1、比例輔助性通氣（PAV）-治 療 新技術(shù),1,比例輔助性通氣（PAV）,定義： 是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸/呼比及流速方式）。 如PAV為1：1時(shí)，說明吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由呼吸肌的收縮，另一半是通氣機(jī)施加的壓力，即無論什么時(shí)候什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一般的呼吸功。,2,比例輔助性通氣（PAV）,為什么要有PAV？ 需用機(jī)械通氣的患者，自主呼吸的效率降低，即呼吸用力的大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）間的關(guān)系不正常；為維持通氣和氧合，達(dá)到一定的吸氣量和流速，患者必須增加吸氣用力，增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致

2、呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。 常用的正壓通氣方法，雖能提供吸氣氣道壓輔助功，但不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑奈鼩鈮汉土魉偈穷A(yù)設(shè)的 - 只有PAV才能糾正吸氣用力和通氣效果的異常關(guān)系。,3,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的生理學(xué)特性 1、正常通氣時(shí)呼吸肌收縮力與氣道壓力的關(guān)系 -自然呼吸時(shí)，通氣需求越大，所需呼吸肌收縮力（pmus）越大，胸腔負(fù)壓也越大。 -正壓通氣時(shí)，通氣需求越大，所需的pmus越大，通氣輔助產(chǎn)生的氣道正壓（paw）也相應(yīng)增大，即pmus與paw呈“同向關(guān)系”。 -PSV時(shí)， pmus的增大僅可能引起通氣時(shí)間延長和通氣流速的增大，通氣

3、壓力恒定，即pmus與paw之間無相關(guān)性； -PAV時(shí)， pmus不僅決定paw的有無，也決定paw的大小和時(shí)間， paw完全隨pmus的增大而成比例增大， pmus和paw呈正常的生理關(guān)系,4,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的生理學(xué)特性 2、呼吸肌收縮力與潮氣量 -健康人， pmus和VT存在一定的線性關(guān)系，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)。 -病變肺， VT隨pmus變化的幅度減小，部分輔助通氣不能改善，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)不良。 -PSV時(shí)， VT隨pmus的增大而增加，但增加程度遠(yuǎn)低于正常反應(yīng)。 -PAV時(shí)，隨著paw/pmus比例的增大，兩者的關(guān)系逐漸接近正常。 3、呼吸肌收縮與流速形態(tài) -PSV時(shí)，

4、極小的pmus產(chǎn)生典型的遞減波，隨著pmus的增大，遞減波的形態(tài)改變而接近自然呼吸。 -PAV時(shí)， paw由pmus控制，流速形態(tài)完全由自主呼吸決定。,5,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的生理學(xué)特性 4、呼吸肌收縮與呼吸機(jī)的吸呼氣轉(zhuǎn)換 -PSV時(shí)，自主呼吸觸發(fā)吸氣，流量轉(zhuǎn)換值終止呼氣，tim可以和tiv同步，也可以稍滯后或提前，前者導(dǎo)致雙觸發(fā)，后者則導(dǎo)致肺排空延遲和PEEPi的形成，而PEEPi將導(dǎo)致下一次觸發(fā)的延遲或失敗。 -PAV時(shí)， pmus決定呼吸機(jī)送氣開始，維持和終止，因此自主呼吸和機(jī)械通氣時(shí)相有良好的同步性。 5、總體人機(jī)關(guān)系 -PSV時(shí)，通氣壓力恒定，支持壓力和自主呼吸共同決定

5、通氣量和通氣形式。 -PAV時(shí)， pmus的大小和持續(xù)時(shí)間決定通氣量和通氣形式，呼吸機(jī)根據(jù)pmus和paw的比值放大自主呼吸，因此人機(jī)關(guān)系符合正壓通氣的“生理規(guī)律”。,6,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1、參數(shù)少、調(diào)節(jié)客觀、方便 -傳統(tǒng)同步通氣模式有較多的自變量。 -PSV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度、支持壓力、壓力坡度和流量轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)。過多的參數(shù)設(shè)置有較多缺點(diǎn)。 A、呼吸機(jī)過多的干預(yù)使得同時(shí)適合患者的通氣量、通氣形式和PaCO2很難確定，所謂“最佳”設(shè)置有較多的主觀性和盲目性，通氣反應(yīng)也無法隨通氣個(gè)體的轉(zhuǎn)移而發(fā)生“最適度”的變化，從而導(dǎo)致通氣不足或通氣過度及人機(jī)配合不良。 B、呼吸機(jī)輔助水

6、平也無明確的限度，只能根據(jù)臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)狻⒖赡馨l(fā)生的負(fù)效應(yīng)等不確定因素大體判斷。,7,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) -PAV僅需要設(shè)定一個(gè)指標(biāo)，及通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤?；通氣?qiáng)度也是通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤?pmus與paw的比例最大可達(dá)氣道阻力和胸肺阻力的100%，接近100%輔助的PAV可以使患者的呼吸功趨向最小，而產(chǎn)生與正常人自然呼吸一樣的通氣反應(yīng)和滿意的動(dòng)脈血?dú)馑?；而輔助強(qiáng)度最小時(shí)，則接近零，實(shí)質(zhì)上是自然呼吸，通氣阻力變化導(dǎo)致需求變化時(shí)，患者可自主和隨意通氣水平和通氣反應(yīng)。,8,比例輔助性通氣（PAV）,PAV的技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 2、無需設(shè)置觸發(fā)

7、靈敏度，觸發(fā)穩(wěn)定 傳統(tǒng)輔助通氣時(shí)，外來因素易導(dǎo)致假觸發(fā)和自動(dòng)切換；若降低靈敏度則導(dǎo)致觸發(fā)困難，呼吸肌作功增加和人機(jī)配合不良，漏氣時(shí)也導(dǎo)致觸發(fā)失常，若同時(shí)合用PEEP容易導(dǎo)致自動(dòng)切換。 PAV時(shí)氣道壓力的變化是呼吸機(jī)輸出壓力的漸進(jìn)性變化，較少受其他因素影響，即使發(fā)生壓力波動(dòng)，也會(huì)隨著偽觸發(fā)因素的消失而迅速回歸基線。,9,Ventilator - Lung - System1,呼吸肌,順應(yīng)性,ET tube,呼吸機(jī),肺,RETT,RL,CL,阻力,ZV,10,Controlled Mechanical Ventilation(CMV),原理 時(shí)間切換 固定的的頻率 預(yù)設(shè)吸氣模式 結(jié)果 在自主呼吸和

8、機(jī)械通氣間 沒有協(xié)調(diào)性,ventilator,lung,11,Patient Triggered Ventilation(PTV),原理 自主呼吸的吸氣的開始帶預(yù)設(shè)吸氣模式的機(jī)械通氣 結(jié)果 頻率匹配 吸氣模式無影響,trigger,ventilator,lung,12,Continuous Positive Airway Pressure (CPAP),原理 在 CPAP水平進(jìn)行自主呼吸 呼吸機(jī)的阻力增加了總的阻力 結(jié)果 沒有支持 可能增加呼吸功,=,ventilator,lung,13,比例輔助性通氣（PAV）,病人需要什么？ 患呼吸疾病的病人由于增加了氣道阻力和/或降低了順應(yīng)性需要呼吸機(jī)用

9、以下的方式支持 患者感覺不到被呼吸機(jī)支配 患者能用自己的方式呼吸 患者的呼吸肌“認(rèn)為”其按照一個(gè)低阻力高順應(yīng)性的正常肺作功 -只有PAV才能達(dá)到這樣的通氣效果。,14,比例輔助性通氣（PAV）,我們不能 降低氣道阻力 我們不能 增加肺的順應(yīng)性 我們能 補(bǔ)償呼吸機(jī)-肺-系統(tǒng)（ ventilator-lung-system） 通過給與呼吸機(jī)的特性即 付阻抗Negative Impedance.,Proportional Assist Ventilation Magdy Younes,Negative Impedance Ventilation Chi Sang Poon,此方法的命名為 :,15,

10、Theory,16,比例輔助性通氣（PAV）,輔助吸氣壓力,flow,volume,流速比例輔助通氣(VPAV),flow-gain,volume-gain,呼吸機(jī)有阻力的特性： Negative Ventilator Resistance NVR,容量比例輔助通氣(VPAV),呼吸機(jī)有彈性的特性： Negative Ventilator Elastance NVE,17,呼吸力學(xué),Model,Lung,Prm,respiratory muscles,resistance,compliance,Pres,Pel,V,Prm,Pres,Pel,resistance R (kPas/l),comp

11、liance C (ml/mbar) elastance E ( mbar/ml),pressure (mbar),V,(pneumatical symbols),(electrical symbols),18,Resistance 意思為: 流速?zèng)Q定了壓力的變化。 R兩端的壓力差相對(duì)于流速 V是成比例的. 壓力-流速-曲線的斜率相對(duì)于 resistance R是成比例的. 一個(gè)正常的 resistance有一個(gè)正的斜率,Resistance R,P =R*V,P,V,R,R,R,R,R,R = P/ V,19,Principle of Ventilator Resistance,t,PV,C

12、PAP,K=0,K=1,K=2,K= -2,Exspiration,Inspiration,Pv = CPAP + PCON PCON = KR *V ,Pv = CPAP + KR * V ,resistance,CPAP,Exspiration,Inspiration,20,Compliance C / Elastance E,V,C / E,p,p,p,E = P / V,C / E,P,V,C = V / P,V,V,E = 1 / C,C / E,C / E,C / E,C / E,C / E,C / E,P = E* V,21,Principle of Ventilator Elastance(Inspiration only),t,V,V,PV,t,PV,CPAP,K=0,K=1,K=2,K= -2,Inspiration,Inspiration,CPAP,gain,PV,V ,ventilator,PCON= KE*V,V ,PCON,Pv = CPAP + PCON PCON = KE*V,Pv = CPAP + KE * V,elastance,CPAP,V ,V,V,Expiration,22,Technique of PAV,23,Technique of PAV,+,I,n,t,e,g,r,a,-,