1、原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）,概述 病因 病理分型-熟悉 臨床表現(xiàn)-掌握 輔助檢查 診斷及鑒別診斷-掌握 治療原則-掌握 預(yù)防,概 述Overview,overview,原發(fā)性支氣管肺癌：簡稱肺癌(lung cancer)，指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥 由于腫瘤細(xì)胞大多數(shù)起源于各級支氣管粘膜上皮，而源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少，因此肺癌實際為支氣管源性癌,overview,發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢 全球男性肺癌發(fā)病率、死亡率居腫瘤的第一位；女性肺癌發(fā)病率居第四位，死亡率居第二位 2005年7月第十一屆世界肺癌大會： 肺癌發(fā)病率

2、占世界所有癌癥發(fā)病率 的12%, 肺癌總死亡約占所有癌癥死 亡的1/3,Globle Incidence of Cancer(2001),我國肺癌的流行病學(xué)特點,男性 肺癌 上升 14.0%,女性 肺癌 上升 19.9%,肺癌在中國 (2005年 Vs 2000年),病 因Etiology,etiology,1、吸煙A級致癌物 吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要的危險因素,中國13億人口中有3.5億是煙民 以每年300萬的速度增長 中國有60%以上的男性和4%的女性都是煙民 世界衛(wèi)生組織形容，吸煙是“中國最大的死亡危害”,etiology,吸煙者比不吸煙者肺癌的 發(fā)病率高10-13倍 吸煙過程中可產(chǎn)生350

3、0種不同的化學(xué)物質(zhì)，其中至少有43種是致癌物質(zhì), 苯并芘為主要的致癌物質(zhì) 吸煙與肺癌危險度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān),每吸一支香煙使吸煙者壽命縮短7分鐘,etiology,吸煙與鱗癌和小細(xì)胞癌的關(guān) 系明顯高于腺癌 戒煙使患肺癌的危險性隨戒煙時間的延長而降低，停止吸煙5年后，其患肺癌的危險性可降低50，10年后可降低80，戒煙15年后與不吸煙者的肺癌發(fā)病率相近,etiology,被動吸煙者肺癌的危險性 增加50% WHO定義：被動吸煙是指不吸煙者，一周中有一天以上吸入吸煙者呼出的煙霧長于15分鐘/天 1996年全國吸煙情況調(diào)查顯示：被動吸煙率為53.5%，其中2/

4、3每天暴露 尤以青少年和正值工作年齡的職業(yè)婦女為重,勸阻及控制吸煙的運動勢在必行,etiology,2、職業(yè)致癌因子： 確認(rèn)的致癌物質(zhì)：鉻、鎳、砷、鈹、石棉、煤煙、煤焦油、芥子氣、異丙油、二氯甲基醚及電離輻射。 推測有致癌的物質(zhì)：丙烯、氯乙烯、鎘、玻璃纖維、人工纖維、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。 肺癌的形成是一個相當(dāng)漫長 的過程，因此停止接觸后需 相當(dāng)長的時間，才發(fā)現(xiàn)肺癌,etiology,3、空氣污染： 室外大環(huán)境污染：工業(yè)廢氣、公路瀝青、機動車排出廢氣中具有3,4苯并比、甲基膽蒽類環(huán)烴化合物、SO2、NOX、飄塵等均具有致癌的作用,etiology,室內(nèi)小環(huán)境污染：如廚房小環(huán)境內(nèi)煤焦油、煤

5、煙、烹調(diào)的油煙凝聚物等污染，香煙物,室內(nèi)氡氣等。特別對女性腺癌的影響較大。,etiology,4、電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同,5、飲食與營養(yǎng)：食物中長期缺乏維生素A及衍生物胡蘿卜素和微量元素(鋅、硒)等易發(fā)生肺癌。因為維生素A為抗氧化劑。 美國前瞻性研究食物中天然量維生素A類、胡蘿卜素的攝人量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。,etiology,6、其它： 慢性支氣管炎、肺結(jié)核等與肺癌危險度有顯著關(guān)系。美國癌癥學(xué)會將結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一。有結(jié)核病史肺癌的主要組織學(xué)類型是腺癌。 結(jié)節(jié)病及間質(zhì)性肺纖維化患者中，肺癌的相對危險度也較高。,etiology,病毒感染、真

6、菌毒素、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)及家族遺傳等因素，對肺癌的發(fā)生可能起一定的綜合作用。 近年分子生物學(xué)研究表明，肺癌的發(fā)生與某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相關(guān)。,異常增殖 癌基因：K-ras,myc 抑癌基因: P53, P16,腫瘤血管形成,DNA錯位修復(fù),凋亡減少,肺癌發(fā)生是多因素多步驟的有序過程,病理和分類Pathology and classification,pathology and classification,按解剖學(xué)部位分類： 按組織病理學(xué)分類： 按臨床治療需要分類：,按解剖學(xué)部位分類,按組織病理學(xué)分類,（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌（sequamous cell carcin

7、oma) 最常見，占40-50%（1/2） 多生長在肺門附近，中央型多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎 生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機會多 與吸煙關(guān)系非常密切,病理圖片（鱗癌）,（二）小細(xì)胞未分化癌（small cell carcinoma) 較常見，占1/5 包括：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型 多為中央型 惡性程度最高，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，愈后最差 手術(shù)機會少，對化療和放療特別敏感 與吸煙有一定關(guān)系,免疫組化及特殊的腫瘤標(biāo)記認(rèn)為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型肺癌可能是起源于神經(jīng)外胚層的嗜銀細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌

8、5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，使患者表現(xiàn)為喘鳴和類似哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等表現(xiàn)，稱為類癌綜合征(carcinoid syndrome),病理圖片（小細(xì)胞癌）,病理圖片（小細(xì)胞癌）,（三）大細(xì)胞未分化癌 周圍型相對較多 與吸煙關(guān)系不肯定 轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)機會較大,病理圖片（大細(xì)胞癌）,（四）腺癌（adenocarcinoma) 較常見,占1/4 包括：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、實體癌黏液形成 女性多見;周圍型多見；與吸煙關(guān)系不大 起源于支氣管腺體，多傾向于管外生長 血管豐富，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早,病理圖片（腺癌）,肺泡癌（細(xì)支

9、氣管-肺泡癌） 屬肺腺癌的一個亞群,占2.84 均位于肺的周邊 大體形態(tài)可分為單個結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型 與吸煙關(guān)系不大 與疤痕和纖維化有一定關(guān)系,病理圖片（肺泡細(xì)胞癌）,按臨床治療需要分型,小細(xì)胞肺癌（SCLC）： 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌,臨床表現(xiàn)Clinical features,Clinical features,原發(fā)腫瘤引起的癥狀 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 肺外表現(xiàn),（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀,1.咳嗽 持續(xù)性高調(diào)金屬音 特征性阻塞性咳嗽 大量白色泡沫樣痰肺泡細(xì)胞癌 膿性痰阻塞性肺炎,2.咯血 以中央型肺癌多見占50-60% 原因

10、： 由于腫瘤的浸潤性生長,侵蝕氣管內(nèi)膜造成肺內(nèi)血管及其支氣管動脈破潰 腫瘤本身的壞死 凝血機制障礙 出血量： 痰中帶血或間斷血痰 小量咯血 大咯血,3.喘鳴 腫瘤支氣管狹窄喘鳴 時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失,4.胸悶、氣急,管腔內(nèi)腫瘤 腫瘤或腫大淋巴結(jié) 病變廣泛 腫瘤侵犯胸膜、心包膜 腫瘤侵犯膈神經(jīng),大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯,壓迫氣管、大支氣管,肺泡癌,胸腔積液 心包積液,膈肌麻痹,5.體重下降 6.發(fā)熱,（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀,1.胸痛 腫瘤細(xì)胞侵犯 阻塞性炎癥波及胸膜 侵及肋骨或脊柱 壓迫肋間神經(jīng),（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀,2.聲嘶 3.吞咽困難 4.胸

11、腔積液,5.上腔靜脈阻塞綜合征,上腔靜脈阻塞綜合征,治療前,治療后,6.Horners綜合征： 見于肺上溝癌 （Pancoast Cancer） 1932年放射科醫(yī)師Henry Pancoast (1875-1939)首次描述了肺上溝癌，所以被稱為Pancoast腫瘤,肺上溝癌（Pancoast 癌）：肺尖部肺癌 肺尖：即胸膜頂至鎖骨上這一肺臟范圍。它上端鈍圓，高出鎖骨內(nèi)、中1/3上方約23cm，或第一肋軟骨上方約24cm，近似一個圓錐體。 肺上溝：是鎖骨下動脈通過胸膜對肺上葉尖部的壓跡，位于肺尖頂直下約23cm，從內(nèi)斜向前外上方，屬肺尖區(qū)。 肺尖區(qū)域的癌變稱為肺尖癌，在肺上溝內(nèi)發(fā)生的癌變稱肺

12、上溝癌。從解剖位置上講，肺尖癌可包括肺上溝癌，而肺上溝癌不能代表肺尖癌,肺尖鄰近有一些重要結(jié)構(gòu)，自前向后依次為鎖骨下靜脈和頸靜脈、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)、鎖骨下動脈和頸總動脈、喉返神經(jīng)、第8對頸神經(jīng)(C8)和第1對胸神經(jīng)(T1)。（C8T1神經(jīng)根主要參與構(gòu)成尺神經(jīng)，是手臂尺側(cè)屈肌及手部肌肉的運動神經(jīng)，也是手臂尺側(cè)皮膚的感覺神經(jīng)。）,Horner綜合征：腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小 、眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部和胸部少汗或無汗,轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼 肝 淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）,（三）由腫瘤肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀,（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（副癌綜合征，paraneoplas

13、tic syndrome）,某些可出現(xiàn)一些少見癥狀或體征 不是腫瘤的直接作用或轉(zhuǎn)移引起的 它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也可同時發(fā)生 發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程平行,即在腫瘤經(jīng)手術(shù),放療,化療后退縮或消滅時,副癌綜合征隨著好轉(zhuǎn)或消失,在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時出現(xiàn) 這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征,副癌綜合征產(chǎn)生機制：,腫瘤產(chǎn)生具有生物活性的蛋白質(zhì)或多肽類激素或其前體 腫瘤導(dǎo)致自家免疫反應(yīng) 腫瘤血管豐富及基底膜破壞抗原組織物質(zhì)進(jìn)入血流、毒素入血正常生理性功能或其它毒性現(xiàn)象的異常啟動,副癌綜合癥意義,在腫瘤尚未暴露之前即有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率 有時

14、本征(如高鈣血癥)對患者遠(yuǎn)較腫瘤本身更具危險性，需予以特殊的治療 因治療腫瘤，本癥可消失，如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，故有利于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā),1、異位內(nèi)分泌綜合癥,腫瘤細(xì)胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺類激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁素、降鈣素、抗利尿激素、5-羥色胺等，使肺癌病人表現(xiàn)出特殊的內(nèi)分泌障礙 包括：抗利尿激素分泌異常綜合癥 、異位ACTH綜合癥 、高鈣血癥 、類癌綜合癥 、異位促性腺激素綜合癥 、低血糖等,2、骨骼系統(tǒng)副癌綜合征 肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于肺癌特別是鱗癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌 多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端 受累關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、長骨遠(yuǎn)端骨干的x線顯示骨膜增厚，新骨形

15、成，骨顯像呈現(xiàn)病變處有核素濃聚,杵狀指 具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)繞紅暈的特點。,3、神經(jīng)肌肉綜合癥-多見于SCLC,小腦皮質(zhì)變性 周圍神經(jīng)病變 脊髓小腦變性 多灶性腦白質(zhì)病 多發(fā)性肌炎 肌無力綜合征,4、皮膚病變,皮肌炎 黑棘皮病 皮膚粘膜黑色素斑 掌、跖部位的紅斑性角化癥,實驗室檢查Labortory tests,一、影像學(xué)檢查,（一）中央型肺癌 1、X線表現(xiàn) 直接征象：癌瘤主要向支氣管管外蔓延，在肺門區(qū)形成類圓形陰影，邊緣多呈分葉狀或有毛刺；或單側(cè)肺門不規(guī)則腫塊，為癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。,左上葉中央型肺癌。胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增

16、大。,間接征象：癌瘤致支氣管部分或完全阻塞引起的段或葉的肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫等。,腫物與肺不張、阻塞性肺炎并存時，可呈現(xiàn)橫S型的x線征象。,晚期可出現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；隆突下淋巴結(jié)腫大引起左、右支氣管壓跡，氣管分叉角度變頓，食管中段受壓；隔神經(jīng)受壓引起隔麻痹，隔矛盾運動；胸腔積液、心包積液。,診斷肺癌的特殊作用,幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱旁。 有助于發(fā)現(xiàn)cm以下的病灶。高分辨率 的診斷敏感性較普通為高 劃定縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為臨床分期提供依據(jù)。,2、CT表現(xiàn) 腫瘤沿支氣管壁生長，顯示支氣管壁不規(guī)則增厚和管腔狹窄，甚至造成支氣管閉塞。,腫瘤形成較大肺門腫塊，此時多合

17、并肺不張，腫塊與不張肺相連，形成“S”狀或反“S”狀邊緣。,腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎，甚至發(fā)生肺膿腫。,（二）周圍型肺癌 1、X線表現(xiàn) 早期瘤體較小,可呈小片狀密度增高影，密度不甚均勻,邊緣不清,極易誤診。 呈圓形或類圓形，密度均勻，無鈣化，呈分葉狀。瘤體邊緣可出現(xiàn)細(xì)小毛刺或長短不等，使其呈毛糙狀，以腺癌多見。,空洞多癌性偏心性，壁厚而不規(guī)則，凹凸不平，無或少有氣液平面。但也可壁薄似囊腫者。,2、CT表現(xiàn),腫瘤較大常呈分葉狀腫塊，分葉的深淺程度對鑒別良、惡性有一定幫助。,腫瘤邊緣不規(guī)則，常有多發(fā)棘狀突起，這種毛刺成為短毛刺，而將結(jié)核瘤、慢性炎癥的長而稀疏毛刺稱長毛刺。,腫瘤

18、多呈軟組織密度，其內(nèi)可有不規(guī)則低密度區(qū)；增強檢查，低密度區(qū)更為明確，其代表瘤內(nèi)壞死組織。,2%4%腫瘤發(fā)生空洞，內(nèi)有氣體，洞壁厚而不規(guī)則。,少數(shù)腫瘤內(nèi)可有偏心性鈣化，為腫瘤所包繞的鈣化性肉芽組織或腫瘤壞死發(fā)生的營養(yǎng)不良性鈣化。 鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜間的線狀影，其胸膜端呈小的三角形。,直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細(xì)小充氣的細(xì)支氣管影（空泡征），病理上為瘤組織所包繞的正?；蜉p度擴(kuò)張的細(xì)支氣管。,（三）肺泡細(xì)胞癌,1.X線表現(xiàn)：基本上可見三種類型。 單發(fā)結(jié)節(jié)，多難與周圍型肺癌區(qū)別。 多發(fā)結(jié)節(jié)（廣泛型），其結(jié)節(jié)多較粟粒結(jié)節(jié)為大，分布可不均勻。往往早期起于肺的一部分，

19、后逐漸蔓延至全肺。 滲出性病變，單一照片確診較難。上肺野者往往誤診為肺結(jié)核；下肺野者往往誤診為肺炎。,2、CT表現(xiàn) 多灶型表現(xiàn)兩肺、一側(cè)肺或某一葉多發(fā)病灶，大小不一，呈彌漫結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀或片狀影。 單發(fā)結(jié)節(jié)型，常位于肺外圍或胸膜下，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形 病變也可累及整個葉、段。其內(nèi)有多發(fā)大小不等含氣空腔；也可呈均一實變，內(nèi)有“含氣支氣管征”，管壁不規(guī)整，僵硬和扭曲。 極易誤診為浸潤型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎、和肺間質(zhì)病變。,兩肺彌漫性分布的結(jié)節(jié)性和斑片狀陰影,二、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)80，中心型肺癌陽性率2/3，周邊型肺癌為1/3。為提高痰檢陽性率，必須得到由氣管深處咳出的痰，

20、標(biāo)本必須新鮮，送檢應(yīng)達(dá)6次以上。若配合免疫組織化學(xué)陽性率可進(jìn)一步提高；,三、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy) 纖支鏡檢查是診斷中心型肺癌的主要方法,經(jīng)活檢及刷片陽性率達(dá)8090。經(jīng)纖支鏡行肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗等,對周邊型肺癌也有一定的診斷價值。,Fig 1 Normal Trachea,Fig 2 Normal Carina,Fig 3 Squamous Cell Carcinoma, Trachea,Fig 4 Adenocarcinoma Left Lingular Bronchus,Fig 5 Adenocarcinoma Right Trunc

21、al Intermedus,Fig 6 Extrinsic Pressure Trachea,四、病理學(xué)檢查 除經(jīng)纖支鏡直視下采取活檢外，經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支鏡肺活檢、經(jīng)縱膈鏡及胸腔鏡活檢、鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢、CT或超聲引導(dǎo)下行肺病灶針吸，必要時開胸活檢等均可取得病變部位組織，進(jìn)行病理檢查。,注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段,診 斷 Diagnosis,高危人群的排癌檢查,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者 3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋 者 4、反復(fù)發(fā)作的同

22、一部位的肺炎 5、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳,男性，年齡40歲，吸煙400支/年或20支/日,高危人群的排癌檢查,6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指 7、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張 8、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者 9、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者 10、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者,高危人群,可疑肺癌患者,其他心肺疾病,病史、體檢、胸片,1中央型肺癌,2周圍型肺癌,3胸腔積液,4胸片正常,痰細(xì)胞學(xué) 肺CT 胸水檢查 纖維支氣管鏡 腫瘤標(biāo)記物,確診,頭、腹CT 骨顯像、PET,分期,治療,不能確診,1、2,肺

23、活檢、頭、腹CT PET,剖胸探查,2、3,（-）,胸腔鏡,4,低劑量螺旋CT,（+）確診,（-）隨訪,T 示原發(fā)腫瘤 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis示原位癌 Tx由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌 T1 腫瘤最大直徑3cm，被肺組織或臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn) T1a期（2 cm） T1b期（2 cm，3 cm）,T2 腫瘤最大直徑3cm 但7 cm ，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液 T2a（3 cm，5 cm） T2b（5

24、 cm，7 cm）,T3任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤 腫瘤7 cm 原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) T4任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液,N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯 N0未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯 N1支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有 N2腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié) N3腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié) M示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺癌

25、的TNM分期（2002）,隱性癌 TxN0M0 0期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0； T3N0M0 期 A T3N1M0 ； T1-3N2M0 B T 1-3 N3M0；T4 N0-3 M0 期 任何T任何N，M1,T/M N0 N1 N2 N3 T1a(d2) la a a b T1b(27) b a a b T4 a a b b M1a/M1b ,鑒別診斷Differential diagnosis,differential diagnosis,肺結(jié)核 肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié) 核、急性粟粒性肺結(jié)核 肺炎 肺膿

26、腫 結(jié)核性滲出性胸膜炎,肺結(jié)核肺癌鑒別,中央型 周圍型 彌漫型 空洞 胸腔積液,肺門淋巴結(jié)TB,結(jié)核球,粟粒型肺TB,空洞型肺TB,結(jié)核性胸膜炎,肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌鑒別,多見于兒童 多伴有發(fā)熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀 PPD多為強陽性 抗結(jié)核治療有效 肺CT、纖維支氣管鏡、痰病理有助于鑒別,急性粟粒型肺結(jié)核與肺泡細(xì)胞癌鑒別,發(fā)病年齡較輕 發(fā)熱等全身結(jié)核中毒癥狀較重 X線表現(xiàn)為三均一的特點 PPD多為陰性 抗結(jié)核治療有效 反復(fù)送檢痰找癌細(xì)胞有助于鑒別,肺炎與阻塞性肺炎鑒別,多有受涼等機體抵抗力減低的病史 起病急驟 先發(fā)熱，既而出現(xiàn)呼吸道癥狀 抗菌治療有效 痰病理、CT、纖維支氣管鏡有助于鑒別,

27、肺膿腫癌性肺膿腫鑒別,中毒癥狀明顯：高熱、大量膿痰等 空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍有炎癥改變 痰病理、纖維支氣管鏡、CT等有助于檢查,治 療Treatment,治療方法,一、手術(shù)治療 二、化學(xué)治療 三、放射治療 四、其它局部治療 五、生物制劑:分子靶向治療 六、中醫(yī)中藥,分子靶向治療,指在肺癌分子生物學(xué)的基礎(chǔ)上，將與肺癌發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等密切相關(guān)的特異分子作為靶點，利用靶分子特異制劑或藥物進(jìn)行治療的方法 特異性很強，只針對癌細(xì)胞，缺乏化療常見的副作用,藥物包括： 以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點 EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑，如Iressa、Tarceva； TKckit抑制劑，如伊馬替尼（

28、imatinib）； EGFR單克隆抗體，如西妥西單抗（cetuximab）。 血管生成抑制劑：貝伐單抗是一種重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單克隆抗體 信號傳導(dǎo)抑制劑,在肺癌的靶向治療中，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的應(yīng)用最為廣泛。IPASS等研究證實了EGFR突變檢測與靶向治療的相關(guān)性，使用EGFR-TKI之前應(yīng)進(jìn)行EGFR突變檢測的觀念已深入人心。 NSCLC患者均應(yīng)在診斷時接受分子評估的時代已經(jīng)到來。一線給予EGFR-TKI治療是可以接受的，尤其是針對EGFR突變患者的優(yōu)先治療方案；根據(jù)臨床特征決定一線給予EGFR-TKI的證據(jù)尚不充分，而突變狀態(tài)未知的患者應(yīng)接受化療，否則

29、可能適得其反,肺癌治療個體化,肺癌多學(xué)科治療的背景,肺癌為局部及全身性疾病 各種治療方法分為局部性和全身性 肺癌處于不同病期 肺癌類型不同 腫瘤異質(zhì)性 不同治療方法的發(fā)展，療效提高，毒性減少 注重器官、年齡、性別等的差別,多學(xué)科綜合治療原則,治療原則,SCLC：以化療為主，輔助以手術(shù)和放療 ： - 期：以手術(shù)治療為主 a期：化療手術(shù)放療 b期：化療放療 期：姑息治療為主,化學(xué)治療,化療進(jìn)展： 時間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5 10% 80年代 蒽環(huán)類，長春鹼類， 35 65% 鉑類 90年代 鉑類 ，Gemzar, 70 90% taxole CPT-11,化學(xué)治療,新

30、觀點： 鉑類方案仍為首選 含鉑兩藥方案優(yōu)于單藥,也優(yōu)于三藥 非鉑方案不推薦一線使用 晚期病人化療周期數(shù)根據(jù)病人狀況、病情而定，周期數(shù)多不一定合適 鉑類加三代藥的聯(lián)合化療延長生存,改善生存質(zhì)量,化學(xué)治療,三代藥加鉑類： 健擇+鉑類 紫杉醇+鉑類 異長春花堿+鉑類 CPT-11+鉑類,SCLC有效聯(lián)合方案,CE CBP 350450mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復(fù) EP DDP 80100mg/m2/d1（水化）VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復(fù),NSCLC有效聯(lián)合方案,NP NVB 25 30mg/m2/d1 ,d8 IV DDP 80 100mg/m2/d1 VD MVP DDP 30mg/m2/d1 3 VD VDS 2.5 3.5mg/ m2/d1,8 IV MMC 6 8mg/ m2/d1 IV,放射治療（簡稱放療）,放療可分為根治性和姑息性兩種 根治性用