三尖瓣環(huán)7：00心房側(cè)）以400ms周長刺激時(shí)峽部逆向完全阻滯，激動(dòng)自右

15、房側(cè)壁單方向上傳，順鐘向激動(dòng)心房，冠狀靜脈竇口（CSp）激動(dòng)晚；右圖在冠狀靜脈竇口近端以400ms周長起搏，低右房記錄的心房激動(dòng)（TA1-2）稍早于相對高位右房（TA5-6），是因峽部順鐘向傳導(dǎo)未完全阻滯所致，未達(dá)到雙向完全阻滯。紙速200mm/s,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(3),心房撲動(dòng)消融應(yīng)實(shí)現(xiàn)狹部傳導(dǎo)的雙向阻滯，以降低復(fù)發(fā)率。,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(4),A,A、心房撲動(dòng)導(dǎo)致房顫 Halo電極自右房間隔部（H19-20）、高右房、低位右心房（H1-2）的雙極心內(nèi)記錄。左側(cè)2個(gè)心房激動(dòng)為順向性大折返環(huán)性心房撲動(dòng)，第3個(gè)心房提前激動(dòng)后發(fā)作房顫。紙速100mm/s,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(4),B,B、逆鐘向大折返性心房撲動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向鋸齒波，V1導(dǎo)聯(lián)撲動(dòng)波正向，2：1房室傳導(dǎo)。紙速25mm/s,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(4),C,C、逆鐘向大折返性心房撲動(dòng)心內(nèi)記錄 Halo電極自右房間隔部（H19-20）、高右房、低位右心房（H1-2）的雙極心內(nèi)記錄。為圖B體表心電圖所示心房撲動(dòng)的心內(nèi)記錄，為逆鐘向大折返環(huán)折返。紙速100mm/s,心房撲動(dòng)的射頻消融實(shí)踐(4),D,D、狹部逆鐘向方向傳導(dǎo)阻滯 自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口消融后峽部逆向傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為低位右心房起搏（500ms）時(shí)冠狀靜脈竇