1、,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸序貫抗凝血藥平衡方案的專家共識 （討論稿）,衛(wèi)生計生委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價項目組 參會專家： 邱貴興、阮長耿、張英澤、裴福興、翁習(xí)生、王坤正、張先龍、曲鐵兵、吳海山、曹 力、嚴(yán)世貴、高忠禮、姜保國、廖威明、馬信龍、胡永成、朱慶生、朱振安、趙建寧、沈 彬、史占軍、王萬春、薛慶云、嚴(yán)廣斌、楊 柳、余楠生、袁 宏、張 克、張 偉、劉 軍、尚希福、趙永強(qiáng)、周一新、周宗科,髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常伴隨大量失血及高輸血率，文獻(xiàn)報道1-2：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期總失血量多在1000ml以上，輸血率30%-60%左右。大量失血不僅會增加手術(shù)風(fēng)險，輸血也會增加疾病傳播的風(fēng)險和患者的經(jīng)

2、濟(jì)負(fù)擔(dān)3。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的大量出血除顯性失血外，手術(shù)創(chuàng)傷所激活的纖溶反應(yīng)使術(shù)后出現(xiàn)大量隱性失血，比例可高達(dá)總失血量的60%6。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大量失血的原因除手術(shù)創(chuàng)傷所激活的纖溶反應(yīng)外，止血帶引起的下肢動脈缺血、缺氧及松開止血帶后的缺血再灌注損傷會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放纖溶酶原激活物，進(jìn)一步擴(kuò)大纖溶反應(yīng)7。,氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid, TXA)是一種抗纖溶藥，氨甲環(huán)酸與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，可封閉纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力而導(dǎo)致纖溶活性受限，達(dá)到止血的作用4-5。,髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高發(fā)人群，應(yīng)用

3、抗凝血藥物能有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險，但是由于氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用可能加重VTE風(fēng)險，因此應(yīng)用氨甲環(huán)酸后如何正確序貫應(yīng)用抗凝血藥預(yù)防VTE，從而達(dá)到抗纖溶和抗凝血的平衡已成為目前關(guān)注的重點。,為了在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中更好地平衡抗纖溶藥氨甲環(huán)酸與序貫抗凝血藥，達(dá)到減少出血、降低輸血，同時降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，邀請國內(nèi)專家，復(fù)習(xí)國內(nèi)外200多篇論著，29篇meta分析，結(jié)合衛(wèi)生計生委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價數(shù)據(jù)庫和拜耳公司70家醫(yī)院數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，達(dá)成本共識，推薦髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸序貫抗凝血藥平衡方案，供廣大骨科醫(yī)師臨床工作中參考應(yīng)用。,一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸應(yīng)用

4、方案,1.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈滴注應(yīng)用方案 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈滴注是主要的應(yīng)用方法，已有11篇meta分析8-10及19篇高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究11-19肯定了氨甲環(huán)酸靜脈滴注在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效性及安全性。靜脈給藥方式主要分為單次給藥及多次給藥。單次給藥多在術(shù)前，使用劑量主要包括氨甲環(huán)酸單次靜脈滴注10mg/kg11-12、15mg/kg13-15、20mg/kg16及1g17。Johansson等人13認(rèn)為術(shù)前氨甲環(huán)酸15mg/kg單次靜脈滴注可有效減少輸血率30%-50%，同時不增加VTE形成風(fēng)險，隨后其他研究14-15也證實了這一結(jié)論。,衛(wèi)生計生委關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果

5、評價項目26家醫(yī)院多中心研究氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)顯示氨甲環(huán)酸單次靜脈滴注15mg/kg或20mg/kg于手術(shù)切皮前5-10分鐘滴注完的效果明顯優(yōu)于10mg/kg，而20mg/kg的效果則更好。首次應(yīng)用氨甲環(huán)酸3小時后再次給藥也明顯優(yōu)于單次給藥。,推薦 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸單次靜脈滴注15-20mg/kg于切開皮膚前5-10分鐘滴注完或者氨甲環(huán)酸首次靜脈滴注10-15mg/kg于切開皮膚前5-10分鐘滴注完+ 3小時后再次氨甲環(huán)酸靜脈滴注10mg/kg,2.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用方案 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的優(yōu)勢在于能夠使局部濃度更高且減少全身吸收，副作用更低20。目前1篇相關(guān)me

6、ta分析21及4篇高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究20,22-24均認(rèn)為于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸安全有效。有報道20,23認(rèn)為氨甲環(huán)酸總量2g局部應(yīng)用可以有效減少輸血率，且不增加VTE發(fā)生風(fēng)險。而Yue等人24認(rèn)為氨甲環(huán)酸總量3g于術(shù)中不同時點及關(guān)閉切口前分別使用可使輸血率從22.4%降至5.7%。,推薦 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用總量2-3g，可達(dá)到較好的臨床效果,二、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸應(yīng)用方案,1.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈滴注的應(yīng)用方案 目前氨甲環(huán)酸靜脈滴注是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的最主要方法，劑量在10mg/kg-20mg/kg之間，13篇meta分析25-27及16篇高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對

7、照研究28-33證明了氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用可減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血及輸血率。,Good等人31及其他研究32-33認(rèn)為松止血帶前給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注10mg/kg或15mg/kg并于3小時后再次給藥可取得安全有效的臨床結(jié)果。胡旭棟的研究34進(jìn)一步證實關(guān)閉切口前給藥聯(lián)合首次給藥3小時后再次給藥的方式優(yōu)于術(shù)前單次給藥。,推薦 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈滴注10-15mg/kg于松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）5-10分鐘滴注完或者第一次給藥3小時后再次氨甲環(huán)酸靜脈滴注10mg/kg,2.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用方案 目前，已有4篇meta分析35-37及12篇高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究38-4

8、4肯定了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用減少出血的有效性和安全性。氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的劑量最大為3g，最小0.25g。局部應(yīng)用濃度在10mg/ml到100mg/ml之間。,目前研究45認(rèn)為氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的最低有效濃度在10-20mg/ml，或氨甲環(huán)酸2g才能達(dá)到好的效果。因此在合理范圍內(nèi)高劑量（氨甲環(huán)酸2g）和高濃度（氨甲環(huán)酸20mg/ml）氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用是安全有效的。,推薦 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用應(yīng)在關(guān)閉切口前應(yīng)用總劑量2g或者濃度20mg/ml,3.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部的應(yīng)用方案 Huang 等人46報道了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用的方法。具體方法為松止血帶前給予

9、氨甲環(huán)酸靜注1.5g并于關(guān)閉切口前再給與氨甲環(huán)酸局部注入1.5g，報道認(rèn)為此方法不僅能有效減少圍術(shù)期輸血率，同時能減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛，利于康復(fù)。,推薦 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸10-15mg/kg靜脈滴注，于松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）5-10分鐘靜脈滴注完聯(lián)合氨甲環(huán)酸1-2g局部應(yīng)用,三、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸抗纖溶序貫抗凝血藥的平衡,髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶與序貫應(yīng)用抗凝血藥物預(yù)防VTE是一對矛盾。氨甲環(huán)酸止血的效果與應(yīng)用劑量、次數(shù)有重要關(guān)系，應(yīng)用劑量越大、次數(shù)越多，效果越好，但隨著劑量或次數(shù)的增加，VTE的發(fā)生風(fēng)險也將增加?？鼓幬锏膽?yīng)用同樣需要評價有效性和

10、安全性，理論上越接近手術(shù)給藥，應(yīng)用持續(xù)時間越長，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險越低，但發(fā)生出血并發(fā)癥的危險越高。,中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝血藥物的起始時間在術(shù)后12小時48。為平衡止血和抗凝的矛盾，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后可能需要提前使用抗凝血藥物。研究34顯示：術(shù)后6-12小時根據(jù)引流量的變化開始小劑量應(yīng)用抗凝血藥物的方法，取得了滿意效果，基本平衡止血和出血的矛盾。,術(shù)后抗凝血藥物的應(yīng)用應(yīng)在術(shù)后6小時之后每小時引流量少于30ml時首次給予抗凝血藥物，最遲不超過12小時，以后每隔24小時應(yīng)用。應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥可以減少出血，說明在抗纖溶藥物的保護(hù)下提前應(yīng)用抗凝血藥并不增加出血，同時預(yù)防VTE的效果更好。根據(jù)引流量變化決定抗凝血藥物應(yīng)用時間的方法，基本平衡了抗纖溶和抗凝血的矛盾，具有良好的臨床使用價值。,根據(jù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用抗凝血藥物預(yù)防VTE的指南，抗凝血藥物的應(yīng)用時長在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中分別需持續(xù)至術(shù)后5周及術(shù)后2周48，因此在應(yīng)用時不僅要注意抗凝血的有效性，同時應(yīng)注意觀察安全性。