1、急性肺栓塞的觀察與護(hù)理,張玉蓮,概 念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是許多疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 特點(diǎn)：漏診率高、誤診率高和死亡率高,發(fā)生率,國(guó)外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，1/3死亡，占心肺病死因第3位，死亡率僅次于肺癌和心肌梗死 我國(guó)：某醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11），說(shuō)明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在威脅

2、人類生命的疾病中，肺栓塞已經(jīng)成為繼腫瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病變,發(fā)生率,老年人肺栓塞發(fā)病率和死亡率明顯高于年輕者，60歲以上患者的發(fā)病率達(dá)20，90的致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上的患者，是70歲以上老年患者的常見(jiàn)死因 有報(bào)道稱：肺栓塞的病死率為20%30%，如能得到及時(shí)的診斷、治療和護(hù)理，病死率可降低至8%以下,肺栓塞常見(jiàn)原因,1.血栓：最常見(jiàn)，約70%95%。是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，原發(fā)部位以下肢深靜脈為主 2.其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起 在我國(guó)：心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因

3、，占40。腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35；妊娠和分娩 、長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞、空氣栓塞等 靜脈血栓形成的條件： 1)血流淤滯 2)靜脈血管壁損傷 3)高凝狀態(tài),臨床表現(xiàn),輕者可無(wú)癥狀 典型臨床PE三聯(lián)癥：呼吸困難、胸痛和咯血， 但少見(jiàn)，僅占肺栓塞的28% 重者可表現(xiàn)為低血壓，休克，甚至猝死 常見(jiàn)的癥狀：呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80以上 胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞，可向肩或腹部放射 慢性肺梗塞可有咯血 暈厥常是肺梗塞的征兆,臨床表現(xiàn),5個(gè)類型： 急性肺原性心臟?。?表現(xiàn)為：突發(fā)呼吸困難，紫甜、瀕死感，低血壓，暈厥，休克或者右心衰竭 多見(jiàn)于：栓塞2個(gè)肺葉以上的患者，急性中心型PE常

4、伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂而表現(xiàn)暈厥和休克,臨床表現(xiàn), 肺梗死： PE發(fā)生肺出血或壞死者，病人突然氣短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控積液。 原因：常為外周血管阻塞所致，這種胸膜性胸痛較劇烈，部位準(zhǔn)確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，由遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致，PE時(shí)亦可出現(xiàn)心絞痛樣胸骨后胸痛，為右心室缺血表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn), “不能解釋”的呼吸困難，是死腔增加的唯一癥狀。 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)晚，表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓及右心衰。 猝死型，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，尸檢時(shí)常見(jiàn)大塊栓子阻塞肺動(dòng)脈近端。,常見(jiàn)的體征,為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征 循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速，休克或急慢性肺心病

5、相應(yīng)表現(xiàn) 約40患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱,病理變化,大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉。 血栓栓子機(jī)化差時(shí)，通過(guò)心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24小時(shí)后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，23周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過(guò)程，都可以產(chǎn)生新栓子進(jìn)一步栓塞小的血管分支。,病理變化,栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動(dòng)脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定 肺梗塞的組織學(xué)特征：肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死 肺不張：梗塞區(qū)肺表面活性

6、物質(zhì)喪失所導(dǎo)致，胸膜表面常見(jiàn)滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕,病理變化,急性肺栓塞時(shí)：PaO2降低， 其機(jī)制：通氣/血流比值失調(diào)（每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無(wú)論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留 ） 局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫 進(jìn)一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥,病理變化,血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)：肺栓塞的機(jī)械性直接作用和栓塞后化學(xué)性與反射性機(jī)制引起 數(shù)目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液動(dòng)力學(xué)改變 肺血管床阻塞30時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓開(kāi)始升高 35時(shí)，右房壓升高 肺血管床喪失50時(shí)，可引起肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力

7、顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病 反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病,肺栓塞的識(shí)別,在勞累或情緒激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛，多伴有胸部緊縮感、出冷汗等 出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后部疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解 出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、暈厥等表現(xiàn)，特別是常年臥床，出現(xiàn)一條腿粗、一條腿細(xì)或下肢長(zhǎng)時(shí)間下垂而不運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴有小腿疼痛的病史時(shí)，要高度懷疑肺栓塞發(fā)生 突然出現(xiàn)意識(shí)改變，低血壓、休克或猝死,肺栓塞的識(shí)別,高發(fā)人群： 創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn) 中老年男性、絕經(jīng)后女性、血液黏稠、長(zhǎng)時(shí)坐著工作人

8、 有心血管病患者 檢查手段： CT、MR是早期診斷肺栓塞的重要手段 肺動(dòng)脈造影,急救與護(hù)理,監(jiān)測(cè)：懷疑或確診肺栓塞，立即密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖，血?dú)夥治觯珼一二聚體等變化,急救與護(hù)理,呼吸支持： 保持呼吸道通暢，給予適當(dāng)臥位 恰當(dāng)?shù)臏貪穸龋菏覝?0左右，濕度70% 維持有效的動(dòng)脈血氧分壓：若PaO26065 mmHg，且心排血量降低時(shí)應(yīng)面罩給氧 觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無(wú)改善，有無(wú)咳嗽 呼吸平穩(wěn)后：指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺早日膨脹,急救與護(hù)理,循環(huán)支持： 迅速建立有效的靜脈通路 猝死者：心肺復(fù)蘇術(shù) 低血壓或休克者，立即靜脈滴入多巴胺，阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90 m

9、mHg以上 糾正心律失常如房撲、房顫,急救與護(hù)理,休息與活動(dòng)： 絕對(duì)臥床休息，避免血栓脫落再梗塞 密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落再次栓塞 鼓勵(lì)患者多做床上下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利靜脈血回流 水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動(dòng),急救與護(hù)理,溶栓治療護(hù)理： 嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)癥和禁忌證 溶栓期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度 溶栓過(guò)程中：注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無(wú)出血傾向 要定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn),急救與護(hù)理,其他： 嚴(yán)重胸痛給予止痛劑 保持大便通暢 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓樣性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染,肺栓塞治療方案的修正,國(guó)外最新研究報(bào)道：肺栓塞溶栓治療中，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時(shí)（國(guó)內(nèi)常用尿激酶），只使用原劑量的一半完全可以達(dá)到同樣的效果，這項(xiàng)研究會(huì)明顯減少溶栓治療中的副作用，使肺栓塞溶栓治療更安全有效。,肺栓塞的預(yù)防,早期識(shí)別危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防是防止肺栓塞發(fā)