1、,護(hù)理不良事件及安全管理,護(hù)理不良事件及安全管理,跌倒,燙傷,墜床,護(hù)理不良事件及安全管理,在實(shí)習(xí)或工作過(guò)程中是否經(jīng)歷過(guò)不良事件？ 事件是怎樣發(fā)生的？ 您的感受如何？ 您覺(jué)得應(yīng)該如何避免發(fā)生這樣的事件？,護(hù)理不良事件及安全管理,主要內(nèi)容,一、護(hù)理不良事件及相關(guān)概念,二、護(hù)理不良事件報(bào)告制度,三、我院護(hù)理不良事件分析,四、護(hù)理安全管理,護(hù)理不良事件及安全管理,一、相關(guān)概念,護(hù)理不良事件及安全管理,一、相關(guān)概念,護(hù)理不良事件及安全管理,一、相關(guān)概念,1、護(hù)理缺陷（點(diǎn)）,在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點(diǎn)。,最常見 未發(fā)生,護(hù)理不良事件

2、及安全管理,一、相關(guān)概念,護(hù)理不良事件及安全管理,一、相關(guān)概念,護(hù)理不良事件及安全管理,指治療和護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者治療護(hù)理效果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。 是指患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。,一、相關(guān)概念,4、護(hù)理不良事件,護(hù)理不良事件及安全管理,二、護(hù)理不良事件的報(bào)告范圍,省衛(wèi)計(jì)委2014 護(hù)理工作制度,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件5

3、0例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,三、護(hù)理不良事件50例,護(hù)理不良事件及安全管理,四、護(hù)理不良事件分級(jí),非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失,雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù),在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失,由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),省

4、衛(wèi)計(jì)委2014 護(hù)理工作制度,護(hù)理不良事件及安全管理,四、護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）,0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。,級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。,預(yù)警事件,未造成后果 事件,不良后果事件,警訊 事件,七級(jí),護(hù)理不良事件及安全管理,五、這些是護(hù)理不良事件嗎?屬于哪一級(jí)？,2,3,1,留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液 浪費(fèi)，造成治療延后。,醫(yī)囑執(zhí)行：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。,護(hù)理不良事件及安全管理,六、護(hù)理不良事件上報(bào)流程,護(hù)理不良事件及安全管理,七、我院護(hù)理不良事件分析,2014年1-12月，全院共主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件88例，發(fā)生率居前位的是：查

5、對(duì)給藥事件17例、管路事件14例、跌倒12例、醫(yī)囑漏執(zhí)行9例。上報(bào)例數(shù)較多的科室：神內(nèi)科15例、神外科10例、普外科9例、呼吸科7例、新生兒7例、骨科7例。,護(hù)理不良事件及安全管理,護(hù)理不良事件及安全管理,護(hù)理不良事件及安全管理,事件一：患者入院時(shí)氣喘明顯，責(zé)任護(hù)士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時(shí)撤除上一出院患者液體，中午班護(hù)士在為患者更換液體時(shí)，只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名，導(dǎo)致?lián)Q錯(cuò)液體。,八、我們身邊的事,一、查對(duì)給藥事件,護(hù)理不良事件及安全管理,事件二：患者低鈉血癥，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予0.9%NS 30ml+10%NaCl 20ml，以8mlh速度微

6、量泵泵入。后病人行CT檢查，回病房后小夜班護(hù)士連接微量泵，設(shè)成0.8mlh，直至第二天被發(fā)現(xiàn)。造成患者血鈉濃度低，影響治療效果。,八、我們身邊的事,一、查對(duì)給藥事件,護(hù)理不良事件及安全管理,事件一：責(zé)任護(hù)士為一昏迷病人留置尿管后，未進(jìn)行約束，病人突然出現(xiàn)煩燥，將尿管撥出，尿道口當(dāng)即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。后病人外出行CT檢查時(shí)再次將尿管撥出。,八、我們身邊的事,二、導(dǎo)管脫落事件,護(hù)理不良事件及安全管理,事件二：家屬為患者翻身時(shí)不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導(dǎo)致300ml液體外漏，立即通知護(hù)士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。,八、我們身邊的事,二、導(dǎo)管脫落事件,護(hù)理不良事件及安全管理,

7、事件一：患兒李某某，男，3歲，因誤服5ml爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)生下達(dá)25%硫酸鎂20ml導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。當(dāng)班護(hù)士心想： 25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對(duì)，但又拿不準(zhǔn)。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起的呼吸麻痹。,八、我們身邊的事,三、醫(yī)囑執(zhí)行事件,執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑,護(hù)理不良事件及安全管理,事件二：醫(yī)生為患者開具前列地爾2支+NS10ml靜推（以前醫(yī)囑均為前列地爾2支+NS100ml靜滴），主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。治療班未認(rèn)真核對(duì)，按照常規(guī)進(jìn)行加藥，責(zé)任護(hù)士也未認(rèn)真核對(duì)即給病人換上，直至藥物全部輸完。,八、我們身邊的

8、事,三、醫(yī)囑執(zhí)行事件,執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤,護(hù)理不良事件及安全管理,事件一：患者需做糖耐量試驗(yàn)，大夜班護(hù)士早晨采完患者空腹血標(biāo)本后未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了4次血標(biāo)本送檢。3天后主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與試驗(yàn)前無(wú)差異，并發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。,八、我們身邊的事,四、化驗(yàn)標(biāo)本事件,護(hù)理不良事件及安全管理,九、不良事件的影響,對(duì)病人的影響 -病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命,對(duì)醫(yī)院的影響 -直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì) -甚至影響醫(yī)院的生存,對(duì)當(dāng)事人員的影響 -經(jīng)濟(jì)、職稱、法律訴訟、職業(yè) -精神和心理,護(hù)理不良事件及安全管理,如何防范和減少 護(hù)理不良事件的發(fā)生？,護(hù)理不良事件及安全管理,不發(fā)

9、生 護(hù)理不良事件,十、護(hù)理安全及管理,護(hù)理不良事件及安全管理,十、護(hù)理安全及管理,護(hù)理安全管理是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命安全。,2、護(hù)理安全管理,護(hù)理不良事件及安全管理,CHA患者十項(xiàng)安全目標(biāo),目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的 準(zhǔn)確性 目標(biāo)二：提高用藥安全 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“

10、危急值”報(bào)告制度 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,護(hù)理不良事件及安全管理,護(hù)理不良事件原因分析（魚骨圖）,護(hù)理不良事件及安全管理,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,護(hù)理不良事件及安全管理,（一）加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),1、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。有研究表明，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。 2、轉(zhuǎn)變觀念：從被動(dòng)接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全。 3、加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。 4、不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略

11、查對(duì)環(huán)節(jié)和簡(jiǎn)化操作流程。,護(hù)理不良事件及安全管理,（二）完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度及各種應(yīng)急預(yù)案等。 2、差錯(cuò)源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從細(xì)節(jié)做起。 3、做好高危管理：高危時(shí)期、高危時(shí)間段、高危病人。,護(hù)理不良事件及安全管理,（三）完善不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告,1、建立自愿上報(bào)和非懲罰性系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。 2、當(dāng)事人要在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門。 3、PDCA:定期檢查、總結(jié)、分析、反饋,制定切實(shí)可行的整改措施。,護(hù)理不良事件及安全管理,（四）合理人力調(diào)配，提高工作效率,1、彈性排班，合理人力搭配，分層使用。 2、建立醫(yī)院支持系統(tǒng)：后勤保障系統(tǒng)、下收下送服務(wù)、中心配藥系統(tǒng)等 3、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神：相互提醒、相互監(jiān)督、相互彌補(bǔ),護(hù)理不良事件及安全管理,（五）加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量,1、溝通不良也是造成不良事件發(fā)生的重要原因。 2、認(rèn)真履行告知義務(wù)，完善簽字制度。 3、注意語(yǔ)言藝術(shù)。,護(hù)理不良事件及安全管理,小細(xì)節(jié)、大事件,容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸 一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)