1、1,截 肢 （指） 術(shù),2015.07.29,趙永恒,2,目的,1、挽救生命 2、創(chuàng)造一個(gè)理想無(wú)痛而有動(dòng)力的殘端。,3,概述,截肢術(shù)是指通過(guò)外科手術(shù)的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。萬(wàn)不得已的手段，必須征得本人或家屬的同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。,4,適應(yīng)征,周圍血管疾?。喝缣悄虿∽?創(chuàng)傷：肢體末端碾壓綜合分?jǐn)?shù)（MESS） 燒傷、電擊傷及凍傷 感染 腫瘤,5,肢體末端碾壓綜合分?jǐn)?shù)（MESS）:小于等于6分 保肢；大于7分 截肢,6,一 手部截指,1.唯一絕對(duì)適應(yīng)癥：不可逆性的血供喪失。 2.考慮因素：皮膚、血管、肌腱、神經(jīng)、骨和 關(guān)節(jié)。出

2、現(xiàn)3個(gè)以上需要處理，則有很強(qiáng)的 截指指證。 3.小兒：無(wú)生機(jī)或者顯微手術(shù)不能挽救。,7,（一）治療原則,1.掌背側(cè)皮膚無(wú)張力縫合 2.雙側(cè)指神經(jīng)：利刀短縮，距斷端至少6mm 3.雙側(cè)指動(dòng)脈：電凝或者結(jié)扎 4. 肌腱：向遠(yuǎn)端拉出，切斷使其回縮 5.骨折斷端：平、滑，軟組織覆蓋；如關(guān)節(jié)處： 切除骨端膨大部分,8,（二）注意事項(xiàng),1、關(guān)節(jié)層次的毀損傷：咬除關(guān)節(jié)軟骨 原因： 1、關(guān)節(jié)面軟組織不能附著，導(dǎo)致疼痛 2、關(guān)節(jié)積液產(chǎn)生，影響傷口愈合 2、甲根殘留，行甲根切除，適當(dāng)修建甲上皮 否則崁甲、疼痛明顯,9,（三）6個(gè)可能出現(xiàn)的失誤,1、骨短縮不夠，皮膚縫合過(guò)緊導(dǎo)致皮膚壞死或殘端痛； 正確處理：適量短縮

3、指骨，不產(chǎn)生過(guò)大張力 2、關(guān)節(jié)部離斷，清創(chuàng)未處理關(guān)節(jié)軟骨及指骨兩髁突，殘端膨大，突出皮下，外觀欠佳。皮膚與骨骼不能牢固附著，來(lái)回滑動(dòng)，影響捏持運(yùn)動(dòng)； 正確處理：咬除殘端關(guān)節(jié)軟骨及指骨兩髁突,10,（三）6個(gè)可能出現(xiàn)的失誤,3、伸屈肌腱 包繞殘端縫合，收縮時(shí)相互牽拉，影響本指及其他手指的協(xié)調(diào)活動(dòng)； 正確處理：伸屈肌腱切斷后，任其回縮，不要包繞殘端相互縫合 4、指神經(jīng)殘端未短縮，術(shù)后擠壓致殘端痛； 正確處理：抽出神經(jīng)后剪斷，回縮至軟組織內(nèi),11,（三）6個(gè)可能出現(xiàn)的失誤,5、指動(dòng)脈未做結(jié)扎，致皮下血腫，愈合不良； 正確處理：結(jié)扎或者電凝，或者縫皮時(shí)深縫一針 6、矢狀面縫合致傷口位于指腹，“貓耳狀”

4、突起； 正確處理：冠狀面縫合，使傷口位于指端或者背側(cè)；兩側(cè)方皮角剪成鈍圓形。,12,13,14,15,示指近節(jié)截指可以做第二掌骨截指，中環(huán)指保留（抓握功能）； 小指近節(jié)截骨，有時(shí)考慮外觀可以做斜行截?cái)唷?16,二 截肢（一）分類,根據(jù)傷口是否縫合分為： 閉合性截肢術(shù)（有皮瓣設(shè)計(jì)，一期愈合） 開(kāi)放性截肢術(shù)（疤痕愈合、需二期手術(shù)） 根據(jù)截肢的外形分為： 環(huán)狀截肢術(shù) 瓣?duì)罱刂g(shù),17,（二）截肢平面的選擇理想截肢平面,上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端 量至1520cm的范圍 前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端 量至 515cm的范圍 大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn) 端量至1525cm范圍 小腿：從脛骨平臺(tái)向 遠(yuǎn)端量至515cm范圍,18,（

5、三）皮瓣設(shè)計(jì)及其要求,1. 皮瓣的設(shè)計(jì),（1）定截骨平面 （2）測(cè)量殘肢周徑 （3）殘端直徑=周徑1/3 或者 周徑/ 兀（3.14） （4）前長(zhǎng)后短皮瓣 直徑的1/3為后瓣、2/3為前瓣 （5）兩側(cè)的交點(diǎn)：內(nèi)、外側(cè)中線上略高于截骨平面0.51 cm處,19,（三）皮瓣設(shè)計(jì)及其要求,2. 皮瓣要求,（1）、皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜 （2）、上肢皮瓣前、后瓣等長(zhǎng) （3）、下肢皮瓣前瓣長(zhǎng)于后瓣 （4）、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長(zhǎng)于背側(cè),20,上肢皮膚處理,上臂和前臂截肢：前后皮瓣一般等長(zhǎng)，但是一般對(duì)于前臂長(zhǎng)殘肢，為了使瘢痕移向背側(cè)，屈側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)。 腕關(guān)節(jié)離斷：由于掌側(cè)的皮膚厚實(shí)與耐磨，因此

6、掌側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)的皮瓣。,21,下肢截肢皮膚的處理,小腿截肢：后側(cè)的屈肌皮瓣長(zhǎng)于前側(cè)的伸肌皮瓣 大腿截肢：前側(cè)屈髖肌群的皮瓣長(zhǎng)于后側(cè)的伸髖肌群的皮瓣 膝關(guān)節(jié)離斷：股四頭肌肌腱強(qiáng)大，所以要長(zhǎng)于腘窩肌的皮瓣 踝關(guān)節(jié)離斷：跟部的皮膚是人體最厚實(shí)的皮膚，要長(zhǎng)于足背的皮瓣,22,23,24,25,26,27,（四）. 切口的選擇,環(huán)狀截肢術(shù) 環(huán)形切口：感染肢體 瓣?duì)罱刂g(shù) 瓣?duì)钋锌冢簾o(wú)感染肢體,28,環(huán)形切口手術(shù)步驟,29,瓣式截肢術(shù)手術(shù)步驟（1）：大腿為例,按事先皮瓣 設(shè)計(jì)線切開(kāi) 皮膚、皮下,30,31,手術(shù)步驟（2）,于股三角內(nèi) 分離、結(jié)扎 股靜脈和股 動(dòng)脈 . 結(jié)扎方法,32,33,手術(shù)步驟（

7、3）,沿著回縮皮瓣 線切斷肌肉,34,肌肉的處理 淺層肌肉：截骨平面遠(yuǎn)側(cè)約2 cm處切斷 深層肌肉：淺層肌肉回縮的邊緣 殘端：一薄層肌肉覆蓋，圓錐形殘端。,35,36,37,38,39,手術(shù)步驟（4）,處理坐骨神經(jīng)： 將坐骨神經(jīng)輕輕向外拉出、 將普魯卡因注入到神經(jīng)鞘膜 內(nèi)封閉后切斷，使其回縮至 近端肌肉內(nèi),40,手術(shù)步驟（5）,環(huán)切并推開(kāi)骨膜 于截肢平面鋸斷 股骨，銼平殘端 用骨蠟填充骨髓 腔止血 腓骨高于脛骨23 cm,41,手術(shù)步驟（6）,加壓，檢查殘端主要 血管結(jié)扎是否牢靠 放松止血帶，徹底止血,42,手術(shù)步驟（7、8、9）,生理鹽水沖洗殘端 分層縫合肌肉筋膜皮膚皮下 于深筋膜下放置橡

8、皮引流條（管）（4872 小時(shí)后拔除）,43,（五）上肢截肢部位的選擇,44,拇指的重要性,1.單側(cè)拇指全部缺失，或者單側(cè)手除拇指外其余四指全部缺失，屬于肢體殘疾四級(jí) 2.雙側(cè)拇指全部缺失，或者雙側(cè)除拇指外其余手指全部缺失，屬于肢體殘疾三級(jí) 人手70%運(yùn)動(dòng)是由拇指、示指與中指共同完成的。,45,（六）下肢截肢原則,膝上或膝下殘肢的形狀最好是倒錐形，且骨骼最好沒(méi)有任何的彎曲變形 殘肢的末端最好有足夠的軟組織作為襯墊，以確保殘肢的有效長(zhǎng)度 殘肢骨骼的末端也必須經(jīng)過(guò)適度的修整，膝下截肢患者，腓骨最好比脛骨短2cm-3cm，以避免殘肢末端皮膚受到過(guò)多的拉牽力量,46,47,48,49,足部截肢,盡量保

9、留足長(zhǎng)度，這在步態(tài)周期中靜止時(shí)相的末期使前足具有足夠的后推力。 Pirogoff截肢 Chopart截肢 Lisfranc關(guān)節(jié)離斷 足趾截肢或跖趾關(guān)節(jié)離斷,50,塞姆截肢,現(xiàn)在，足踝部截肢普遍采用賽姆截肢術(shù)。 踝關(guān)節(jié)離斷后會(huì)留下脛骨、腓骨的骨尖，末端無(wú)法承重。 另外，以前常采用的皮羅果夫截肢、博伊德截肢以及肖帕特關(guān)節(jié)離斷術(shù)，由于常出現(xiàn)足變形，加之皮膚瘢痕、末端承重不佳等因素的影響，目前也很少再應(yīng)用。,51,塞姆截肢,52,53,54,55,（七）術(shù) 后 并 發(fā) 癥 與 防 治,出血或血腫 止血不徹底或結(jié)扎松脫所致。 一旦形 成，應(yīng)予抽吸并加壓包扎 感染 適當(dāng)引流及術(shù)后足量、有效抗生素的使用，必要 時(shí)需再次截肢。術(shù)前、術(shù)中用抗生素 壞死 再次修整殘端 關(guān)節(jié)攣縮 可予適當(dāng)牽引