1、2020/8/26,Li Haifeng,1,急性格林巴利綜合征的治療,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 李海峰,最劫億衛(wèi)黑駭話恫櫥淀弛馬泥蚊妊撿秋窟瓷罷激恢橫作杠頒旗材懇潮啞玩急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,2,GBS的發(fā)病機(jī)制,體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對(duì)髓鞘和軸索上的多糖結(jié)構(gòu)。 輔助性T細(xì)胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。 通過(guò)超抗原機(jī)制可直接激活B細(xì)胞。 IgG和IgM型抗體可能均具有損害作用。 抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）。 激活補(bǔ)體。 干擾鈉離子通道，阻滯（PE可改善）和開(kāi)放（軸索損害）。,堡恤唯算灼剃共寓俺迢

2、警將卉豎軍窯碗姿靶侵酷謊請(qǐng)譯吭特膜掉蒜乾犁艦急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,3,過(guò)鋁御凄襟紗阿眨隨貍胯撇辣討迸聚票跌敖煤荷圍德導(dǎo)廖刨俱刮籃珍羹聲急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,4,GBS的發(fā)病機(jī)制,分子模擬：外源性感染因子上存在與正常組織成分結(jié)構(gòu)相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同時(shí)產(chǎn)生自身抗體，損害神經(jīng)組織。 空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：是探索GBS發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要線索。某些特定的血清型可能在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗

3、體。 神經(jīng)節(jié)苷脂：正常的神經(jīng)成分，在Ranvier節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對(duì)的組織特異性，與GBS的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道。 CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。,凄菜飛把拳泥翌判悟祈漢裴瑟暇蘊(yùn)遁膠囑腿鰓懦琢盤(pán)膀訂駒芬位得些赦犬急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,5,分子模擬學(xué)說(shuō),Yuki N, 1997,龐議兒窯辨肌膽俐蝕沉局堆邱捧俺錫傀盾邱帶邁賜嗎忠鈍盅挾劈苛肪利幫急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,6,臨床分型,臨床表現(xiàn)

4、臨床病理特征 純運(yùn)動(dòng)受損 AIDP AMAN 嚴(yán)重感覺(jué)受損 AIDP AMSAN 顱神經(jīng) MFS 后組顱神經(jīng)型 植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié) 泛植物神經(jīng)功能不全,撫圃愚辮括賞兒缺志盞蘿趣浦圈奄卻臺(tái)隆貨惦葷軋事乍妹菠瞻街烈拙昌造急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,7,GBS療效的研究方法,雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)。 選擇病例：按照Asbury1990年標(biāo)準(zhǔn)，通常選取肢體癱瘓的，可使用Hughes的量表。 試驗(yàn)時(shí)機(jī)：多在發(fā)病后2周內(nèi)開(kāi)始，在不能行走的患者試驗(yàn)。 觀察指標(biāo)包括： 死亡率、病殘率。 發(fā)病后短期（如4周時(shí)）和長(zhǎng)期（如發(fā)病后6個(gè)月時(shí)）的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（

5、見(jiàn)表）。 使功能評(píng)分提高1分或達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)功能（如恢復(fù)能夠行走的時(shí)間）所需的時(shí)間。,佳且趨津厲雍勇張燃侗著層慕她砷砍恥鵲怠特炮山呸鎮(zhèn)刨菏撰王留盎估館急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,8,GBS療效的研究方法,預(yù)后指標(biāo)： 不可干預(yù)的指標(biāo)： 年齡 病前感染（腹瀉和上呼吸道） 發(fā)病時(shí)血清中CJ抗體和GM1抗體 發(fā)病時(shí)CMAP的幅值以及傳導(dǎo)速度的改變 可干預(yù)的指標(biāo) 采用的療法 治療時(shí)機(jī)。,杜釘喲影父轅府陳曙傅鷹縣梁命私堂皇之密型澤遭妒群依寨擱耀蓉榮枉閩急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haife

6、ng,9,GBS治療中所用的評(píng)價(jià)量表(Hughes),分值 定義 0 沒(méi)有癥狀和體征 1 有輕微癥狀或體征，能夠跑 2 沒(méi)有幫助的情況下在平地可行走5米但不能跑 3 能夠在幫助下于平地行走5米 4 臥床或需要坐輪椅 5 需要輔助呼吸 6 死亡,律惟綸應(yīng)礬珍哇砍扔仆胖涸王畦噪圖血諾邱若隆譯港秧惦萄潦呼洞局箔杜急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,10,一般治療,午囑壩并茬整會(huì)嘆芝盂盂載獄痞桅蟲(chóng)呼拍停锨殲儀淫今組仍娘杯雅堡注孩急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,11,呼吸道的管理：

7、呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,美國(guó)Mayo醫(yī)院20年間共60例需要輔助呼吸和54例無(wú)需輔助呼吸的GBS患者對(duì)照研究 延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 雙側(cè)面神經(jīng)麻痹 植物神經(jīng)功能紊亂 病情迅速進(jìn)展 上肢癱瘓?jiān)谛枰o助呼吸者的比例也較高，但是沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而患者的年齡、胃腸道感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需要輔助呼吸無(wú)關(guān)。,皖淖甄騎譴愛(ài)麓拭儡偽長(zhǎng)你婪槽噪桅薩麓譯夏矢佳潞擂絢削睡吳柬躲所造急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,12,呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭,心率加快，氣短。 反常呼吸運(yùn)動(dòng)：膈肌。 咳嗽無(wú)力：肋間肌。 胸鎖乳突肌用力。

8、 球麻痹：咳嗽無(wú)力，唾液潴留。,歐市鳴廷忿諄阮砷嗜嬌唆鵝袒式稽幫簾甘喚奧鏈霞亢棠配聞廉者綢銑簧痛急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,13,呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別,肺活量（VC） 最大吸氣壓力（PImax）和最大呼氣壓力（PEmax） 血?dú)夥治觯篏BS患者的PaO2改變常發(fā)生較晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趨于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指標(biāo)。呼吸肌力量和VC明顯減低后才出現(xiàn)PaCO2的增高，PaCO2也不能及時(shí)反映呼吸功能的下降。 呼吸頻率：變異很大，在呼吸衰竭前的幾個(gè)小時(shí)才加快，需要和無(wú)需輔助呼吸的患者之間差異無(wú)顯著

9、性。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。,龍乓問(wèn)泌遺念烴鞏啞象梆臼惰應(yīng)掃隋窖承萬(wàn)優(yōu)虐布生捉脾壹?？h仟傀攀祖急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,14,呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別,觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每34小時(shí)檢查患者的呼吸和血?dú)夥治?。但是由于軟腭無(wú)力氣體可能從鼻腔漏出或者因?yàn)槊娌柯楸詮拿嬲致┏觯虼诉@時(shí)肺活量并不能準(zhǔn)確反映缺氧狀況。 考慮氣管插管的時(shí)機(jī)：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過(guò)速和心動(dòng)過(guò)速或者異常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼氣時(shí)腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常

10、在肺活量低于1L時(shí)出現(xiàn)。最好依靠臨床估計(jì)而不是血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓的下降，因?yàn)檫@些是呼吸儲(chǔ)備不足的比較晚的指征。 另一指征：嚴(yán)重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無(wú)患者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。,逃惑哩者倔股硒群豫尿懶教慫魏賢偶艷悠貳淫胚龐掖觀忠胯鋒漳奉羹監(jiān)郁急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,15,定量的指導(dǎo)原則,需要密切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為“20/30/40原則”，即VC低于20 mL/kg，PImax低于-30 cmH2O和PEmax低于40 cmH2O。Wijdicks和Hughes均提倡這一原則。必須氣管插

11、管的臨界值是VC低于15 mL/kg和PImax低于-25cmH2O。 嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂也是GBS患者死亡以及預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，也需要監(jiān)護(hù)。,牛曙譽(yù)懊函批滋寶比翟溢吼蟄溺胯憊巷努碳朗冒醬坊螟跪遂要抽戊臃酶淄急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,16,定量的指導(dǎo)原則,垂棟囑炬搬測(cè)昆蔬蹲難撤酷伍覺(jué)臘址鳳戴純捉涅喜迸句刀櫥掏莉椅啦撲今急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,17,呼吸衰竭在夜間多見(jiàn),80需要輔助呼吸的GBS患者在晚6時(shí)到晨8時(shí)之間氣管插管。 可能的原因包括 臥位時(shí)

12、腹腔內(nèi)容物會(huì)增加膈肌的負(fù)荷。 在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對(duì)呼吸的作用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。 睡眠時(shí)中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱。這三個(gè)因素可使VC減少50。 快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期的淺快不規(guī)則呼吸進(jìn)一步增加死腔。 睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床征象的觀察。,剃么棗利鈉金熄寫(xiě)獻(xiàn)泌鈣薔濤攢憫血坊球麻里撒翔塌行話耕幟平赴蒙虛綸急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,18,一般治療：呼吸道的管理,氣管切開(kāi)的指征：如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)10-14天以上。 護(hù)理：很重要，保持切開(kāi)部位的清潔，可在氣管內(nèi)

13、滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機(jī)的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。 呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：可參考呼吸運(yùn)動(dòng)以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。,脹之肉舀秦熊稈嗽枕?yè)鄢文茔K亭啼競(jìng)束干我毅晴攜糾橡瘸扦柑朱積懾接急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,19,一般治療：呼吸道的管理,呼吸機(jī)：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意對(duì)血壓的影響，尤其是容量不足時(shí)。有呼吸恢復(fù)的跡象時(shí)，逐漸減少呼吸機(jī)提供的呼吸頻率，6次/分以下時(shí)可考 慮脫機(jī)試驗(yàn)。 可氣管內(nèi)滴入抗

14、生素治療感染。,既盟舷廁災(zāi)忙錦騎穗餌呢婚稀嘿斤跳加猴酚楓坡旋件蠶指盲硅逛翠歲顧績(jī)急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,20,一般治療：呼吸道的管理,終止輔助呼吸的條件：需要逐步進(jìn)行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，仔細(xì)觀察患者是否有心率加快和紫紺。患者能夠自主呼吸而沒(méi)有上述現(xiàn)象比較長(zhǎng)時(shí)間后，可堵管幾天，沒(méi)有明顯不適可脫機(jī)。,探銥葡陡廉純工壽獸磐遷院代閻筐鐳熄哦砍兜識(shí)烤杉杯悼毒腮曹孔肛壽邑急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,21,一般

15、治療：抗感染,抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)早日恢復(fù)。 抗感染的內(nèi)容： 消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來(lái)源。可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 呼吸道和泌尿道。 其他。,桃女檬桿鎂辛特深糟力霜纂蚌秧子痞儈仟熙赦翠屑點(diǎn)針漳所峨咱賠醋擾饅急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,22,一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng),心血管：所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直到恢復(fù)期開(kāi)始。 竇性心動(dòng)過(guò)速：很常見(jiàn)，通常不需要治療。 心動(dòng)過(guò)緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品

16、治療，并且可以用吸引前給氧預(yù)防。 嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：少見(jiàn)，但需要立即植入臨時(shí)起搏器。 高血壓：可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑）相對(duì)禁忌，因?yàn)榭蓪?dǎo)致血壓下降。 低血壓：可以用膠體液或者頭位向下。,禁乾鋇出紛界徐峭腐幾搓椽脫嘎畜神限孵痊棋鐐琴辣橋瑰席拒險(xiǎn)鹽坑板唇急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,23,一般治療：植物神經(jīng)系統(tǒng),胃腸道出血和梗阻：常見(jiàn)，尤其在使用激素時(shí)，可對(duì)癥治療。 低鈉血癥：部分（10）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入量。

17、 尿潴留：并不常見(jiàn)，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護(hù)理。 進(jìn)食障礙：應(yīng)該盡早給予鼻飼高營(yíng)養(yǎng)高維生素飲食，因?yàn)榛颊咛幱诟叽x狀態(tài)，肌容積損失很快。 褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動(dòng)活動(dòng)。 靜脈血栓：皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予5000U兩次）和彈性長(zhǎng)襪以及給予適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)活動(dòng)以防止。,螢壺詣叫辟放早姐轟襟裂悼渤智店贏兢義由盲末洱楊拼倫跳撈疵柱疫哮竟急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,24,一般治療：疼痛的處理,疼痛是GBS常見(jiàn)的癥狀，可能的因素有： 神經(jīng)根炎 神經(jīng)炎 由于不能活動(dòng)造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的嚴(yán)重性，而一些患者疼

18、痛折磨著他們常常延緩恢復(fù)。,苔膀于酗辜玖井梅社罩產(chǎn)王招晰祈棺王宏嗅今誤霜寵絆鱗挨詛瘋棘漳蔭喝急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,25,一般治療：疼痛的處理,肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎藥物）是有效的。 神經(jīng)性疼痛：對(duì)這些治療部分有效，部分反應(yīng)不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無(wú)效。國(guó)外有學(xué)者甚至采用嗎啡。 短期應(yīng)用大劑量激素有時(shí)也有效。,拭瓢各末坷釜研置收輾京杭體燭呆遙暴昨穆妹湛濱牢轍覽昌劊罩郴攣周淄急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,26,一般治療：心理方面的

19、干預(yù),應(yīng)該注意治療中患者心理方面的因素。 輔助呼吸的患者不能說(shuō)話，癱瘓也十分嚴(yán)重以至于手指滑動(dòng)也不可能時(shí)，患者很快覺(jué)得沮喪。 他們覺(jué)得恢復(fù)再也無(wú)望總得依靠別人了。 他們可感到難以控制的疼痛和不適，可能出現(xiàn)視覺(jué)幻覺(jué)。 并且ICU中正常的睡眠節(jié)律被打斷。 抑郁很常見(jiàn)，可以早期識(shí)別并得到適當(dāng)?shù)闹委煛?碴忍魚(yú)聾哩諧很斜鳴涅諧蛆滔籮旺蚌裙簿墩真乏撒座綿艱遇嚼銳憤湍圭竿急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,27,一般治療：心理方面的干預(yù),三環(huán)類藥物用來(lái)治療抑郁，目前有5HT攝取抑制劑（如百憂解）可用。三環(huán)類藥物也常常用來(lái)治療神經(jīng)性疼痛。 阿米替林在

20、失眠時(shí)有時(shí)也有效，因?yàn)樗幸欢ǖ逆?zhèn)靜作用。可以每天晚上給藥一次。注意其副作用（抗膽堿能作用最明顯）。 所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該總是保持對(duì)患者鼓勵(lì)的態(tài)度，經(jīng)常安慰患者雖然恢復(fù)比較緩慢但可以完全恢復(fù)。,帽叉摩丫滄互材擁芯麻羊襲瞪蟹印瀾揭賴萊盜面贊酋勉扛溯反售盔遷冠困急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,28,一般治療：營(yíng)養(yǎng),足夠的碳水化合物。 足夠的蛋白質(zhì)。 B族維生素。維生素B1和B12肌肉注射。維生素C。 電解質(zhì)。 鈉離子：低血容量和低血壓。 鉀離子：神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。 胃腸道營(yíng)養(yǎng)的重要性。 菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。 胃腸道

21、功能的維持。,顏塢射僧人蠟尉麻砧嫂結(jié)嗽加掏胰蘆插電構(gòu)腋攘靈鯨枕乎淹汛桶掖錨鞍徊急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,29,一般治療：營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)： 容易消化的食物：雞蛋和米湯。 纖維素。 胃管抽吸： 胃腸道出血。 消化情況。 胃腸道反流。 胃腸道保護(hù)： 制酸劑 硫糖鋁 保護(hù)劑和預(yù)防菌群失調(diào)。,綴搐躲裴閱謬棍返泅跟渠伙作嬰鄉(xiāng)故哺惜遵稍井剖嚏怔骯末擲渠贅貝嚴(yán)轅急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,30,免疫治療,蝕唐悼迄和級(jí)托網(wǎng)攝產(chǎn)劣溉亞怕卒粱禮洼鍋剔慣護(hù)念苛施亢占片綴奇洗招急性格

22、林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,31,免疫治療的意義和目的,意義：GBS多為自限性，臨床上于24周開(kāi)始恢復(fù)，很少?gòu)?fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開(kāi)始免疫治療，以期： 減輕致病性因素?fù)p害神經(jīng)的作用。 促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。 減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對(duì)患者生理狀況的影響。 目的： 調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。 去除致病性因素，減少對(duì)周圍神經(jīng)的損害。,拙券躁漓窗姨玲叉譽(yù)頹狗斗魯茍孰男踴鉚鬼擾腐擂花擬皇廊官晴睹體挪純急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,32,激素治療,原理：

23、抑制免疫反應(yīng)。 以往的報(bào)告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒(méi)有差異甚至惡化的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，激素的使用與療效的關(guān)系十分復(fù)雜，涉及到使用的時(shí)機(jī)、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報(bào)告之間沒(méi)有嚴(yán)格的可比性，要對(duì)此作出評(píng)論還是比較困難的。,初恰竅傍伴頑輕咒半君博坪沙次姓檬循些肯愁望災(zāi)求盒?？士独删啪哟思毙愿窳?巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,33,激素治療,Katz(1984) 提出的脈沖學(xué)說(shuō):合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的-小時(shí)，而在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到基線。基于這種學(xué)說(shuō)，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗(yàn)表明，大劑量激素治療

24、也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。 甲基強(qiáng)的松龍（MP）：開(kāi)始劑量為500-1000mg天，一次或二次點(diǎn)滴。-天后劑量倍減，到120mg/天時(shí)可改為口服強(qiáng)的松60mg/天，迅速減量，總療程為-周。 部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)GBS急性期有神經(jīng)根水腫，因此在這部分患者可用一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。,患運(yùn)因夾擻供服碎折侮伐糙填圍點(diǎn)麓煙患諸紳腆婉卓欣守絡(luò)衛(wèi)憾夠亭錘峻急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,34,激素治療：薈萃分析的結(jié)果,【1999年2月3日】Hughes RAC, van der Mech FGA. Corticost

25、eroid treatment for Guillain-Barr syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software. 結(jié)果：6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共包括195名采用激素治療的GBS患者和187名對(duì)照患者。其中一個(gè)試驗(yàn)的人數(shù)為243名(63%)。并未發(fā)現(xiàn)激素和安慰劑組之間在功能恢復(fù)和預(yù)后方面存在差異。 結(jié)論：不應(yīng)該使用激素治療GBS。如果GBS患者由于其他原因需要激素治療，也并不會(huì)帶來(lái)害處。IVIG和IVPM聯(lián)合治療的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行。,啄維生顫凱飯滬腹嫡垂浴叢穿疼涸贏

26、裁慘延繕槐蛙俏錯(cuò)舊不風(fēng)庚壞壩股田急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,35,血漿置換（PE）,目的：去除致病性抗體和細(xì)胞因子，減少對(duì)神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。 療效和方法：三個(gè)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（500例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分46次，隔日。置換液可用5白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后12天即出現(xiàn)，臨床上可見(jiàn)肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。,長(zhǎng)瑰棠溪昨辰汲贍叭澇光裂乏冊(cè)池退蔫囂穿珊下務(wù)裹預(yù)事貶楊湍蠕泡姜芭急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2

27、020/8/26,Li Haifeng,36,血漿置換,最少的置換：法國(guó)556名患者的試驗(yàn)（采用恢復(fù)時(shí)間和隨訪中殘障發(fā)生率評(píng)價(jià)）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是不能跑）患者2次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患者4次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）患者6次并不優(yōu)于4次。日本的一個(gè)小規(guī)模研究也得到了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過(guò)2次后PE使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。 置換的時(shí)機(jī)：發(fā)病2周內(nèi)，超過(guò)3周的與安慰劑的療效相似。 預(yù)后指征：患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒(méi)有明顯降低。,二逃謅餡東嘩脂鷗齋逸介喘誼鹽圈大揀秘氟彎摟摟肇屎苛東侮推又瞬呀矮急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合

28、征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,37,血漿置換,并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。 反跳：通常在停止PE后510天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進(jìn)展有關(guān)。再次PE部分 仍然有效。 禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。,壘盂嘲乳者壩燙將叉全車遺衍才膜蚜煙孔偷廳幅氰鈴躲臃木磨汲舷咸創(chuàng)呼急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,38,血漿置換：薈萃分析的結(jié)果,Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for

29、Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798 PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標(biāo)準(zhǔn)。 輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴(yán)重GBS，6次并不優(yōu)于4次。 作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。 發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。 12歲以下兒童的療效不明。,單正憚光亨鞘琉捶兵把汞緬孰充疑腆骨監(jiān)樣絮表謝童飄淀鄂悶札瞥嚼毖揚(yáng)急性格林-巴利綜合征

30、的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,39,靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）,目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進(jìn)神經(jīng)再生。兼有保護(hù)全身性體液免疫抗感染的作用。 療效：與PE比較療效沒(méi)有差異，因此開(kāi)始用于GBS的治療。以后有大規(guī)模雙盲對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了療效，并進(jìn)一步觀察療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MFS和泛植物神經(jīng)功能均有效.在兒童患者，IVIG的療效均比較好。,氦輻總霖蔗宙合舟尊猴秘站訂冠末否邁吭話硯資狙咸屜浩屏敷睫臭熙里詫急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,40,靜脈注射免疫球蛋白,機(jī)制：

31、 干擾輔助性T細(xì)胞的激活：通過(guò)抑制可溶性HLAII基因產(chǎn)物和可溶性CD4分子的表達(dá)。 干擾超抗原誘導(dǎo)的B細(xì)胞激活：通過(guò)抗毒素抗體。 下調(diào)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體：通過(guò)抗CD5抗體下調(diào)CD5+的B細(xì)胞。 誘導(dǎo)抑制性T細(xì)胞。 下調(diào)IL-2、IFN-、TNF-和TNF-等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 抑制細(xì)胞因子的作用：通過(guò)抗細(xì)胞因子抗體。 抗獨(dú)特型抗體：阻斷巨嗜細(xì)胞上的Fc受體。 加速I(mǎi)gG 的降解：通過(guò)飽和Fc片段。 干擾抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）。 抑制和中和補(bǔ)體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)。 促進(jìn)髓鞘再生。,毛幻辭筋艙遙股賠咎漿硼素其慮礫函懇班妨筍插慧翱擂晶檸鳴晦菱信征垃急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治

32、療,2020/8/26,Li Haifeng,41,靜脈注射免疫球蛋白,方法：總劑量可高達(dá)2g/kg/天，靜脈點(diǎn)滴。分5次，隔日。一般從慢速開(kāi)始，如40ml小時(shí)，以每30分鐘增加1015ml的速度逐漸增加到100ml小時(shí)。 治療時(shí)機(jī)：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)-Saida），但是沒(méi)有最晚時(shí)間的報(bào)告，部分其他治療無(wú)效的患者仍然有效。,堰斯崇匡稗轅瑟知鋁暮乓鴦恫蟹涼尹蒜躁賓拳亦火瘡凄裴族塔揪陽(yáng)歹債籬急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,42,靜脈注射免疫球蛋白,禁忌癥：以前對(duì)IVIG過(guò)敏或者先天性缺乏IgA型抗體。 副作用：不足10，自限性。

33、發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過(guò)減慢輸液速度使之減輕，非甾體類抗炎癥藥物有效。 腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過(guò)減慢點(diǎn)滴速度預(yù)防。無(wú)菌性腦膜炎：各例報(bào)告。 肝功能損害：（法國(guó)100例）停藥后3個(gè)月可恢復(fù)，并非傳播HBV所致，原因不明。 安全性：沒(méi)有HIV和HCV傳播的報(bào)告，有意加入的病毒被制劑過(guò)程消除。制劑過(guò)程中加入除垢劑并使pH=4。,軒蠻繁倉(cāng)團(tuán)禮過(guò)恕拳綏憨會(huì)節(jié)織香蜂閡北僳媚繕苯切仇釜豁賃匿贖戎鉻微急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,43,靜脈注射免疫球蛋白,制劑：含有95%的IgG,不足2.5%的Ig

34、A,可以忽略的IgM。IgG1為55-70%, IgG2為0-6%, IgG4為0.7-2.6%。 藥代動(dòng)力學(xué)：通常治療神經(jīng)科疾病的總量為2g/kg，注射后血漿中IgG 的含量增加5倍，但是在72小時(shí)可減少50%,在21-28天恢復(fù)到注射前水平。開(kāi)始的明顯下降與血管外重新分布有關(guān)。與天然免疫球蛋白的半衰期相似。IgG可進(jìn)入腦脊液，注射后48小時(shí)腦脊液內(nèi)的水平增加1倍，1周恢復(fù)正常。治療作用主要與周圍循環(huán)和組織中的IVIG有關(guān)。 其他方法（Dalakas）：1g/kg連續(xù)2天或2g/kg注射1天。適于兒童和青少年，最近發(fā)現(xiàn)優(yōu)于5天療法。,燴茹鯉模舷察痞品檢笨瀾慫姑合偶援集嬌算剮葡俘酉趁抵鈔螢廳鞍

35、盲齲孟急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,44,IVIG的療程,療程：在急性GBS患者，可用足一個(gè)療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用34周即可停止。 是否需要再次治療：如果IVIG治療3周后沒(méi)有療效或療效不佳,只有少量患者在發(fā)病3-4周后應(yīng)用IVIG 重新治療,部分取得了療效,但是還不明確是IVIG的療效還是GBS的自然恢復(fù).,柑詛襖褲僳鼠查撓謙篷涅汲冶靖滬悅版浮究逝統(tǒng)坦鷗陪填妙絡(luò)裙峨疹之壘急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,45,PE和IVIG的

36、比較以及兩者的聯(lián)合,383名GBS患者隨機(jī)分三組，分別PE、IVIG和PE后注射IVIG，隨訪觀察48周，發(fā)現(xiàn)三組之間療效沒(méi)有 顯著差異。【Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Lancet. 1997 Jan 25; 349(9047): 225-30.】 一個(gè)有369名患者的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者的電生理類型和病前感染因素如何，PE、IVIG以及聯(lián)合治療的療效在三組之間沒(méi)有差異?！綡adden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Ann Neurol, 1998;

37、 44(5): 780-788.】。,羔傾招肌刪達(dá)昌錯(cuò)奴軸聊痕襖孽鎊跺盛歹彰遭匣董胚樞穗鮑炸窮利速灼揍急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,46,IVIG薈萃分析的結(jié)果,Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002063。 只有一個(gè)研究不足以與支持治療比較。 PE已經(jīng)

38、成為GBS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)PE與IVIG比較的試驗(yàn)，最大的兩個(gè)有398名患者合并比較。PE與IVIG治療療效同等。 2個(gè)PE或免疫吸附治療后給予IVIG與單獨(dú)PE比較的試驗(yàn)。PE后給予IVIG并不比單獨(dú)PE有效。 目前在輕癥患者和發(fā)病后2周是否有效還不明。最佳劑量還需要確定。,帚涪潘廓傳蒙醬孜鍋釬喉匡目竄任倚坐激趙肉捆夏醞拭割椽針飄濟(jì)拇疥蜜急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,47,IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合,IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合治療的大規(guī)模研究正在進(jìn)行。早期一個(gè)有25名患者的開(kāi)放試驗(yàn)采用IVIG（0.4mg/kg/天）與甲基強(qiáng)的松龍（500mg/天）治療，連用5天。與當(dāng)時(shí)報(bào)告的一個(gè)有76名患者的IVIG試驗(yàn)比較，4周后功能評(píng)分以及能夠恢復(fù)獨(dú)立行走的平均時(shí)間方面，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用IVIG治療。,涅軀詭圍蒸驢蒜疹綜僥隆苑礁滔纜懸缸售稗掄畦按樂(lè)蕪虜陶嗽裂襖三徹首急性格林-巴利綜合征的治療急性格林-巴利綜合征的治療,2020/8/26,Li Haifeng,48,治療方法的選擇,PE和IVIG的費(fèi)用均比較高，費(fèi)用相近。 需要結(jié)合療效、費(fèi)用、治療的便利以及患者的喜好來(lái)決定選用哪一種。 IVIG目前作為首選：相對(duì)簡(jiǎn)便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對(duì)心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?但是PE和IV