1、急 性 胰 腺 炎Acute pancreatitis (AP),汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 普外科 郭國湖 林慶軍,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,概 述,AP是指胰酶在胰腺內(nèi)激活后,引起胰腺及其周圍組織自身消化的化學性炎癥 常見急腹癥 病情輕重不一 20-30患者臨床經(jīng)過兇險 病死率為5-10,膽道疾?。ńY石、蛔蟲、腫瘤、炎癥） 大量飲酒和暴飲暴食 酒精中毒和膽石癥為病因者占80% 高脂血癥 胰管阻塞（結石、狹窄、腫瘤）,病 因,主要病因,膽道疾病,下列原因與急性胰腺炎有關： 1.壺腹部狹窄、Oddis括約肌痙攣 引起膽汁反流

2、 2.暫時性Oddis括約肌松弛, 腸液反流 3.炎癥時細菌毒素通過膽胰間淋巴管 交通支擴散到胰腺,大量飲酒和暴飲暴食,胰外分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 Oddis括約肌痙攣 十二指腸乳頭水腫 十二指腸壓力增高 胰管蛋白栓子形成,胰腺的生理和解剖,十二指腸乳頭鄰近病變 手術與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙（如高鈣血癥） 自身免疫性疾病（SLE） 感染 藥物 特發(fā)性 8%-25%,病 因,次要病因,發(fā)病機理 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,Etiology and mechanism,病 因,胰 內(nèi) 環(huán) 境 改 變,激 活 胰 蛋 白 酶,

3、激 活 其 它 胰 酶,自 身 消 化 及 全 身 波 及,水腫型 MAP (mild AP),壞死型 SAP(severe AP）,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,急性水腫型(間質(zhì)型) 急性出血壞死型,病理分型,水 腫 型 的 病 理,外觀： 胰腺腫大、變硬、少量周圍組織壞死。 顯微鏡下： 間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤，無明顯胰腺實質(zhì)壞死和出血,出 血 壞 死 型 病 理,外觀： 胰腺彌漫性腫大、大網(wǎng)膜 和胰腺上大小不等的皂化斑 顯微鏡下： 胰實質(zhì)、脂肪壞死； 水腫、出血和血栓形成； 炎癥反應。,胰腺及其周圍脂肪壞死,腸系膜上的

4、皂化斑,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,一、腹痛 -主要、首發(fā) 誘因、部位、放射、程度、性質(zhì)、緩解因素、時間。 可無腹痛或輕微腹痛。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),一、腹痛 誘發(fā)：飽餐、酗酒 上腹中部或左上腹 放射：腰背部、左肩 鈍痛、絞痛、脹痛 時間：水腫型3-5天 緩解體位：彎腰抱膝,二、惡心、嘔吐及腹脹,臨床表現(xiàn),起病后出現(xiàn)惡心嘔吐，頻繁，吐出食物和膽汁，吐后不無腹痛緩解。 腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。酒精性與腹痛同時發(fā)生，膽源性嘔吐常在腹痛后發(fā)生。,三、發(fā)熱 多為中度發(fā)熱 發(fā)熱原因:膽道感染 胰腺炎、壞死組織吸收、 一般持續(xù)3-5天

5、 發(fā)熱持續(xù)不退或逐日升高 尤其2-3周以上者,注意排除胰腺膿腫,臨床表現(xiàn),四、低血壓或休克 僅見于出血壞死性胰腺炎 可突然發(fā)生休克、甚至猝死。 也可逐漸出現(xiàn)，或有并發(fā)癥時發(fā)生。 有效血容量不足 緩激肽或胰舒血管素 心肌抑制因子的釋放 繼發(fā)感染或消化道出血,臨床表現(xiàn),五、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 重者可有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴有血鉀、血鎂、血鈣降低,臨床表現(xiàn),六、其他 急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗，常規(guī)治療不能緩解； 腎衰、心衰、心律失常； 胰性腦病：精神異常、精神混亂。,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎體征,輕癥：腹部體征輕，上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹，腸鳴音

6、減少。 重癥：腹膜刺激征 腹水征、胸水 Grey-Turner征和Cullen征 黃疸 低鈣血征所致手足抽搐 腹部包塊,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下，形成青紫色瘀斑。,Cullen征,Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下,Grey-Turner征,Cullen征,急性胰腺炎并發(fā)癥,一、局部并發(fā)癥 胰腺及胰周組織壞死 胰腺及胰周膿腫 急性胰腺假性囊腫 胃腸道瘺,二、全身并發(fā)癥 消化道出血 感染：敗血癥及真菌感染 多臟器功能衰竭： 急性腎衰、ARDS、心力衰

7、竭、胰性腦病、DIC等 慢性胰腺炎和糖尿病,臨床分型,輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP) 胰腺水腫 臨床常見,呈自限性，死亡率低 重型急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP) 胰腺可出血壞死 常繼發(fā)局部或/和全身并發(fā)癥 病死率高,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,實驗室檢查 (laboratory examination) 血清淀粉酶 最常用指標，數(shù)小時開始增高，24h達高峰，持續(xù)3-5天，大于正常值3倍。 血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯(lián)，部分SAP可不升高。

8、 腸梗阻、膽囊炎、腸系膜缺血、腮腺炎、巨淀粉酶血癥等淀粉酶也可升高。 確診值:超過正常3倍。（正常40-180U/dl，Somogyi法）,血清脂肪酶 升高晚于血清淀粉酶(24-72小時) 可持續(xù)7-10天 特異性優(yōu)于淀粉酶 早期診斷意思不大 （正常值：23-300U/L）,尿、胸腹水淀粉酶測定,尿淀粉酶升高較晚，12-14小時開始升高，持續(xù)1-2周 胸或腹水淀粉酶明顯升高支持急性壞死性胰腺炎,血液生化檢查,高血糖 高膽紅素血癥 低血鈣： 1.5mmol/L 預示病情嚴重 低蛋白血癥 低氧血癥,血清標志物 c反應蛋白(CRP) 組織損傷和炎癥的標志物 非特異性 胰腺壞死時明顯升高 評估胰腺炎嚴

9、重程度，正常值 10mg/L， CRP150mg/L提示SAP,影像學檢查 線平片 排除其他急腹癥，如胃腸道穿孔、機械性腸梗阻 是否合并腸麻痹，或判斷腸麻痹的程度,腹部超檢查 初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化 判斷有無膽道疾病 對胰腺囊腫、膿腫有診斷意義 AP時胃腸道積氣的影響， 對AP不能作出準確判斷,腹部 推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法 CT對AP的嚴重程度，附近器官是否累及做出準確判斷 CT可以評價缺血胰腺的存活性 定期復查CT，有利于監(jiān)測療效和及時發(fā)現(xiàn)有無重要并發(fā)癥出現(xiàn),CT的炎癥嚴重程度分級: A級：正常胰腺。 B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實質(zhì)及周圍

10、炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 A-C級：臨床上為MAP D-E級：臨床上為SAP,正常胰腺,MAP-水腫型胰腺炎,水腫型胰腺炎,胰腺壞死,胰腺出血,胰腺周圍組織受累,胰腺假性囊腫,膿腫形成,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,急性胰腺炎的診斷,確診急性胰腺炎 急性、持續(xù)性中上腹痛 血清淀粉酶增高(正常值上限3倍) 影像學依據(jù) 排除其他疾病者,輕癥急性胰腺炎的診斷 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 無器官功能障礙或局部并發(fā)癥

11、 對液體補充治療反應良好，即體征與實驗室檢查結果迅速恢復正常。 CT分級為A、 B、C級。,重癥急性胰腺炎的診斷 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者 局部并發(fā)癥 器官衰竭 CT分級為D、E級。,急性胰腺炎的鑒別診斷,臨床病例,男，30歲，酗酒后突起上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，腹脹。體查：皮膚鞏膜無黃染，上腹有中度壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱。血清淀粉酶1000(Somogyi法)，腹透見橫結腸痙攣，鄰近的結腸脹氣。該病人下列哪個疾病的可能性大？ A. 胃腸穿孔 B. 膽囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 腸梗阻,男，29歲，平素健康，今晨家人發(fā)現(xiàn)患 者死于床上。急救醫(yī)生檢查

12、發(fā)現(xiàn)患者腰 部有灰紫色斑，臍周皮膚青紫。該患者 最可能的死因為： 心肌梗塞 B. 心律失常 C. 腦溢血 D. 急性壞死型胰腺炎 E. 腹主動脈瘤破裂,概述,病因及發(fā)病機制,病理,臨床表現(xiàn),治療,小結,急性胰腺炎學習內(nèi)容,輔助檢查,診斷及鑒別診斷,輕癥急性胰腺炎的治療 監(jiān)護并動態(tài)監(jiān)測相關指標 抑制胰液分泌: 禁食及胃腸減壓 抑制胃酸 生長抑素的應用 補液、維持水電解質(zhì)平衡 對癥治療:解痙鎮(zhèn)痛 抗生素：膽源性胰腺炎 抑制胰酶活性：抑肽酶,解痙鎮(zhèn)痛的重要性,增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進一步升高 加重Oddi括約肌痙攣 引起或加重休克 可能導致胰-心反射，引起猝死,常規(guī)藥物止痛,山莨菪堿、阿托品

13、硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護細胞、抗凝、抗氧化等作用。 杜冷丁 慎用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣 疼痛自控療法（PCA）,重癥胰腺炎的治療 加強監(jiān)護 嚴格禁食，必要是胃腸減壓 抗休克，補充血容量 使用抗生素預防感染 抑制胰液分泌：生長抑素,抗生素應用,（1）對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素； （2）對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素； （3）胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物

14、為一線用藥，療效不佳時改用廣譜抗生素或根據(jù)藥敏結果，療程為7 14 d，特殊情況下可延長應用。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素； （4）要注意真菌感染的診斷。 中國急性胰腺炎診治南,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用,（1）生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，國內(nèi)主張使用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效； （2）H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。主張在重癥急性胰腺炎時使用； （3）蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯、烏司他丁等制劑。,急性胰腺炎內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術（EST）對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻,腹膜透析和腹膜腔灌洗,適用于急性腎功能衰竭或腹腔內(nèi)大量滲液 作用 清除腹腔內(nèi)物質(zhì)對腹膜的刺激 避免有害物質(zhì)進入血循環(huán)而損害全身臟器 防止早期并發(fā)癥,降低早期死亡率,急性胰腺炎手術指征 未排除腹腔臟器穿孔 合并膽道梗阻或壺腹部梗阻（內(nèi)鏡下治療） 急性腹膜炎不能排除其他急腹癥時（嚴重感染） 合并膿腫或假性囊腫者,中醫(yī)中藥治療 單味中藥，如生大黃， 復方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等,概述,病因及發(fā)病機