1、膽總管結(jié)石護(hù)理查房,普外一科 李蕓,1,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。它起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞,2,膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。,3,病因,膽汁成分改變,膽道內(nèi)細(xì)菌感染,膽汁淤滯,4,臨床表現(xiàn),消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑

2、肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。,黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。,發(fā)熱：提示合并膽道感染。,5,診斷,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素增高；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿膽紅素升高。 2.B超檢查：提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。 3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機(jī)X線斷層掃描。 4.磁共振，CT檢查。 5.核素顯示：適用于黃疸病人。,6,手術(shù)治療,ERC

3、P(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)） 膽腸吻合術(shù) 也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)治療,膽道結(jié)石往往病情復(fù)雜，單靠一種或兩種內(nèi)鏡有時很難達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，因此需要三鏡聯(lián)合。術(shù)前利用十二指腸鏡完成內(nèi)鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流術(shù)，腹腔鏡下行LC、膽總管切開，膽道鏡完成膽道探查取石，沖洗膽道后或1期縫合膽總管，或置T管引流術(shù)。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用完成， 充分發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，既提高診斷準(zhǔn)確，盡可能取盡膽管結(jié)石降低殘石率小簡化了膽石病治療的操作難度

4、，提高了微創(chuàng)治療的成功案,7,床號 36床 姓名 朱金花 年齡 66歲 現(xiàn)病史：患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，持續(xù)難以緩解，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)食物，無咖啡色物質(zhì)，嘔吐后腹痛緩解，無明顯膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，伴畏寒發(fā)熱，最高體溫38.3C，于當(dāng)?shù)卦\所輸液、退熱等治療（具體不詳）后，無明濕緩解。到我院消化科就診，考慮為膽總管結(jié)石，擬行ERPC取石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，難以取出，放置膽道支架引流，此后患者上腹部腹痛反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治我院，門診擬膽總管結(jié)石并膽管炎收入我科住院。 既往史;28年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，2017年9月在我院行ERCP膽道支架置入術(shù)。 2018

5、年1月15日行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流+經(jīng)膽道鏡取石+腹腔粘連松解術(shù)術(shù)中留置胃腸減壓管（1-16拔除）留置尿管（1-16拔除）腹腔引流管及T管。,簡要病史,8,術(shù)前護(hù)理診斷,P1、知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。（1-9),I: 1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。 2介紹膽總管結(jié)石的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識，更好地配合治療和護(hù)理。 3指導(dǎo)病人合理飲食：進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品；要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物 。 O：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作（1-9

6、）,9,P2、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境不適應(yīng)，擔(dān)心病情有關(guān)（1-9）,I: 1心理護(hù)理 2緩解疼痛：理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。 3幫助患者養(yǎng)成良好的住院期間睡眠習(xí)慣。 4合理使用促進(jìn)睡眠藥物，避免成癮。 5提供良好的睡眠環(huán)境。 O：患者睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)（1-12）,10,術(shù)后護(hù)理診斷,P1、有下肢靜脈血栓形成的危險 -與術(shù)后需要臥床有關(guān) P2、清理呼吸道低效-與傷口疼痛、咳嗽無力、留置引流管有關(guān) P3、知識缺乏-與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān) P4、潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染,11,P1有下肢靜脈血栓形成的危險 -與術(shù)

7、后需要臥床有關(guān) (1-15) I 1 術(shù)前健康宣教早期活動的意義 2 按摩雙下肢，被動運(yùn)動到主動活動 3 做好生活護(hù)理，指導(dǎo)早期下床活動。 O 患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。(1-21),12,P2 清理呼吸道低效-與傷口疼痛、咳嗽無力、留置引流管有關(guān)（1-15） I 1.指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進(jìn)行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出。 2.協(xié)助病人翻身，給予拍背助排痰。 3.妥善固定引流管，防止咳嗽時脫出。 O 患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出(1-16),13,P3知識缺乏-與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān) I 1.待胃腸功能恢

8、復(fù)、肛門排氣后拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì)。 2.向病人宣教“T”管引流的注意事項(xiàng) 3.注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。 O 患者及家屬了解飲食及康復(fù)的相關(guān)知識(1-21),14,P4潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染 I 1.加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量） 2.加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，保護(hù)引流管周圍皮膚。 3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮?，突然無液體流出，及時匯報醫(yī)生 。 O 患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥(1-21),15,P

9、5潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染(1-15) I 1.加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量） 2.加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，保護(hù)引流管周圍皮膚。 3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮觯蝗粺o液體流出，及時匯報醫(yī)生 。 O 患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥(1-21),16,在膽總管探查或切開取石術(shù)后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無菌引流袋。,T管的引流,17,1 . 妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，引流管長短要適宜，過長易扭

10、曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。 2 .嚴(yán)密觀察引流液的量，顏色、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對引流液進(jìn)行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300800ml。密切觀察有無腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。 3、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。,T管引流護(hù)理,18,夾管的指征： 1. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結(jié)石、無沉渣及絮狀物，一般術(shù)后1014天可夾閉管道。開始每天23小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。 拔管的指征： 1，黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結(jié)石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。術(shù)后一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應(yīng)，可拔除T形管。 2、拔管后，注意觀察患者的食欲