1、主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理（Aortic dissection）,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 王曉艷,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,定義,各種原因致主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液滲入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，使主動(dòng)脈壁的兩層呈分離狀態(tài)的一種病理改變 。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床分類(lèi),DeBakey分型 型起源于升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈， 型主動(dòng)脈瓣上數(shù)厘米，局限于升主動(dòng)脈， 型降主動(dòng)脈以下向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，.,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床分類(lèi),Stanford分型 型累及升主動(dòng)脈 型不累及升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,型 型 型,型型,主

2、動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn),胸痛 撕裂樣、極痛苦 硝酸甘油無(wú)效 胸前：升主動(dòng)脈 頸部或下頜痛疼：主動(dòng)脈弓及其分支 肩胛間：降主動(dòng)脈 約10%患者無(wú)胸痛 約1312患者伴有面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、神志改變等休克樣的表現(xiàn),主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn),脈搏改變，一般見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊 胸腔積液；夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起 肢體無(wú)脈,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn),血壓變化： 有高血壓，特別累及腎動(dòng)脈時(shí)；且很難用藥物控制。 低血壓常見(jiàn)于近端

3、動(dòng)脈夾層。 四肢血壓不對(duì)稱(chēng),主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn)：心血管表現(xiàn),心肌梗死： 少見(jiàn)，約， 夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，多累及右冠。 心包填塞、心包積血：夾層破裂入心包腔引起。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn):心血管表現(xiàn),約半數(shù)患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，為A型主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重的并發(fā)癥，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音 重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致急性左心衰竭、呼吸困難、胸痛、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。 慢性期可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，如股動(dòng)脈雜音(Duroziez征)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(Quincke征)、點(diǎn)頭征(Musset征)和股動(dòng)脈槍擊音(Traube征)等。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)

4、理,臨床表現(xiàn):神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀,當(dāng)主動(dòng)脈弓三大分支受累阻塞或肋間動(dòng)脈一腰動(dòng)脈阻塞時(shí)，可出現(xiàn)偏癱或截癱等定位體征 也可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、昏迷而無(wú)定位體征，多為一過(guò)性。 患者可因弓部病變壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，約40患者具有此種表現(xiàn)。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn):四肢缺血癥狀,肢體動(dòng)脈供血受累時(shí)，可有肢體急性疼痛 夾層累及腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，可表現(xiàn)為急性下肢缺血，易誤診為下肢動(dòng)脈急性阻塞。體檢常有脈搏減弱甚至消失，肢體發(fā)涼、發(fā)紺等表現(xiàn)。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,臨床表現(xiàn):破裂癥狀,主動(dòng)脈夾層可破入心包腔、左側(cè)胸膜腔，引起心臟壓塞或胸腔積血 可破入食管、氣管內(nèi)或腹腔，出現(xiàn)休克、胸痛、

5、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血等表現(xiàn)。 心臟壓塞時(shí)，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音和心音遙遠(yuǎn)，以及雙側(cè)頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高、奇脈等體征. 血胸時(shí)，患者肋間隙飽滿(mǎn)，叩診呈實(shí)音，昕診時(shí)呼吸音減弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,輔助檢查,心電圖：20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn) 胸部X-線(xiàn)平片：可在60%以上的AD患者中發(fā) 現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。 螺旋CT掃描：可顯示部位、大小、范圍及主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離情況，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征 是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人全面安全的方法,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,輔助檢查：超聲波檢查,目前作為術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪(fǎng)的首選檢查項(xiàng)目 其優(yōu)點(diǎn)是可在床

6、邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。 經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超對(duì)升主動(dòng)脈病變顯示清楚 經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超對(duì)降主動(dòng)脈病變及破口情況顯示清楚,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,輔助檢查：核磁共振（MRI）,可大致確定破口位置以及主動(dòng)脈分支受累情況，診斷優(yōu)于CT 不足： 不能提供冠狀動(dòng)脈的狀況 病人有心律失常影響診斷準(zhǔn)確性 出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果 檢查使用上受限,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,輔助檢查：數(shù)字減影血管造影（DSA）,為有創(chuàng)檢查 可顯示真、假腔的范圍、內(nèi)膜破裂位置、分支動(dòng)脈梗阻情況及重要臟器血供情況 可明

7、確是否有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟血流動(dòng)力學(xué)及冠脈情況，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)價(jià)值 不足：避免高壓注射造影劑，放撕裂加重或夾層破裂,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,診斷,典型病史、臨床癥狀及體征 輔助檢查,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,治療,藥物治療 手術(shù)治療 介入治療,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,藥物治療,無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端動(dòng)脈夾層 孤立性主動(dòng)脈弓夾層 慢性穩(wěn)定性動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,治療,原則：絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、減低心肌收縮力和減慢左室收縮速率。 止痛：?jiǎn)岱取⑴商驵?降壓：硝普鈉；妊娠改用肼苯達(dá)嗪mg iv。 血壓：100-120mmhg，平均動(dòng)脈壓 60-70mmhg 心率

8、：60-70次/分 受體阻滯劑： 拉貝洛爾mg iv，每分鐘增加mg至總量達(dá)mg； 艾司洛爾mg iv后3mgmin滴注，必要時(shí)mg分鐘，最大劑量 10mg次,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,手術(shù),Wheat手術(shù)：DeBakey、型并主動(dòng)脈關(guān)閉不全 升主動(dòng)脈移植術(shù)：DeBakey、型，主動(dòng)脈瓣正常 次全主動(dòng)脈移植術(shù)：DeBakey型并弓部分支狹窄 血管介入技術(shù)：動(dòng)脈成形及支架置入，用于高危病人。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期

9、的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,預(yù)后,總死亡率 小時(shí)死亡 天內(nèi)死亡 一個(gè)月內(nèi)死亡 一年內(nèi)死亡,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,護(hù)理：低溫麻醉,目的：通過(guò)降低體溫來(lái)降低各組織的代謝活動(dòng)，減少耗氧量，增強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受性，滿(mǎn)足阻斷血循環(huán)的需要 體溫降至30 ，基礎(chǔ)代謝率降低30%-40% 體溫降至26.7 ，基礎(chǔ)代謝率降低50% 體溫降至30 或15 ，基礎(chǔ)代謝率降低75%或80% 腦細(xì)胞耐受缺氧的時(shí)間：常溫37 ，3-4分鐘，30 時(shí)，5-6分鐘 低溫麻醉分淺（30 -35 ） 中（ 25- 30 ） 深（ 25 以下）三級(jí),主動(dòng)脈夾

10、層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,護(hù)理：體外循環(huán),體內(nèi)靜脈血引至體外進(jìn)行氧合，然后再輸回體內(nèi)。 體外循環(huán)的方法：臨床常用有全身體外循環(huán)和左心轉(zhuǎn)流兩種。 全身體外循環(huán)阻斷上、下腔和主動(dòng)脈近心端，使心肺無(wú)血流。最常用。 左心轉(zhuǎn)流：左房引出，血泵經(jīng)股動(dòng)脈回輸體內(nèi)，阻斷降主動(dòng)脈一部分。主要用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或降主動(dòng)脈手術(shù)。 常溫（35 ）和低溫體外循環(huán),主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)前檢查,化驗(yàn)檢查：凝血、溶血、水、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?輔助檢查： 測(cè)身高、體重：為計(jì)算體表面積、灌注流量及測(cè)定術(shù)后心排 除量提供數(shù)據(jù)。 肺功能測(cè)定：了解肺通氣功能 測(cè)定周?chē)o脈壓：了解右室功能及有無(wú)三尖瓣反流 心電圖：觀(guān)察有無(wú)心率失常

11、、心肌勞損和肥厚的表現(xiàn)。 核磁共振：主要檢查主動(dòng)脈病變 心臟超聲：心臟情況,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理：一般護(hù)理,減少和避免誘發(fā)因數(shù)：激動(dòng)、緊張、寒冷、環(huán)境、飲食等 休息：減輕心臟負(fù)荷，肺充血、淤血，降低各器官對(duì)血流量的需求。 營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備：三高（熱量、蛋白、維生素）飲食 吸氧：低流量2-3升/分，1小時(shí)，3次/日 護(hù)理觀(guān)察： 測(cè)量記錄生命體征 強(qiáng)心、利尿、激素類(lèi)治療 藥物作用、不良反應(yīng)等。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理：監(jiān)護(hù)室要求和物品準(zhǔn)備,環(huán)境：臨近手術(shù)室，溫度20 -25 ，濕度70% 設(shè)備：檢驗(yàn)、用藥、護(hù)理治療必需。 藥品：常用必備。 人員：專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)熟練,主動(dòng)脈

12、夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓及血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率變化和心律類(lèi)型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及識(shí)別心律失常，防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。 心率保持在80-100/分鐘 成人160次/分或60次/分，應(yīng)予糾正 使用藥物或起搏器等維持合適的心率,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：循環(huán)壓力監(jiān)護(hù),動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)：撓動(dòng)脈置管，連續(xù)觀(guān)察收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值 術(shù)后平均動(dòng)脈壓數(shù)值控制在70-90mmHg，并保持平穩(wěn)，若收縮壓低于80mmHg或降至原來(lái)數(shù)值的2/3時(shí)，屬于低血壓，應(yīng)結(jié)合病人意識(shí)、尿量和末梢循環(huán)情況給予處理。 5-15分鐘測(cè)一次逐漸延長(zhǎng)至2-4小時(shí)測(cè)一次，

13、根據(jù)血壓值及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用濃度。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù) ：循環(huán)壓力監(jiān)護(hù),左房壓0.53-1.5kpa或肺毛細(xì)血管楔壓0.67-2kpa監(jiān)護(hù) 中心靜脈壓監(jiān)護(hù) 中心靜脈壓主要反映右房壓力、心臟前負(fù)荷、血容量和靜脈壓力，正常值5-12厘米水柱。 降低：血容量不足或擴(kuò)血管藥物用量過(guò)多 增高：心包填塞、右心或全心功能不全、縮血管藥物應(yīng)用過(guò)多等,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù) : 呼吸監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)使用中監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、氣道壓力、呼吸比、指脈血氧飽和度、呼吸末co2分壓等，30-60分鐘記錄一次 在病人自主呼吸期間也要密切監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、呼吸狀態(tài),肺部呼

14、吸音等,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,霧化吸入1次/68h,必要時(shí)協(xié)助拍背痰,并配合口服祛痰藥,以保持呼吸道通暢,防止肺部并發(fā)癥.,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：體溫監(jiān)護(hù),心血管手術(shù)后早期大多體溫偏低,約68h后逐漸恢復(fù)至正常,此后體溫稍有升高,手術(shù)當(dāng)日夜間可高達(dá)39左右，大多在術(shù)后23d內(nèi)降至正?；虻陀?8.5。 若術(shù)后體溫持續(xù)升高不降，提示有內(nèi)在致熱源持續(xù)存在，若4872h后體溫仍高于38.5，則要警惕有無(wú)感染或其他不良反應(yīng)存在。因此，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫4/d，當(dāng)腋表溫度高于38.5時(shí)，即給予物理或化學(xué)降溫，并改測(cè)體溫1/4h。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：體溫監(jiān)護(hù),心血管手術(shù)后早期

15、，末梢溫度常是反映心功能狀況的一個(gè)良好指標(biāo) 當(dāng)?shù)托呐?、血容量不足和心包填塞時(shí)常可致末梢涼、色蒼白。 有缺氧、呼吸功能不全時(shí)，也可產(chǎn)生末梢溫度低、色蒼白或發(fā)紺現(xiàn)象，可根據(jù)血壓、心率、CVP、尿量和血氧分壓等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷 給予對(duì)癥處理，盡快改善微循環(huán)灌注。術(shù)后30min1h觀(guān)察記錄一次，至末梢轉(zhuǎn)（32）。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：出入量監(jiān)護(hù),正確記錄出入量對(duì)了解病人的水電平衡和指導(dǎo)輸液等均很重要。根據(jù)引流量及時(shí)補(bǔ)充血容量，最初3h如引流量300ml/h,且無(wú)減少趨勢(shì),應(yīng)立即剖胸止血 術(shù)后24h內(nèi)每6h總結(jié)1次，24h至至一周內(nèi)每日做12h和24h總結(jié)。 體液排出量應(yīng)大于晶體輸入

16、量，出現(xiàn)負(fù)平衡時(shí)要及時(shí)查找原因和通知醫(yī)生，必要時(shí)按醫(yī)囑做利尿等處理。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù),尿液是綜合反映心腎功能、組織灌注、體液平衡等情況的重要指標(biāo)，心血管手術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀(guān)察記錄尿量、比重、pH值及尿色1/h,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)-尿量,術(shù)后68h內(nèi)，為高排尿期，平均尿量達(dá)35ml/(kg.h)； 循環(huán)穩(wěn)定后至術(shù)后12d，體液基本穩(wěn)定，早期呈輕度脫水，尿量逐漸減少至1 ml/(kg.h)，開(kāi)始飲食后，尿量維持在15002000 ml/24h； 術(shù)后23d開(kāi)始，體液回收、尿量增多。尿量的多少與血液稀釋、術(shù)后應(yīng)用利尿劑與心功能改善等

17、因素有關(guān)。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)-尿比重,正常尿比重為1.0151.025 尿少、比重高，提示腎功能正常 尿少、而比重固定在1.0100.003，呈等滲尿狀態(tài)，則提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，喪失濃縮與稀釋的功能。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：尿的監(jiān)護(hù)-尿pH,決定于腎小管分泌氫離子量的多少 受用藥與某些疾病的影響 一般能反映體內(nèi)酸堿平衡的水平。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)后監(jiān)護(hù)：血生化監(jiān)護(hù),心血管手術(shù)后電解質(zhì)的平衡對(duì)維持心臟的正常生理功能至關(guān)重要。 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子，防止因電解質(zhì)紊亂引起心律失常和心功能不全，甚至心臟停搏。,主動(dòng)脈

18、夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,手術(shù)后一般護(hù)理：呼吸道護(hù)理,氣管插管護(hù)理 插管位置移動(dòng)的預(yù)防 氣囊的護(hù)理 吸除呼吸道分泌物 拔除氣管插管的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,手術(shù)后一般護(hù)理 ：呼吸道護(hù)理,保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸痰，吸痰導(dǎo)管插入適中，避免反射性心跳、呼吸驟停。 吸痰前吸純氧以充分膨肺，吸入的氣體進(jìn)行濕化及加溫（冬季為35，夏季為30），避免痰液黏稠結(jié)痂。 膨肺時(shí)呼吸囊壓力不宜過(guò)大，以免損傷肺組織。吸痰與膨肺交替進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間15 s，防止低氧血癥，根據(jù)痰量決定吸痰間隔時(shí)間和次數(shù)。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,手術(shù)后一般護(hù)理：胸管護(hù)理,嚴(yán)格記錄引流量：夜班計(jì)量后在引

19、流瓶上做明顯標(biāo)記并交班。 妥善固定引流管：防止引流管脫出、打折或移位。 嚴(yán)密觀(guān)察引流管是否通暢 引流瓶應(yīng)放于床下距引流口7080 cm，搬動(dòng)時(shí)引流瓶不可越過(guò)患者，防止反流造成感染。 更換引流瓶時(shí)，先用2把止血鉗分別夾閉引流管的近端和遠(yuǎn)端，瓶?jī)?nèi)液體為無(wú)菌生理鹽水，玻璃管在水面下12 cm，水封瓶更換時(shí)，先確認(rèn)無(wú)誤后方可打開(kāi)血管鉗，并觀(guān)察引流瓶及引流管是否通暢。 定時(shí)觀(guān)察切口敷料有無(wú)滲血，保持切口敷料干凈，予以定期傷口換藥，防止感染。,主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期的護(hù)理,手術(shù)后一般護(hù)理：輸液護(hù)理,保留必需的靜脈輸液徑路，并相對(duì)固定每條通道輸入的液體與藥物的種類(lèi)。 在每條徑路的輸液瓶或輸血、血漿的標(biāo)簽上寫(xiě)明所加藥物的含量，尤其標(biāo)明氯化鉀及血管活性藥，便于核對(duì)檢查，預(yù)防差錯(cuò)事故