1、肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問題,1,肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠” 肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化 病因眾多 與其他器官及組織關(guān)系密切 其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）,肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較,概述,2,定義和分型診斷,3,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致 - 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國：以病毒（主要是HBV）為主 命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或

2、無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：肝衰竭,定義和分型診斷,4,乙酰氨基酚,特應(yīng)性藥物反應(yīng),病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,5,診斷著眼點(diǎn),歐美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） Fulminant hepatitis,定義和分型診斷,6,圖 日本重癥肝炎分型意見,定義和分型診斷,7,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,對肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見尚不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦 病納入是必要的 -

3、 從救治療效看又須將其分開，因?yàn)槎哳A(yù)后 有顯著差異,定義和分型診斷,8,嚴(yán)重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征,臨床特征嚴(yán)重急性肝炎FHF SFHF 肝性腦病無有有 肝性腦病發(fā)作時間無關(guān)2周2周 非OLTx者存活率預(yù)后良好40%20% 慢性肝病罕見罕見常見 腦水腫無+ 感染罕見常見常見 低血糖可能+ 心血管系統(tǒng)衰竭無+ 多器官功能不全無+ OLTx：原位肝移植,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,9,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,對過去肝病史的認(rèn)識不一 對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國的急性

4、重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史（包括HBV 攜帶史） - 歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計,定義和分型診斷,10,急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國）,HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生HDV重疊感染）,定義和分型診斷,11,肝衰竭范疇認(rèn)識的差異：病史,國外: 更看重本次急性發(fā)作的影響, 對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計 我國:

5、更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定義和分型診斷,12,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率, 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇,定義和分型診斷,13,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝損害慢加急性 自身免疫性肝損害慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺陷）慢加急性 藥物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定義和分型診斷,14,急、慢性器官衰竭的區(qū)別,急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，

6、呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),定義和分型診斷,15,肝衰竭發(fā)病形式與病理分類,無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類 - 起病急，以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為肝 細(xì)胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主,定義和分型診斷,16,17,18,肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我國的慢性重 型肝炎=急性失代償性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)

7、上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭=終末期肝病及慢性失代償性肝硬化,定義和分型診斷,19,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同,定義和分型診斷,王宇明. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2005, 25（9）：印刷中,20,0 2w 24w China ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS 07d 4w 12w London HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE) Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M) India FHF SHF（HE） International Nomenclature of S

8、evere Hepatitis （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,定義和分型診斷,22,表 肝衰竭的分型（方案二）,定義和分型診斷,問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,23,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Wasmuth等 有肝硬化的組織學(xué) 室驗(yàn)室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝性腦病級，符合肝失代償定義，且須住ICU病房 不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等 在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療,定義和分型診斷,24,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Jalan等 有代償性慢性肝病 最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡

9、化 述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn),Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定義和分型診斷,25,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏癥合并感染：1例,Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034,定義和分型診斷,26,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分為I、II兩型。I型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主,定義和分型診斷,問題： （1）國內(nèi)

10、外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難,27,表 肝衰竭的分型（方案四）,定義和分型診斷,問題：我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點(diǎn)，對ALF或SALF更看重本次急性發(fā)作的影響, 而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計,* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型,28,方案四的優(yōu)點(diǎn)和問題,優(yōu)點(diǎn) 符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識 以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF - 二者以2周為界 以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.B

11、il171mol/L） - CLF：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil171mol/L ） 問題 我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的觀點(diǎn),定義和分型診斷,29,治 療,30,一般支持治療,絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù) 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生,治療,31,針對病因的治療,病

12、因治療 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑,治療,32,針對發(fā)病機(jī)制的治療,促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治療,33,并發(fā)癥的防治：肝性腦病,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨

13、藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等 人工肝支持治療,治療,34,并發(fā)癥的防治：腦水腫,高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,治療,35,并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征,大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入 限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素等（只用于CLF） 液體負(fù)荷試驗(yàn) 人工肝支持治療,治療,36,并發(fā)癥的防治：感染,常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的常見病

14、原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,治療,37,并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血,降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物 用三腔二囊管壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血 內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術(shù) 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板,治療,定義和分型診斷,38,急性肝衰竭的處理指導(dǎo)意見 Polson J, Lee

15、 WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology, 2005,41(5): 1181-1197.,39,導(dǎo)言,急性肝衰竭（ALF）的處理的推薦意見建立在一種證據(jù)分級的標(biāo)準(zhǔn)上 采用了下列證據(jù) - 世界各地最近發(fā)表的有關(guān)此主題的文獻(xiàn)上的正式 觀點(diǎn)和分析結(jié)論（從Medline搜尋） - 美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院健康評定和實(shí)踐指導(dǎo)手冊 - 指導(dǎo)方針，包括AASLD和AGA的實(shí)踐指南 - 本領(lǐng)域?qū)＜乙庖姾妥髡呓?jīng)驗(yàn),指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute li

16、ver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,40,說明,推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預(yù)防方面，供內(nèi)科醫(yī)生參考使用 不是標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見有相當(dāng)?shù)撵`活性，具體到每個病例都要靈活運(yùn)用 特殊的推薦意見都是依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)而來，含更多的專家意見而不是隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)論 不應(yīng)因該文為實(shí)踐指南而過分肯定或強(qiáng)調(diào),指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,41,推薦意見的證據(jù)分級,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. T

17、he management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,42,緒論和定義,ALF的最新定義：發(fā)生于正常個體的罕見病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并導(dǎo)致精神異常及凝血障礙,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,43,緒論和定義,ALF的標(biāo)準(zhǔn) - 凝血障礙，INR1.5 - 精神異常即肝性腦病 - 無肝硬化 - 起病26周內(nèi),指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The m

18、anagement of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,44,緒論和定義,過去超急性（7日）、急性（721日）和亞急性（21日但26周）等用于區(qū)分病程長短的名詞已經(jīng)主張不用，因?yàn)檫@種方法并無比病因更好的預(yù)后判斷價值 超急性的病例預(yù)后可能更好，但是這只是因?yàn)榇蠖鄶?shù)超急性的病例是由于對乙酰氨基酚中毒造成的,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,45,緒論和定義：述評,未強(qiáng)調(diào)黃疸的原因是起病

19、早期可不明顯 母嬰傳播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，盡管有肝硬化可能，只要本次起病26周，仍可診斷ALF 慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可納入 謂ALF應(yīng)發(fā)生于“正常個體”，應(yīng)理解為指其原有肝病處于相對靜止階段,指導(dǎo)意見,王宇明. 中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中,46,診斷和初始評估,ALF患者應(yīng)收治入院，并經(jīng)常監(jiān)測病情，最好住ICU病房（） 在初始評估過程的早期就應(yīng)與移植中心聯(lián)系和計劃轉(zhuǎn)送合適的ALF患者（） 應(yīng)該查找ALF的準(zhǔn)確病因以指導(dǎo)更進(jìn)一步的處理策略（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failur

20、e. Hepatology, 2005, 41(5):1181,47,表 初始實(shí)驗(yàn)室分析,凝血酶原時間（PT）/INR 生化檢查 鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽、磷酸鹽 葡萄糖 AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、Alb Cr、BUN 動脈血?dú)夥治?動脈乳酸鹽 全血細(xì)胞計數(shù) 血型 乙酰氨基酚水平,毒素檢測 病毒性肝炎血清學(xué)檢測 抗HAV IgM、HBsAg、抗HBc IgM、抗HEV、抗HCV* 血漿銅藍(lán)蛋白水平# 妊娠試驗(yàn)（女性） 血氨（盡可能用動脈血） 自身免疫標(biāo)志 ANA、ASMA、免疫球蛋白水平 HIV狀態(tài) 淀粉酶和脂肪酶,注：*檢測可能的感染 #只在考慮Wilson病時（如患者

21、40歲，無其他原因解釋的ALF）； 這種患者的尿酸水平和膽紅素/堿性磷酸酶比值也有助于診斷 對有可能進(jìn)行肝移植的病人需要進(jìn)行此項(xiàng)檢查 如果有臨床指征,48,診斷和初始評估：述評,國際上肝移植中心通常屬內(nèi)科，與我國將之歸屬肝膽外科不同 前者充分考慮了ALF的緊急肝移植及肝移植手術(shù)前后的內(nèi)科支持治療 后者屬新興機(jī)構(gòu)，內(nèi)科支持療法經(jīng)驗(yàn)少，又屬外科 如在綜合醫(yī)院仍應(yīng)住內(nèi)科（如感染病科或消化內(nèi)科），以便進(jìn)行內(nèi)科支持治療,指導(dǎo)意見,王宇明. 中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中,49,推薦意見：乙酰氨基酚肝中毒,確診或疑診乙酰氨基酚過量導(dǎo)致的ALF患者，在攝入后4小時內(nèi)的，在給予NAC之前可先口服

22、活性炭（） 對攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應(yīng)立即給予NAC，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷（-1） 對懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了乙酰氨基酚的詳細(xì)情況表述不清的ALF患者，也可應(yīng)用NAC（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,50,推薦意見：菌（蕈）中毒,明確或懷疑為菌（蕈）中毒的ALF患者，應(yīng)考慮給予青霉素G和水飛薊素進(jìn)行治療（） 菌（蕈）中毒導(dǎo)致的ALF患者，應(yīng)該列入等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患

23、者生命的惟一選擇（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,51,推薦意見：藥物誘導(dǎo)性肝中毒,獲得處方藥物、非處方藥物、中草藥的所有詳細(xì)信息（包括開始服用時間、服用劑量和最后服用的時間和數(shù)量及近1年來的食物）（） 只要有可能，盡量弄清非處方藥物的成分（） 一旦確定可能是藥物性肝中毒導(dǎo)致ALF，立即停用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的藥物治療（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failur

24、e. Hepatology, 2005, 41(5):1181,52,表 可造成異質(zhì)性肝損傷而引起ALF的常見藥物,異煙肼 異氟烷 磺磷酰胺 賴諾普利 苯妥英 煙酸 他汀類藥物 丙米嗪 丙硫氧嘧啶 吉姆單抗 氟烷 苯異丙胺 雙硫侖 貝洛爾 丙戊酸 依托泊苷胺碘酮 氟他胺 氨苯砜 托卡朋 草藥* 喹硫平 去羥肌苷 奈法唑酮 依法韋侖 別嘌醇 二甲雙胍 甲基多巴 酮康唑 氧氟沙星 吡嗪酰胺 曲格列酮 雙氯芬酸 毒性增強(qiáng)的聯(lián)合制劑：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、利福平-異煙肼、阿莫西林-克拉維酸鉀 *與肝毒性相關(guān)的草藥和營養(yǎng)補(bǔ)充藥： 卡法根（麻醉椒） 黃岑 薄荷 天芥菜 西門肺草 千里光 白屈菜 何首烏 脂

25、肪激動素 小槲樹 立浪草 金不換 紫草 印度麻 狗舌草 哈霉素 麻黃 大樹薊膠,53,推薦意見：病毒性肝炎,對病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的應(yīng)行支持治療，因?yàn)槲茨茏C明病毒特異性治療對此類患者有效（） 對HBsAg陽性的患者應(yīng)盡早給予核苷類似物，并在化療完成后繼續(xù)維持6個月，以防止再活化和突發(fā)（） 明確或懷疑為皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染所致ALF，應(yīng)該使用阿昔洛韋進(jìn)行治療（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,54,推薦意見：Wilson

26、病,Wilson病的診斷檢查項(xiàng)目包括：血漿銅藍(lán)蛋白、血清銅和尿銅水平、總膽紅素/堿性磷酸酶比值（2.0）、裂隙燈檢查Kayser-Fleischer環(huán)，如進(jìn)行了肝活檢還應(yīng)檢查肝銅水平（） 對于可能是Wilson病導(dǎo)致的ALF的患者必須立即將其列入肝移植的名單（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,55,推薦意見：自身免疫性肝炎,當(dāng)懷疑自身免疫性肝炎是導(dǎo)致ALF的病因時，應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢以明確診斷（） 對自身免疫肝炎所致ALF應(yīng)采用激素治療（波尼松 4

27、060mg/日）（） 即使正在激素治療期，對自身免疫肝炎所致ALF也應(yīng)列入肝移植的候選名單（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,56,推薦意見：妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征,對妊娠急性脂肪肝或HELLP綜合征（黃疸、凝血異常、血小板降低），建議請產(chǎn)科醫(yī)生會診，并迅速轉(zhuǎn)科住院治療（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(

28、5):1181,57,推薦意見：急性局部缺血性損傷,對具有局部缺血性損傷證據(jù)的ALF患者，應(yīng)對心臟血管進(jìn)行支持治療（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,58,推薦意見：Budd-Chiari綜合征,如果排除潛在的惡性腫瘤，肝靜脈血栓形成伴發(fā)肝衰竭是肝移植的一個指征（-3）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

29、,59,推薦意見：惡性腫瘤浸潤,對于有癌癥或大塊狀肝腫大病史的ALF患者，應(yīng)考慮到潛在惡性腫瘤的可能，并進(jìn)行影像學(xué)檢查和肝活檢，以確定或排除診斷（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,60,推薦意見：病因不明,如果在全面的初始評估之后仍未找到病因?qū)W診斷，可考慮進(jìn)行肝活檢，以便確定出可能影響治療策略的特定病因（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatolog

30、y, 2005, 41(5):1181,61,治療：總體考慮,背景 仍未找到任何一種藥物或者治療手段對所有的ALF病人有效 當(dāng)前的證據(jù)也不支持所有的ALF病人均可使用NAC,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,62,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓,/級腦病 考慮轉(zhuǎn)入肝移植機(jī)構(gòu)并列入肝移植名單 腦部CT：鑒別可意識狀態(tài)改變的其他原因，對腦水腫的診斷價值有限 避免刺激，但應(yīng)盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用 抗生素：監(jiān)測和治療感染，預(yù)防性使用抗生素可能有幫助 乳

31、果糖：可能有幫助,指導(dǎo)意見,63,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓,/級腦病 繼續(xù)上述處理策略 氣管插管（可能需要鎮(zhèn)靜） 抬高床頭 考慮放置ICP監(jiān)護(hù)儀 對癲癇發(fā)作者進(jìn)行立即治療，預(yù)防性使用控制發(fā)作的藥物價值尚不明確 甘露醇： ICP嚴(yán)重升高和開始出現(xiàn)腦疝的臨床征象時應(yīng)用 通氣過度：作用短暫，可用于壓迫性腦疝,指導(dǎo)意見,64,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：感染,需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗微生物治療 預(yù)防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持,指導(dǎo)意見,65,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：凝血病,維生素K：至少給予1劑 FFP：僅在有侵入性操作或活動性出血時給予 血小板制劑：PLT計數(shù)10 000/mm3

32、或有侵入性操作時給予 重組活化因子：對侵入性操作可能有效 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：予H2受體阻斷劑或PPI,指導(dǎo)意見,66,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：血流動力學(xué)/腎衰竭,肺動脈導(dǎo)管插入 血容量置換 血管收縮藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）以維持足夠的平均動脈血壓 避免對腎臟有害的藥物 如果需要，予以持續(xù)式血液透析 NAC、前列腺素：效果不明 加壓素：無助于ALF，有潛在的危害,指導(dǎo)意見,67,ALF的重癥監(jiān)護(hù)：代謝性失衡,維持下列物質(zhì)接近正常水平：葡萄糖、鉀、鎂、磷酸鹽 營養(yǎng)支持：盡可能的腸道進(jìn)食，必要時全腸道外營養(yǎng)支持,指導(dǎo)意見,68,推薦意見：中樞神經(jīng)系統(tǒng),在腦病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物。可用

33、乳果糖，但應(yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣（-2, ） 患者進(jìn)展到級腦病時，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣（） 癲癇發(fā)作時應(yīng)該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理（） 雖然在不同的移植中心和專家之間并未達(dá)到共識，對于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,69,推薦意見：中樞神經(jīng)系統(tǒng),對于未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，應(yīng)經(jīng)常評估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的證據(jù)（） 顱內(nèi)高壓

34、發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過度通氣，以暫時降低ICP，但是預(yù)防性應(yīng)用上述方法并無明顯好處，不予推薦（） 對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（） 皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓（）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,70,述評：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）,對重度肝性腦病，抬高床頭至30度的目的是減少因血流量增加所致腦水腫 過度通氣降低ICP的機(jī)制是通過降低PaCO2而導(dǎo)致腦血流量降低，從而減少腦水腫及其所致顱高壓,指導(dǎo)意見,王宇明. 中華肝

35、臟病雜志，2005，13(9):排印中,71,述評：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）,我國臨床上對肝衰竭患者伴癲癇或躁動者多不主張用鎮(zhèn)靜劑如苯妥因、巴比妥鹽，對苯二氮卓類使用亦較謹(jǐn)慎。但由于上述癥狀常加重腦水腫，且通過產(chǎn)氨增多加重腦病，故積極控制是必要的 體會：苯二氮卓類中三唑侖常誘發(fā)肝性腦病，而使用安定則是安全的 對ALF顱內(nèi)高壓不用皮質(zhì)類固醇及激素的理由，還應(yīng)考慮激素應(yīng)用后的副反應(yīng)如誘發(fā)感染及出血等,指導(dǎo)意見,王宇明. 中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中,72,推薦意見：感染,應(yīng)行定期監(jiān)測培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)菌或真菌感染，以便根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡早采取適當(dāng)治療措施（-2, ） 可考慮預(yù)防性使用抗

36、生素和抗真菌藥物，但是沒有證據(jù)提示會對疾病的最終結(jié)局有改善（-2, ）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,73,推薦意見：凝血紊亂,只有在出現(xiàn)出血和進(jìn)行侵入性操作前才推薦對血小板減少癥和凝血時間延長者進(jìn)行補(bǔ)充治療（, ）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,74,推薦意見：胃腸道出血,ICU病房ALF患者應(yīng)接受H2受體阻斷劑或PPIs（或用硫糖鋁作為二線用藥）治療，以預(yù)防因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的酸相關(guān)性胃腸道出血（） 作者提出，H2受體阻斷劑已證明有效；質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）也幾乎肯定有效。PPIs在防止出血方面可能更加有效，但需經(jīng)進(jìn)一步的證明；可把硫糖鋁作為二線預(yù)防性用藥,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,75,推薦意見：血液動力學(xué)/腎衰竭,密切注意A