1、不孕癥的病因診斷及治療方法,1,不孕癥定義International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO)【2009】,Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more o

2、f regular unprotected sexual intercourse.,無保護性性生活者12月后未獲得臨床妊娠的一種系統(tǒng)性生殖障礙疾病,男士護膚品代理,2,不孕癥心血管疾病惡性腫瘤是全球面臨的三大健康問題,人群發(fā)病率：1015%,哈爾濱婦科體檢,3,不孕癥的病因,男方,精液異常 少精癥 弱精癥 畸形精子癥 液化異常 無精癥 性功能障礙 逆行射精 陽痿 早泄,女方,PCOS LUFS 卵巢早衰或卵巢功能減退 先天性卵巢發(fā)育不全 高催乳素血癥 垂體功能衰竭 下丘腦功能異常 甲狀腺、腎上腺、胰島功能異常 陰道閉鎖、隔 宮頸閉鎖、粘膜手術損毀 子宮

3、肌瘤、子宮畸形、粘連、缺如 輸卵管缺如（先天、手術）、堵塞、粘連 盆腔粘連 子宮內膜異位癥,排卵障礙,結 構 異 常,慢性子宮內膜有什么癥狀,4,不孕病因分布（2009年美國接受ART技術者）,是什么原因導致盆腔炎,5,不孕病因分布（2010年美國接受ART技術者）,自我按摩來緩解乳腺炎,6,常規(guī)檢查內容及難易度,因宮頸炎不懷孕怎么辦,7,精液檢查首選必須檢查！,原發(fā)不育：1年50%原因 2年80%原因 3年以上90%原因 繼發(fā)不育：原發(fā)的精液質量異常 繼發(fā)的精液質量異常 繼發(fā)的無精癥,注意：女性可以出現(xiàn)繼發(fā)不孕，男性當然可以發(fā)生繼發(fā)不育！,瘦美人10個好習慣,8,精液分析WHO第5版標準,禁

4、欲后27天進行 手淫法采集 采集后應在1小時內送到實驗室 異常結果者應在首次分析后721天進行第2次采集分析 不能用普通的乳膠避孕套采集精液，性交中斷法采集精液也不可取,盆腔炎怎么診斷,9,精液分析,精子形態(tài),正常 精子,異常精子,精子計數(shù) 精子運動（活力）分析 精子形態(tài)分析,盆腔炎可以預防嗎,10,精液分析結果參考 解讀：達到表中數(shù)據(jù)提示僅優(yōu)于4%的人群，而低于95%的人群！,尿道炎有什么危害,11,尿道炎是怎么一回事,12,尿道炎的風險,13,卵巢功能評定,年齡 月經(jīng)狀態(tài) 基礎體溫測定 子宮頸粘液動態(tài)評分 卵泡發(fā)育的動態(tài)（B超）監(jiān)測 生殖相關激素測定（D23、黃體中期） 月經(jīng)來潮24小時內

5、的子宮內膜活檢,女性朋友在做無痛人流前需要注意什么,14,自然生育力,每周期妊娠率,觀察月經(jīng)周期,做無痛人流后熬夜會怎么樣,15,尿道炎都有什么分類,16,月經(jīng)狀態(tài),正常,周期2535天 經(jīng)期37天 經(jīng)量中等,周期對判斷卵巢功能很重要 周期短于25天或與此前相比，周期逐漸縮短 提示卵巢功能開始減退 周期長于35天 提示稀發(fā)排卵或無排卵,尿道炎怎么治療和預防,17,子宮頸粘液動態(tài)評分,Insler評分 項目 0 1 2 3 粘液量 無 少 點滴狀 大量 拉絲程度 無 陰道 陰道 全陰道 羊齒結晶 無 細線條 部分 典型 子宮頸口 閉 略開 瞳孔狀,月經(jīng)周期第1015天和第2025天評分，前高后低

6、，提示可能排卵（黃體形成），持續(xù)升高則無排卵,多囊卵巢綜合癥不孕是怎么回事,18,經(jīng)陰道B超檢查,正常：510cm3 增大：10cm3 縮?。?5cm3,正常：每側512個 多囊：至少一側12個 減少：雙側少于5個,周期第8天開始 卵泡發(fā)育連續(xù)監(jiān)測,逐漸長大（12mm/d），1525mm 左右消失，提示本次有排卵 卵泡不長大，卵泡發(fā)育障礙 卵泡長大不破，排卵障礙,月經(jīng)第35天,卵巢體積測定 （長寬厚 0.5）,竇卵泡計數(shù),什么是多囊卵巢綜合征,19,生殖激素測定,月經(jīng)第35天,雌二醇 睪丸酮 催乳素 促卵泡素 促黃體素,均在正常參考值范圍內：卵巢功能正常 雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能減退

7、催乳素水平升高：高催乳素血癥 睪丸酮升高：高雄激素血癥 促黃體素/促卵泡素比例增高：可能為PCOS,月經(jīng)第2024天 或停經(jīng)后,孕酮,正常正常參考值：正常且有黃體形成 低于參考值：無排卵 停經(jīng)后持續(xù)升高：妊娠可能性極大,是什么原因導致多囊卵巢綜合征,20,子宮輸卵管造影,月經(jīng)干凈后至排卵前進行 排除生殖道炎癥 最好動態(tài)監(jiān)測 最好選擇油性造影劑（可具有一定的治療作用） 因輸卵管痙攣及造影管安放等問題，診斷準確率不超過70% 超聲下通水、通氣造影的診斷準確率更低 診斷結果中不應有“通而不暢”的描述，如果有粘連，則輸卵管“通而無用” 對盆腔粘連有提示診斷意義,正常子宮輸卵管造影即時相,多囊卵巢綜合征

8、可能是卵巢的問題,21,輸卵管造影片的解讀差異（子宮部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,多囊卵巢綜合癥的特征是什么,22,輸卵管造影片的解讀差異（輸卵管部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,多囊卵巢綜合征主要的特點,23,HSG風險,人流綜合征 5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染 發(fā)生率約13%，有輸卵管積水者可高達11%。 ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，

9、即使選用抗生素，也應選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應用可同時應對需氧、厭氧和衣原體感染。,輻射 平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.84.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風險不超過145/100萬。,肉芽腫形成 輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠端阻塞者發(fā)生風險稍高。,脂肪栓塞 7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。,多囊卵巢綜合征患者該怎么治療,24,腔鏡檢查,宮腔鏡： 評價子宮腔內情況的金標準方法,腹腔鏡： 評價盆腔內情況和輸

10、卵管通暢度的金標準方法,多囊卵巢綜合癥的癥狀都是什么,25,美國生育協(xié)會遠端輸卵管阻塞分類（1988）,輕度：13 中度:410 重度：10,多囊卵巢綜合征是不孕的原因,26,美國生育協(xié)會附件粘連分類（1988）,若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16,女性十項健康檢查,27,若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16,美國生育協(xié)會修訂的子宮內膜異位癥評分(rAFS),緊急避孕有方 不能常用,28,輸卵管最低功能評分系統(tǒng)(LF),評分標準（單側） 評分 功能正常指傘端結構正常，輸卵管活動不受限， 無粘連，輸卵管通暢 4 輕度功能受損指傘端結構正常，輕微可分離的粘連， 輸卵管通暢或者加壓后通暢 3

11、中度功能受損指分離粘連后可見正常結構的傘端， 粘連重，可分離，輸卵管通暢或者加壓后通暢 2 重度功能受損指傘端結構消失，粘連重，輸卵管不通， 成形術或者造口術后通暢 1 功能喪失指輸卵管不通 0,女人的心事月經(jīng)病,29,子宮內膜異位癥生育指數(shù)(EFI),奶粉里吃出活蟲 如何挑選健康奶粉,30,評估結果或診斷,男 方,精 液 異 常,輸精管道異常,少精癥:精子密度20106/ml(輕、中、重、極重） 無精子癥 隱匿性精子癥 弱精子癥：前向運動精子50%或快速前向運動精子25% 畸形精子癥：正常精子比例低于30%（畸形、嚴重、極重）,先天缺如 炎癥后果性阻塞 結扎后阻塞,生精障礙,睪丸發(fā)育不全、腫

12、瘤或/和治療破壞、后天感染或外傷破壞、隱睪、睪丸缺如,其他,性功能障礙 精索靜脈曲張 使用藥物如西米替叮、大劑量阿司匹林、丙戊酸等，酗酒及吸煙等 基礎知識缺乏,哈爾濱什么人流醫(yī)院好,31,評估結果或診斷,女 方,排 卵 障 礙,卵巢發(fā)育不全 卵巢功能減退或衰竭 多囊卵巢綜合征 空卵綜合征 卵泡黃素化不破裂綜合征,輸卵管因素,阻塞 粘連 結扎后阻塞 先天或手術切除后缺如,子宮異常,無子宮 發(fā)育不良 子宮腔粘連、息肉 發(fā)育畸形：縱隔、單角、雙角等 肌瘤,其他,子宮內膜異位癥、陰道畸形如橫隔、閉鎖、先天缺如等,32,33,治療選擇建議,提出建議時必須考慮的因素 年齡：35歲后應建議積極選擇ART技術

13、助孕 不孕年限：3年以上應建議積極選擇ART技術助孕 不孕原因：卵巢功能減退者應建議積極選擇ART技術助孕 輸卵管近端阻塞者應建議積極選擇ART技術助孕 嚴重少弱畸形精子癥者應建議積極選擇ART技術助孕 梗阻性無精者應建議積極選擇ART技術助孕 多種原因并存者應建議積極選擇ART技術助孕 既往治療史：誘導排卵3周期以上和盆腔手術史者應建議積極選擇ART技術助孕,34,35,排卵障礙,單純排卵障礙促排卵治療,克羅米芬或來曲唑：D35起，（克羅米芬-50150mg/日，來曲唑2.55mg/日）連用5天,克羅米芬抵抗,促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH） 必須慎重使用！ 必須在患者知情同意且已

14、和能開展取卵的醫(yī)院建立聯(lián)系、簽署技術援助協(xié)議后在嚴密監(jiān)護下使用！,合并胰島素抵抗加用胰島素增敏劑 二甲雙胍(10002000mg/d）,卵巢功能減退或衰竭,贈卵IVF-ET,不孕癥治療選擇,IVF-ET,合并其他因素,36,克羅米芬誘導排卵的缺陷,對子宮內膜產(chǎn)生不利于受孕的影響,較高的卵泡發(fā)育及排出率（80%左右） 受孕率較低（20%左右）,37,芳香化酶抑制劑,來曲唑（letrozole）：2.55mg/d，D37 合用r-FSH： 2.5mg/d，D37， rFSH：75IU/d，D711 卵泡直徑達18mm及以上: r-hCG：250g或hCG500010000IU 阿拉托唑（anant

15、rozole）：1mg/d，D37 不良反應以惡心(2%9%)、頭疼(0%7%)、骨痛(4%10%)、潮熱(0%9%)和體重增加（2%8%）為主要表現(xiàn)，其他少見的還有便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、頭暈、水腫、高血壓、心律不齊、血栓形成、呼吸困難、陰道流血等,38,來曲唑（letrozole -aromatase inhibitor ）,克羅米芬抵抗患者的治療結果比較,Hashim H A ,et al. Fertil Steril,2010;94:14051409,39,37.575IU/天,75150IU/天,150225IU/天,225300 IU/天,自然試孕促

16、性腺激素的使用,每23天視卵泡發(fā)育情況增加37.575IU,月經(jīng)周期,1,5,10,12,14,16,遞增方案,可選用的藥物有尿源性的hMG（樂寶得、麗申寶、福特蒙、賀美奇等，每支75IU）或基因重組的FSH（果納芬，每支75IU或每調節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器；普麗康，每支50IU或100IU或每調節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器）,40,手術治療,卵巢楔形切除 腹腔鏡下激光打孔 陰道B超引導下行卵泡穿刺 山東省立醫(yī)院對33個病人進行88個周期的穿刺治療：所有患者經(jīng)過23次穿刺后，T、LH/FSH等恢復正常，33例（89.2%)病人每側卵巢的基礎竇卵泡數(shù)降到10個以下。 風

17、險：粘連、POF,最好不這樣做 保留一些卵子！,41,輸卵管性不孕的治療選擇,治療選擇必須考慮的因素 根據(jù)檢查方法及結果 患者年齡 不孕年限 丈夫精液分析結果 既往病史（患病史、手術史和治療經(jīng)歷） 患者經(jīng)濟、文化水平、對治療的配合及依從性,可供選擇的治療方法 期待觀察 手術（開腹、腹腔鏡） 人工授精（至少一側輸卵管正常） 體外受精-胚胎移植（試管嬰兒技術）,42,輸卵管手術的結局 Cordula Schippert, et al. Fertil Steril 2010;93:135961,43,輸卵管近端阻塞的處理,HSG或HyCoSy檢查所提示 1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30

18、歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查,腹腔鏡檢查提示 全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準確率在98%左右，雙側阻塞者建議接受試管嬰兒助孕 透視下或宮腔鏡下選擇性輸卵管插管的報道術后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻質量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在311%。需大樣本高質量的研究來加以確認,44,輸卵管中段阻塞（結扎后）的處理,手術再通 顯微外科的手術后累計妊娠率在4581% 腹腔鏡下再通的手術后累計妊娠率約70%左右,試管嬰兒 年齡較大（35歲以上）且經(jīng)濟上能承受者或再通失敗者應

19、接受試管嬰兒助孕,45,輸卵管遠端阻塞的處理,輸卵管造口術 手術時將輸卵管粘膜外翻可提高術后通暢率，手術后累計妊娠率1035% 輸卵管傘成形術 解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術后累計妊娠率約2060%,46,輸卵管積水的處理,輸卵管造口術 手術時將輸卵管粘膜外翻可提高術后通暢率，手術后累計妊娠率1035%,試管嬰兒前的處理 切除可能影響卵巢血液供應，導致超促排卵時卵巢反應不良，現(xiàn)多采用造口加輸卵管近端結扎,47,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast

20、 medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgrowth at the ostium tubae.,Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:13381442,宮腔鏡下輸卵管Essure堵塞,48,附件粘連的處理,開腹或腹腔鏡下粘連松解 菲薄

21、或非致密粘連松解術后2年累計妊娠率在40%左右,試管嬰兒助孕 嚴重或致密粘連松解術后2年累計妊娠率在10%左右，建議接受試管嬰兒助孕,49,下列情況建議患者直接接受試管嬰兒助孕 年齡超過35歲 既往手術史 合并其他不孕原因,術后處理 使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術后宮內妊娠率 腹腔手術創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時間約為79天，因此術后月經(jīng)來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價值，連診斷作用也極有限，建議不要采用 術后23月最好進行HSG或HyCoSy，了解手術效果,50,手術時的特別提醒,盡可能保留卵巢皮質 在分離輸卵管周圍粘連和剝除卵巢囊腫時應盡量避免使用電刀或使用電凝止血，首選縫合 若開腹或

22、腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術無法恢復盆腔尤其是輸卵管周圍解剖結構時，手術應僅以盡量切除病灶為目的，勿需進行盆腔解剖結構恢復的努力,51,子宮內膜異位癥生育策略,臨床診斷的子宮內膜異位癥，最好進行腹腔鏡檢查確診,無粘連或已經(jīng)恢復盆腔解剖結構的rAFS期和期子宮內膜異位癥患者 手術后應抓住術后6個月完成生育的“黃金窗口”時期期待妊娠或人工授精,期或無法恢復盆腔解剖結構的子宮內膜異位癥患者，腹腔鏡檢查后盡快實施IVF-ET,52,子宮因素診治流程圖,子宮因素,先天異常,有癥狀宮腔形態(tài)異常宮腔內肌瘤,造影診斷性腹腔鏡,是,否,息肉,經(jīng)腹肌瘤剔除宮腔鏡肌瘤切除,宮腔內病變,肌瘤,宮腔鏡,雙角子宮 雙子宮,Ashe

23、rman 綜合癥,期待治療,宮腔鏡縱膈切除,期待治療,宮腔鏡切除,宮腔鏡粘連分解,縱膈,53,輔助生殖技術實施程序,GnRHa降調節(jié) （短、長、超長方案）,D35Gn(rFSH、hMG、hpFSH) 超促排卵,最大卵泡直徑達到1820mm 或平均卵泡直徑達到1618mm,hCG注射,3436小時,取卵,體外受精（IVF/ICSI),胚胎培養(yǎng)35天,胚胎移植,14天后血、尿hCG測定，28天后B超檢查,多胎者811周進行減胎,54,宮腔內人工授精（Intrauterine insemination, IUI ）,女方輸卵管通暢 有成熟卵泡 排卵檢測 子宮內膜厚度0.4cm左右（單層） 精液分析

24、精液處理,55,取卵 操作,成熟卵-冠-丘復合體,56,常規(guī)IVF,57,卵胞漿內單精子注射,極體,針頭 精子,卵子,58,受精卵及早期胚胎,受精卵,2細胞胚胎,4細胞胚胎,8細胞胚胎,即將孵出的囊胚,擴張的囊胚,59,60,61,62,不孕癥診斷規(guī)范化建議,夫婦一起接受?？漆t(yī)生診斷,無論女方不孕為原發(fā)還是繼發(fā)，無論男方有無使妻子或前女友受孕的經(jīng)歷，精液檢查必須進行！,女方首次就診必查項目： 經(jīng)陰道B超 月經(jīng)前710天血甲狀腺和性腺軸激素測定,63,丈夫精液達到： 濃度20106/ml 前向運動精子達到50%以上 正常精子達到15%以上 液化時間在60分鐘內,+,女方檢查結果為： 婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn) B超無異常發(fā)現(xiàn) 甲狀腺功能正常 性腺軸激素正常且提示黃體功能良好,月經(jīng)量正常且無宮腔手術史,HSG或腹腔鏡檢查,月經(jīng)量減少或有宮腔手術史,宮腹腔鏡檢查,64,腹腔鏡檢查,痛經(jīng) 慢性盆腔痛 盆腔手術史 B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,丈夫精液達到： 濃度20106/ml 前向運動精子達到50%以上 正常精子達到15%以上 液化時間在60分鐘內,+,女方檢查結果為： 婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn) 甲狀腺功能正常 性腺軸激素正常且提示黃體功能良好,+或,65,不孕癥治療