1、COPD的定義及診斷,1,2020/9/4,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 COPD的診斷和鑒別診斷 病情分級(jí),2,2020/9/4,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 COPD的診斷和鑒別診斷 病情分級(jí),3,2020/9/4,COPD的定義,COPD是 可以預(yù)防、可以治療的疾病 以氣流受限為特征 氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展 與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng),Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obs

2、tructive pulmonary disease.(updated 2009),*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ),并且排除支氣管哮喘（氣流完全可逆）,4,2020/9/4,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,慢性支氣管炎和肺氣腫的定義： 慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。并不一定伴有氣流受限 肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理

3、解剖術(shù)語(yǔ),5,2020/9/4,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別,氣流受限,哮喘,肺氣腫,慢支,6,2020/9/4,中國(guó)COPD的流行病學(xué)調(diào)查,農(nóng)村,總體,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,總體,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P0

4、.01 城市vs農(nóng)村：P0.01,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,7,2020/9/4,COPD發(fā)病機(jī)制,炎癥 膽堿能神經(jīng)張力增高 氧化應(yīng)激 蛋白酶和抗蛋白酶失衡,8,2020/9/4,發(fā)病機(jī)制-炎癥,COPD中的炎癥細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 上皮細(xì)胞,參與COPD的炎癥介質(zhì) 趨化因子： LTB4:吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞 IL-8: 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 致炎因子： TNF-,IL-6:放大炎癥反應(yīng) 生長(zhǎng)因子： 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-: 誘導(dǎo)小氣道纖維化,9,2020/9/4,發(fā)病機(jī)制-炎癥,全身炎癥 全身氧化負(fù)荷

5、異常 循環(huán)血液中細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞異?；罨?骨骼肌功能不良:骨骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭 肺源性心臟病,Systemic inflammation,10,2020/9/4,發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng),香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPD患者呼出氣濃縮物,痰,血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物增加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響 激活炎癥基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,11,2020/9/4,黏液分泌增多,NF-B,IL-8,中性粒細(xì)驀集,TNF-,血漿漏出,支氣管狹窄,異前列腺素,抗氧化劑,Vitamins C and E,N-acet

6、yl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),O2-, H202 OH., ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,COPD的氧化應(yīng)激反應(yīng),12,2020/9/4,發(fā)病機(jī)制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡,13,2020/9/4,引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004,中樞神經(jīng)系統(tǒng),迷走神經(jīng),氣道上皮,副交感神經(jīng)節(jié),ACh,ACh,ACh,炎癥細(xì)胞介質(zhì),粘膜下腺,膽堿能受體,刺激物 (如吸煙、細(xì)菌、病毒),氣道平滑肌收縮,粘液 分泌過(guò)多,膽堿能性氣道收縮是引起氣體陷閉的主要可逆機(jī)

7、制,14,2020/9/4,Barnes PJ .Chest.1999.,肺泡巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,肺泡壁受損 （肺氣腫）,氣道粘液過(guò)度分泌 （慢性支氣管炎）,細(xì)胞因子(IL-8),炎癥介質(zhì) (LTB4),CD8+ 淋巴細(xì)胞,蛋白酶,有害物質(zhì),刺激迷走神經(jīng),乙酰膽堿釋放,平滑肌收縮 氣道痙攣,發(fā)病機(jī)制-總結(jié),迷走神經(jīng) 通路,炎癥 通路,正常人,肺氣腫,正常人,COPD,15,2020/9/4,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 COPD的診斷和鑒別診斷 病情分級(jí),16,2020/9/4,COPD的病理生理,氣流受限和氣體限閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動(dòng)脈高壓,17,2020/9/4,

8、COPD的病理生理特征,粘液高分泌,纖毛功能失調(diào),慢性咳嗽,痰多,氣流受限,氣道重塑 肺彈性回縮力下降,氣體陷閉 肺過(guò)度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,肺心病,18,2020/9/4,可逆因素 支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物 中央和外周氣道平滑肌的收縮 運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度,COPD氣流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,19,2020/9/4,正常人的肺泡排空,20,2020/9/4,COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失,支持組織的破壞和小氣道狹窄等，導(dǎo)致氣流發(fā)生受限,COPD的肺泡排空,21,20

9、20/9/4,正常人的呼吸,正常人的吸氣和呼氣循環(huán),22,2020/9/4,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸時(shí)氣流受限導(dǎo)致氣體陷閉,23,2020/9/4,COPD病理-氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,24,2020/9/4,黏液腺增生,杯狀細(xì)胞增生,黏液過(guò)渡分泌,痰液中性粒細(xì)胞,上皮鱗狀化生,巨噬細(xì)胞,無(wú)基底膜增厚,氣道平滑肌增生不明顯, CD8+ 淋巴細(xì)胞,Source: Peter J. Barnes, MD,中央氣道（氣管、內(nèi)徑2 mm的支氣管） 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,COPD大氣道

10、的病理改變,25,2020/9/4,肺泡附著破壞,腔內(nèi)炎性滲出,支氣管周圍纖維化,淋巴濾泡,氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD小氣道病理改變,外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) 纖維母細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄,26,2020/9/4,肺泡壁破壞,彈性喪失,肺泡毛細(xì)血管床破壞, 炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD 的肺實(shí)質(zhì)改變,27,2020/9/4,內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,內(nèi)膜增生,平滑肌增生, 炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞)

11、,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD的肺動(dòng)脈病理改變,肺血管 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生,28,2020/9/4,慢 性 缺 氧,肺 血 管 收 縮,肌肉去極化 內(nèi)膜增生 纖維化 閉塞,肺 動(dòng) 脈 高 壓,肺 心 病,死亡,水腫,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD合并肺動(dòng)脈高壓,29,2020/9/4,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 COPD的診斷和鑒別診斷 病情分級(jí),30,2020/9/4,COPD的診斷,31,2020/9/4,COPD的病史特征,吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史 職業(yè)性、環(huán)境有

12、害物質(zhì)接觸史 家族史：COPD 家族聚集傾向 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁 慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭,32,2020/9/4,COPD臨床表現(xiàn)-癥狀,慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 全身性癥狀： 體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能障礙 精神抑郁和(或)焦慮等,33,2020/9/4,COPD的臨床表現(xiàn)-體征,早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征： 視診及觸診： 胸廓形態(tài)異常：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等； 呼吸變淺，頻

13、率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);縮唇呼吸 前傾坐位 低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大,34,2020/9/4,COPD的臨床表現(xiàn)-體征,叩診： 心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過(guò)度清音 聽(tīng)診： 兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長(zhǎng) 平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音 心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮,35,2020/9/4,肺功能檢查,判斷氣流受限的客觀指標(biāo) 重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后 及治療反應(yīng)等均有重要意義 氣流受限程度判斷： FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,

14、為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目 FEV1/FVC 之比: 是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限,36,2020/9/4,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺功能的改變,TLC = 肺總量; Vt = 潮氣量; IC = 深吸氣量 ;EILV = 吸氣末肺容量 EELV = 呼氣末肺容量;IRV = 補(bǔ)吸氣量; FRC=功能殘氣量,37,2020/9/4,典型的輕,中度COPD患者的肺功能

15、曲線,38,2020/9/4,COPD影像學(xué)檢查,胸部X線檢查 目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別 早期胸片:無(wú)明顯變化 后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變 胸部CT檢查： HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果,39,2020/9/4,主要 X 線征：肺過(guò)度充氣 肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高 橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門(mén)血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等,40,2020/9/4,肺氣腫和肺大泡形成,41,2020/9/4,CO

16、PD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病 右心增大的X線征： 肺動(dòng)脈圓錐膨隆 肺門(mén)血管影擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈增寬等,42,2020/9/4,旁間隔氣腫,全小葉肺氣腫,43,2020/9/4,COPD的血?dú)鈾z查,FEV140%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥,呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí) 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg,44,2020/9/4,暴露于危險(xiǎn)因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定,癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難,COPD的診斷依據(jù),45,2020/9/4,COPD 的診斷,COPD診斷:根據(jù)

17、臨床評(píng)估,危險(xiǎn)因素接觸史,體征及肺功能檢查等綜合分析確定 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC%70%可確定為不完 全可逆性氣流受限,46,2020/9/4,COPD和哮喘的鑒別診斷,47,2020/9/4,COPD和哮喘的鑒別診斷,哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同,48,2020/9/4,COPD 嗜中性細(xì)胞 部分氣道高反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差 糖皮質(zhì)激素療效差,10%,哮喘 嗜酸性細(xì)胞 氣道高反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好,既往：喘息性支氣管炎 現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COP

18、D 支氣管哮喘和COPD重疊綜合征,大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD和哮喘的鑒別診斷,49,2020/9/4,和其他疾病的鑒別診斷,50,2020/9/4,主要內(nèi)容,定義和發(fā)病機(jī)制 病理生理和病理 COPD的診斷和鑒別診斷 病情分級(jí),51,2020/9/4,COPD病情分級(jí)原則,COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí) 氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度 FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù) 結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,52,2020/9/4,COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),53,2020/9/4,其他評(píng)估指標(biāo):BODE,B(Body Mass Index BMI)體重指數(shù):反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況 BMI=體重(kg)/身高(m)2 O(obstructive index) FEV1%:反映氣流阻塞指標(biāo) 支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) D(Dyspnea)MMRC:呼吸困難評(píng)分 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale E(Exercise Capacity)六分鐘步行試驗(yàn):