1、神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),一、概述 二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象 三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件 四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程 五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u(píng)估及監(jiān)測(cè) 六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略 七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 八、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療 九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理 十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問(wèn)題 十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度 十二、結(jié)束語(yǔ),一、概述,進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，現(xiàn)代神經(jīng)外科從理念和設(shè)備已經(jīng)發(fā)生了革命件的變化。盡管如此，在神經(jīng)外科各個(gè)領(lǐng)域，尤其在神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)(Neur

2、osurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差別，診療規(guī)范各地仍存差異。近30年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。借鑒重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和理念做好神經(jīng)外科重癥方面的工作是未來(lái)發(fā)展的目標(biāo)。為普及相關(guān)知識(shí)和理念，規(guī)范醫(yī)療行為，提高神經(jīng)外科重癥治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)匯集學(xué)科內(nèi)多名專家進(jìn)行研討，同時(shí)邀請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)等專業(yè)的國(guó)內(nèi)專家作為顧問(wèn)，共同制定神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)(簡(jiǎn)稱共識(shí))。,神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理等多個(gè)專業(yè)，是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)方向。 ?？苹⒕_化、目標(biāo)化

3、、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。 本共識(shí)適用成人神經(jīng)外科重癥患者。在北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的合作及指導(dǎo)下，本共識(shí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證 據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)(表1)。,表 1 神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),注：關(guān)于本共識(shí)的證據(jù)分級(jí)與建議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）2011年提出的證據(jù)與建議分級(jí)系統(tǒng)，在其基礎(chǔ)上略有修改。（2）不僅對(duì)治療/預(yù)防進(jìn)行了分級(jí)， 還包括了病因/危害、預(yù)后、診斷等方面。（3）建議分級(jí)與證據(jù)分級(jí)相對(duì)應(yīng)，A、B、C分別表示強(qiáng)推薦、一

4、般推薦和 弱推薦,二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對(duì)象,1神經(jīng)外科重癥單元的定義： 神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的專科化多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測(cè)技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效的集中治療和護(hù)理的單元。 2神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象： 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分以下的急性腦血管病患者顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。,三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件,參考中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南

5、(2006)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)單元作為一個(gè)功能單位，應(yīng)該具備符合條件的醫(yī)護(hù)人員、獨(dú)立的場(chǎng)所以及必要的設(shè)施和設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該接受過(guò)神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)訓(xùn)練，有副高級(jí)以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。 建議有條件的醫(yī)療單位，醫(yī)師人數(shù)與床位之比為051：1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為23：1以上。還可以根據(jù)各醫(yī)療單位具體情況配備呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師以及其他配套設(shè)備的技師。,建議單元規(guī)模以1020張100張床位為宜，每病床使用面積不少于95M2，建議1518M2，床間距應(yīng)在1 m以上單人房間每床使用面積建議為1825m2。床體需滿足體位變化要求，為重癥病房專用床。室內(nèi)溫度應(yīng)維持在

6、24。相對(duì)濕度60左右，可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設(shè)立單獨(dú)的正、負(fù)壓病房，必要時(shí)配置空氣凈化設(shè)備。,單元配置根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的具體條件及必要性，建議參考如下設(shè)備配置方案：(1)一般配置：多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、除顫儀、心電圖機(jī)、排痰儀、胃腸營(yíng)養(yǎng)泵、間歇充氣加壓泵、低溫治療設(shè)備、血?dú)夥治鰞x、多功能氣墊床(醫(yī)院相關(guān)科室能夠提供床旁X線拍片、床旁B超以及相應(yīng)的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查)。 (2)神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測(cè)儀。(3)可選配置：纖維支氣管鏡、移動(dòng)超聲、移動(dòng)CT、腦組織氧含量監(jiān)測(cè)儀、腦組織微透析儀，氣道濕化設(shè)備。,四、神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程,現(xiàn)代重型顱腦損傷

7、、腦血管病以及合并多器官功能障礙的神經(jīng)急重癥逐漸增多，此類患者病情復(fù)雜甚至危及生命，需要作出迅速處理和治療。因此建立急診通道，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期患者并按照規(guī)范的救治流程搶救神經(jīng)外科急重癥患者意義非常重大，圖1。,有,無(wú),五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u(píng)估及監(jiān)測(cè),(一)全身查體及基本生命體征的維護(hù) 要對(duì)收入神經(jīng)外科重癥單元的患者進(jìn)行系統(tǒng)全身查體，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌等進(jìn)行初步評(píng)估，掌握患者的整體狀況。同時(shí)利用針對(duì)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)

8、及方案，使實(shí)施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。,(二)神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),1神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分：患者納入神經(jīng)外科重 癥單元管理后，要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀 況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺、生理反射以及病理反射 等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估GCS評(píng)分(表2)，掌握患者 的基本狀況。,表 2 格拉斯哥GCS昏迷評(píng)分,2顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè)： 顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。診斷性的臨時(shí)測(cè)定顱內(nèi)壓可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)際情況進(jìn)行腰穿測(cè)壓，神經(jīng)外科重癥患者必要時(shí)可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓增高癥是神經(jīng)外科重癥患者的主要特點(diǎn)，也是危及患者生命的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，因此

9、顱內(nèi)壓以及相應(yīng)腦灌注壓的監(jiān)測(cè)是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術(shù)期重癥患者等，但是尚缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)適應(yīng)證。本共識(shí)建議顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證如下(括號(hào)內(nèi)表示循證醫(yī)學(xué)建議分級(jí)和證據(jù)分級(jí)，下文同)：,(1)顱腦損傷： GCS評(píng)分38分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B一2)； 評(píng)分38分但CT無(wú)明顯異常者，如果患者年齡40歲，收縮壓90 mmHg(1mmHg=0133 kPa)且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C3)； GCS 912分，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及

10、合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(c3) 。 (2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi) 壓監(jiān)測(cè)(C一3)。 (3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測(cè)需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C3)。 (4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C3)。,目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為20 mmHg的情況下(C一3）。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測(cè)顱

11、內(nèi)壓的同時(shí)可通過(guò)釋放腦脊液來(lái)降低顱內(nèi)壓，該方法相對(duì)準(zhǔn)確、漂移少。微小探頭監(jiān)測(cè)應(yīng)該置人皮層下或者骨板下至少2 cm。顱內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程(B-2) ，監(jiān)測(cè)的時(shí)程一般不超過(guò)14 d。進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP)，為避免灌注壓過(guò)高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過(guò)70 mmHg(B-2)，并避免低于50mmHg(B一3) ，,對(duì)腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測(cè)也有利于腦灌注壓的管理。其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)臨床治療，有研究顯示：動(dòng)態(tài)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)

12、測(cè)的患者，其在治療期間高滲液體和過(guò)度換氣的使用強(qiáng)度明顯降低(P001)(B一1）。顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)性上下波動(dòng)，其中以壓迫骨窗對(duì)顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護(hù)理過(guò)程中將患者床頭抬高30，各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對(duì)顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。,3. 腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)：正常情況下腦血流為4565 ml100gmin，腦血流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無(wú)氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流

13、的監(jiān)測(cè)手段主要有經(jīng)顱多普勒技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)。目前經(jīng)顱多普勒(TCD)是臨床廣泛使用的方法之一，建議對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行相關(guān)的腦血流監(jiān)測(cè)其在預(yù)防遲發(fā)腦缺血方面有明確的價(jià)值。,4神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：使用神經(jīng)電生理技術(shù)指導(dǎo)臨床神經(jīng)外科重癥患者的治療已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。定量腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)是評(píng)估重癥患者意識(shí)水平的良好手段(B-2)。推薦有條件的醫(yī)院開展此項(xiàng)工作。除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測(cè)價(jià)值和意義(A-3)。對(duì)于意識(shí)模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測(cè)可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(dòng)(A3)。監(jiān)

14、測(cè)過(guò)程中可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行診斷性評(píng)估。,5神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)：近年來(lái)不斷發(fā)展的移動(dòng)CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測(cè)奠定了良好的支持。結(jié)合PET等其他代謝 6其他腦監(jiān)測(cè)技術(shù)：腦的生理、病理和代謝機(jī)制極為復(fù)雜，尤其在病理情況下，除了以上宏觀的監(jiān)測(cè)技術(shù)，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測(cè)、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)以及微透析技術(shù)等的應(yīng)用，這些監(jiān)測(cè)手段獲取的資料可以幫助我們了解腦內(nèi)局部或者整體的病理生理變化，但是單個(gè)監(jiān)測(cè)技術(shù)或者多參數(shù)監(jiān)測(cè)的意義和價(jià)值尚需基礎(chǔ)及臨床研究提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(C-3)，目前不做積極推薦。影像監(jiān)測(cè)技術(shù)可以很好地指導(dǎo)臨床治療。,六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,正常顱內(nèi)壓為515

15、 mmHg，病理情況下目前認(rèn)為520 mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。 神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下：(1)體位：頭位抬高30。保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓(A一1)。 (2)避免低血壓和低有效血容量，通過(guò)CVP或Picco監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3) 。,(3)控制高血壓，對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過(guò)度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C一3) ；(4)管理好重癥患者氣道，

16、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PC02在3035mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P0280mmHg，SP0295；(5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；,(6)必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于34分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分34分為佳(C一3)； (7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水 平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意 腦脊液引流量和速度的合理控制(C一3)； (8)滲透性治療，對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目

17、標(biāo)值為300320 mOsmL：對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290300mOsmL。,滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水，甚至輔助以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等來(lái)具體選擇最佳方案。監(jiān)測(cè)血漿滲透壓可使其更合理化； (9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。,七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,(一)目的與意義 神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)

18、險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于： (1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮； (2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶； (3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全； (4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需； (5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B-3)。,(-)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估 1疼痛強(qiáng)度評(píng)估：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評(píng)分法(NRS)，

19、即“十分法”疼痛量表(C2），將疼痛分為010分，0為完全沒有疼痛，10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對(duì)于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法。面部表情評(píng)分法(FPS)：其由6種面部表情及010分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。,2鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度的評(píng)估：目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估

20、方法。 (1)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估：Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)，1級(jí)：患者焦慮、躁動(dòng)不安；2級(jí)：患者配合，有定向力、安靜；3級(jí)：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：嗜睡，對(duì)輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。SAS評(píng)分根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分，表3。但對(duì)有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評(píng)分是不夠的。,表 3 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）,(2)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估：目前報(bào)道的方法有BIS、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(C-3)。BIS為一種簡(jiǎn)單的量

21、化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度。100：清醒狀態(tài)，0：完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS值85100為正常狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。 表3 Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS) 注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 s,(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施 1鎮(zhèn)痛治療：疼痛評(píng)分I4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物(對(duì)藥物過(guò)敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。 2鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識(shí)問(wèn)題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期問(wèn)R

22、amsay評(píng)分或SAS評(píng)分可達(dá)34分，BIS達(dá)6585。應(yīng)及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平(C一3)。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。短期(3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。丙泊酚起效快(3060S)，作用時(shí)間短(半衰期25min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對(duì)循環(huán)的影響輕微，但長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積的可能，且易感患者可致成癮。,右美托咪

23、定屬高選擇中樞-2受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意識(shí)清醒，可以保證隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對(duì)呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離，在神經(jīng)重癥領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景。靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點(diǎn)。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。,3特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：對(duì)于重型顱腦外傷患

24、者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C3) 。對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率 增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B3)。譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)心

25、電圖。勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對(duì)某些氟哌啶醇禁忌或無(wú)法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。1,(四)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理要點(diǎn) 應(yīng)查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療及心理護(hù)理的方法減輕患者的不適。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，幫助患者建立起正常的睡眠周期，并降低聲、光對(duì)患者的刺激。,八、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,(一)營(yíng)養(yǎng)治療 神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加、呼吸機(jī)撤機(jī)困難、病情惡化、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率增加等。神經(jīng)外

26、科大部分重癥患者胃腸功能良好，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循以下原則。 1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營(yíng)養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等，臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2001)等工具，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營(yíng)養(yǎng)支持策略(B2)。,2營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)是可選擇的營(yíng)養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑(B-2)。應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查，洼田飲水試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行。但是，對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者(4周)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡

27、下胃造瘺。長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者需要定時(shí)更換胃管(B-2)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。腦卒中、動(dòng)脈瘤患者清醒后的24 h內(nèi)，在沒有對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。對(duì)于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療(A-2)。,3開始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間：建議早期開始營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后2448 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在4872 h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善

28、預(yù)后(B2)。對(duì)那些不能靠飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在人院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(B-2)。開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)及早開始腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，如果在57 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,4能量供給目標(biāo)：重癥患者應(yīng)激期可采用2025 Kalkgd。作為能量供應(yīng)目標(biāo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16，脂肪提供20一35，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。腸外營(yíng)養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2 gkgd以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑15 gkgd，混

29、合氨基酸 1315 gkgd一(A-2)。,5營(yíng)養(yǎng)配方選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動(dòng)力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇營(yíng)養(yǎng)配方。可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后(B一2) l配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則，制劑成分通常包括大分子營(yíng)養(yǎng)素(碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸)、電解質(zhì)、小分子營(yíng)養(yǎng)素(微量元素、維生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰島素等)。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期管飼或腸外營(yíng)養(yǎng)，患者牛磺酸、肉堿水平有下降，促動(dòng)力

30、藥對(duì)改善喂養(yǎng)耐受性無(wú)明確作用(B3)，必要時(shí)選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營(yíng)養(yǎng)制劑。,6營(yíng)養(yǎng)支持速度：胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸注速度2050mlh次日后可調(diào)至80100mlh，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。 7營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整：為達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的 目的，提高營(yíng)養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)， 在營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如營(yíng)養(yǎng)供給速 度、營(yíng)養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染)等，決定是否需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案,(二)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn) 1體位及管道的留置：為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少300，注意采取措施減少軀體下滑帶來(lái)的剪切力影響，避免壓

31、瘡的發(fā)生。留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插人710 cm。 2保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度：建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營(yíng)養(yǎng)泵。 3管道的維護(hù)：在留置管道時(shí)和每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該檢查管道位置，并定時(shí)檢查是否移位，以消除營(yíng)養(yǎng)液誤入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。為防止管道堵塞，建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30 ml溫水沖洗管道。護(hù)理操作中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次。,九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 鑒于神經(jīng)外科手術(shù)特殊性以及神經(jīng)外科重癥感染的難治性，患者一旦發(fā)生感染將嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至危及生命，同時(shí)為防止抗菌藥物濫用引起的細(xì)菌

32、耐藥性過(guò)快增長(zhǎng)。應(yīng)遵循一定的預(yù)防及診療原則。 1嚴(yán)格實(shí)施預(yù)防感染的基本原則和策略，神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)化預(yù)防重于治療的觀念。特別強(qiáng)調(diào)相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)、手術(shù)無(wú)菌條件、手術(shù)無(wú)菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染之目的，靜脈給予預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開前30 rain給予(B2)。重癥單元內(nèi)要嚴(yán)格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴(yán)格抗菌藥物使用的適應(yīng)證(B-2)切實(shí)減少乃至消除泛耐藥細(xì)菌在患者之間的傳播,2患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜

33、脈導(dǎo)管血、血液等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)。對(duì)于患者突然出現(xiàn)的意識(shí)變化或者神經(jīng)體征的變化，同時(shí)伴有高熱，應(yīng) 該進(jìn)行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)(C一3)。 高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)在腰穿前首先進(jìn)行影像學(xué)檢 查(B3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應(yīng)獲 取腦脊液進(jìn)行分析(c一3)。明確感染診斷后，進(jìn) 行必要的病灶控制至關(guān)重要，如引流、清創(chuàng)等(A-2),因腦脊液引流及分流導(dǎo)致感染的患者，強(qiáng)烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細(xì)胞數(shù)正常且反復(fù)培養(yǎng)陰性后實(shí)施(A-2)。同時(shí)積極尋找并清除其他可能感染的病灶。 3診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫：超過(guò)38或低于36。(2)臨床癥狀：有明確的腦

34、膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。進(jìn)行影像學(xué)診斷時(shí)推薦進(jìn)行MRI平掃和增強(qiáng)檢查(A1)。如果MRI不可行，建議進(jìn)行顱腦CT的平掃和增加檢查(B3)。(3)血液：白細(xì)胞10X109L或中性粒比例80。,(4)腦脊液分析：對(duì)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者， 必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)(A-3及病原學(xué)檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變：白細(xì)胞總數(shù)500106L甚至1000 X106L，多核80， 糖045L，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培 養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查 (B3)以利于鑒別診斷。 (5)必要時(shí)對(duì)其他體液標(biāo)本(如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物

35、)做病原學(xué)涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進(jìn)行培養(yǎng)、抗原鑒定及PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷(A一3)。將流行病學(xué)治療、臨床表現(xiàn)以及其他結(jié)果進(jìn)行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導(dǎo)致的 中樞感染(B-3)。特殊情況下請(qǐng)感染科、微生物室會(huì)診。,4抗菌藥物的選擇及使用原則： (1)臨床診斷為感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗(yàn)及培養(yǎng)標(biāo)本后，開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(A-3)。經(jīng)驗(yàn)治療直接針對(duì)高度懷疑的病原菌(A一3）。后期應(yīng)追蹤病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。 (2)抗菌藥物的選擇為易透過(guò)血腦屏障的產(chǎn)品，如果發(fā)生 MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議靜脈

36、使用萬(wàn)古霉素治療(B2) 。替代方案可為利奈唑胺(B-2) ?；蛘呋前芳谆悙哼?C-3)。治療盡可能采用靜脈途徑(因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)注射途徑。)(C-3)。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥。 (3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個(gè)體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說(shuō)明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療(28周或更長(zhǎng))。,(二)圍手術(shù)期癲癇,相對(duì)于綜合ICU和其他?？艻CU，神經(jīng)外科重癥單元中癲癇發(fā)作更為常見。?？朴?xùn)練的監(jiān)測(cè)人員以及持續(xù)的腦電專科監(jiān)測(cè)提高了癲癇患者的檢出率。誘發(fā)癲癇的高危因素包括：癲癇史、術(shù)前

37、有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動(dòng)脈畸形、顱內(nèi)感染如腦膿腫、寄生蟲等；手術(shù)持續(xù)時(shí)問(wèn)4 h者更易誘發(fā)癲癇；腦水腫或顱內(nèi)壓增高；術(shù)后出血或感染。,1癲癇的治療：抗癲癇藥物(AED)治療應(yīng)針對(duì)患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇，包括傳統(tǒng)的和新型的抗癲癇藥及不同的劑型，如緩釋劑。部分性發(fā)作(包括繼發(fā)性全身性發(fā)作)首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸。非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作的首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。肌陣攣發(fā)作的首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三

38、嗪、氯硝西泮。全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。開始時(shí)應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時(shí)，再考慮聯(lián)合用藥。注意藥物的相互作用以及不良反應(yīng)，必要時(shí)做血藥濃度監(jiān)測(cè)(卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦)。,2癲癇持續(xù)狀態(tài)： (1)定義：5 rain或更長(zhǎng)的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動(dòng)或之間沒有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。(A-2)。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(與四肢節(jié)奏性抽搐相關(guān)的驚厥)和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(腦電圖上可顯示癲癇活動(dòng)但是沒有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn))(A一1)。引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因包括高

39、熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧和腫瘤等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應(yīng)被明確并盡早治療(A1)。 (2)治療選擇：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個(gè)方面：終止癲癇發(fā)作及基礎(chǔ)病的治療。初期處理,應(yīng)遵循氣道、呼吸和循環(huán)的ABC原則，包括保持氣道通暢或氣管插管、吸氧、心電和血壓監(jiān)測(cè)等(C3)。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應(yīng)該迅速開始并持續(xù)進(jìn)行直到臨床抽搐發(fā)作停止(A一1)，或直到腦電癲癇活動(dòng)發(fā)作停止(A-2)。苯二氮革類藥物用于初始緊急治療(A一1)。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A2)。有條件的醫(yī)療單位可

40、對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(cè)(A3)。如果懷疑是持續(xù)發(fā)作，應(yīng)行氣管插管(應(yīng)用呼吸機(jī))，丙泊酚誘導(dǎo)爆發(fā)抑制，必要時(shí)予以誘導(dǎo)劑量及維持；或者聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行控制。那么在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后1 h內(nèi)開始連續(xù)性腦電監(jiān)測(cè)(A-3)?；杳曰颊撸X電圖監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間至少48 h(A3)。建議重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)特殊培訓(xùn)，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A3)。,3神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用： (1)腦腫瘤：新確診的腦腫瘤患者(包括原發(fā)性腫瘤)AED不能預(yù)防其首次發(fā)作，因此預(yù)防性AED不應(yīng)常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者(C一3)。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術(shù)后可以應(yīng)用AED

41、。對(duì)于術(shù)后無(wú)抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者，特別是那些病情穩(wěn)定或正在經(jīng)歷AED不良反應(yīng)的患者(B-2)，應(yīng)該在手術(shù)第1周后逐漸減量并停用抗癲癇藥物。對(duì)于無(wú)抽搐發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用AED(A一1)。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，但應(yīng)該避免使用酶誘導(dǎo)性AED(B一2)。 (2)顱腦外傷：嚴(yán)重顱腦損傷的患者典型表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失，CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，和(或)凹陷性顱骨骨折可應(yīng)用預(yù)防性AED治療，開始為靜脈途徑負(fù)荷量，應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作(7 d內(nèi))的風(fēng)險(xiǎn)(A1)。,不推薦在外傷7d以后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來(lái)減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作

42、(7 d后)的風(fēng)險(xiǎn)(A1)。 (3)腦血管病：卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預(yù)防性治療(A一1)。但是對(duì)于之前有抽搐史、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用(B-2)。卒中后有癲癇的患者應(yīng)用AED進(jìn)行治療。 4護(hù)理要點(diǎn)：發(fā)生癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)要保持呼吸道通暢，立即將患者頭偏向一側(cè)，抽搐時(shí)不可用強(qiáng)力按壓肢體，以免造成外傷或骨折，用牙墊或用裹紗布的壓舌板塞入患者上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。記錄肢體抽搐持續(xù)及停止抽搐時(shí)間、意識(shí)變化時(shí)間等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制，靜脈給藥時(shí)速度要慢，給藥同時(shí)密切注意患者呼吸節(jié)律及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)明

43、顯的呼吸抑制，應(yīng)控制給藥量或立即停藥。,(三)靜脈血栓栓塞性疾病 靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。神經(jīng)外科手術(shù)后患者DVT的發(fā)生率為1950，肺栓塞發(fā)生率為155，不同類型神經(jīng)外科疾病VTE的發(fā)病率各有不同，顱腦損傷患者DVT的發(fā)病率為20，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為15一18，腦腫瘤患者為32。 1高危因素：VTE高危因素包括：脫水；卒中、癱瘓；嚴(yán)重感染；制動(dòng)；嚴(yán)重肺部疾??；激素避孕或替代療法；心力衰竭和非活動(dòng)狀態(tài)；脊髓損傷；中心靜脈置管；惡性腫瘤；外科手術(shù)和組織損傷；反復(fù)輕微外傷(身體接觸的運(yùn)動(dòng))；靜脈功能不全等。并

44、發(fā)VTE的原因除血流緩慢、血管壁損傷,和血液高凝狀態(tài)等常規(guī)因素外，神經(jīng)外科重癥患者還有其特殊的高危因素，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(4 h)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、手術(shù)中腦局部釋放促凝物質(zhì)、術(shù)后偏癱、長(zhǎng)時(shí)間臥床及滲透性脫水等。手術(shù)時(shí)間4 h可以使神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加2倍。建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表對(duì)每例住院患者或急診就診患者的血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防治療的收益必須與患者商討(C-3)。,2診斷方法：常用的DVT輔助檢查方法包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查主要包括多普勒超聲、靜脈造影等。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括高凝狀態(tài)檢查及D-二聚體等檢查。血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡?/p>

45、塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有價(jià)值指標(biāo)之一。但D-二聚體單獨(dú)檢查的敏感性及特異性較低(C-2)。床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的常規(guī)檢查手段，靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)(A1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C3)。初始掃描陰性或不能確診，但存在臨床可疑癥狀的患者或臨床癥狀不能緩解的患者，應(yīng)該重復(fù)超聲檢查(C-3)。必要時(shí)進(jìn)行靜脈血管造影。肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦CTPA作為確診肺動(dòng)脈栓塞的首選。,方法(A-2)。對(duì)所有VTE患者進(jìn)行全面的臨床病史和檢查，其目的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)血栓形成的潛在因素并評(píng)估抗血栓治療是否合適(c一3。

46、對(duì)血栓形成傾向的遺傳因素進(jìn)行測(cè)試(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V萊頓和凝血酶原G20210A)不會(huì)影響VTE的早期治療，但不應(yīng)該作為常規(guī)檢查(A2） 3預(yù)防及治療：預(yù)防開始的時(shí)間越早越好，神經(jīng)外科危重患者在NICU期間需要全程預(yù)防。預(yù)防方法目前有物理預(yù)防和藥物預(yù)防。早期活動(dòng)可以降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，但是很多ICU患者常無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。物理預(yù)防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的淤滯。物理預(yù)防包括問(wèn)歇充,氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪，IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預(yù)防主要有普通肝素和低分子肝素兩種方法。由于較大的出血風(fēng)險(xiǎn)或藥物敏感性(如肝素可誘導(dǎo)的血小板減少癥)，部分患者可

47、能不適合肝素抗凝，這部分患者可選擇新型的非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班)。對(duì)于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應(yīng)該放置下腔靜脈濾器，以防止肺動(dòng)脈栓塞在應(yīng)用普通肝素和LMWH時(shí)必須考慮到有引起出血的危險(xiǎn)，高危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)性出血、獲得性出血性疾病(如急性、肝功能衰竭)合用抗凝劑如同時(shí)使用華法林治療、12 h內(nèi)將行腰椎穿刺血小板減少(血小板85109L)、不受控制的收縮壓(230120 mmHg或更高)、未治療的遺傳性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危險(xiǎn)因素之一的患者，不建議抗凝治療，除非VTE風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、超聲檢查以及CTPA證實(shí)的VTE，應(yīng)協(xié)

48、同相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。,4神經(jīng)外科中的抗凝治療：對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A-1)，存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性腦卒中患者應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)和攝人足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該采取預(yù)防深靜脈血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不應(yīng)在動(dòng)脈瘤沒有破裂或即將手術(shù)的患者預(yù)防應(yīng)用(A3)。普通肝素的預(yù)防應(yīng)用應(yīng)該在動(dòng)脈瘤術(shù)后24 h后開始應(yīng)用(A-2)。普通肝素和LMWH應(yīng)該在顱內(nèi)手術(shù)操作前后24 h停用(A_2)。DVT預(yù)防的持續(xù)時(shí)間是不確定的

49、，但是可以根據(jù)患者活動(dòng)情況確定。使用抗血小板治療治療缺血性卒中患者，可防止DVT肺栓塞發(fā)生(A1預(yù)防劑量的LMWH或普通肝素可以謹(jǐn)慎用于存在DVT肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的急性缺血性腦卒中的患者(B-2)，同時(shí)應(yīng)高度警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。,(四)體液管理 神經(jīng)外科重癥患者的體液管理是與其他系統(tǒng)疾病迥然不同的一個(gè)重要方面，維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。神經(jīng)外科重癥患者常常涉及體液平衡管理的問(wèn)題，因此作如下原則性建議： (1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量：研究證實(shí)，足量 補(bǔ)液和限制液體人量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C-2)，但是過(guò)量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C3)，

50、因此補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液，不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加患者的病死率。提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測(cè)。重型腦 外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP 58 mmHg)；明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP8 mm Hg)；對(duì)于圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量。,提倡CVP監(jiān)測(cè)下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。 (2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。在復(fù)蘇治療的液體選擇上，一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮

51、劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率。沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。對(duì)于容量補(bǔ)充50mLkg的患者，推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2)。對(duì)于血容量補(bǔ)充超過(guò)60 mLkg的需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B一2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)。,甘露醇能夠迅速提高血漿滲透壓從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，甘露醇在0251gkg的劑量時(shí)即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次46 h，維持血漿滲透壓在

52、300320mOsmL，甘露醇的利尿作用，會(huì)造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè)(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。 高滲鹽水可以減少液體總?cè)肓?、促進(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無(wú)效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對(duì)血鈉水平和尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持血Na離子在145155 mmolL，血漿滲透壓在300320mOsmL，保持血K離子在正常范圍。,(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：針對(duì)不同的病情，激素使用的原則是不 同的。所有實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。 不推薦應(yīng)用激素治療腦梗

53、死患者的腦水腫(A1)。 不推薦大劑量激素治療腦外傷(A1)。 可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B一2)。為減少不良反應(yīng)或與其他藥物的相互反應(yīng)，應(yīng)盡可能短時(shí)間使用最少劑量的激素。(4)血糖控制：中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、下丘腦損傷和兒 茶酚胺激增等可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，其比例高達(dá)3070。而高血糖可進(jìn)一步導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良、增加死亡率。另外，也應(yīng)該避免低血糖(血糖44 mmoVL)(A一1)。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。同手術(shù)期患者應(yīng)保持血糖在572 mmolL之間，餐后2 h 血糖不超過(guò)10 mmoLL(A1)。,控制血糖可以配置適宜濃度的胰島素靜脈輸注

54、或者靜脈泵人。葡萄糖和胰島素混合輸注可避免低血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果每天調(diào)整胰島素用藥量。進(jìn)行規(guī)律胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者必要時(shí)可以考慮予以長(zhǎng)效胰島素控制血糖。高度警惕由于血糖控制不良導(dǎo)致的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導(dǎo)致血容量不足，如發(fā)生此類并發(fā)癥應(yīng)以1520 mlkgh的速度替代性補(bǔ)充生理鹽水，及時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖。胰島素輸注后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度，當(dāng)血pH70或存在致命高鉀血癥時(shí)，可給予碳酸氫鈉治療。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌專科協(xié)助控制。 (5)特殊類型水鹽代謝失衡：神經(jīng)外科患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)失 衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。,就

55、神經(jīng)外科重癥患者幾種特殊類型的水鹽失衡分述如下。 中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致下丘腦垂體損傷，可導(dǎo)致管理抗利尿激素(ADH)儲(chǔ)存與分泌的垂體后葉部分損傷，以稀釋性多尿和高血鈉為特點(diǎn)。表現(xiàn)為多尿的尿崩癥早期可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)到幾天；56d后，尿量接近正常，此時(shí)患者可能有儲(chǔ)存ADH釋放。后期由于ADH耗竭，或者分泌ADH的下丘腦垂體細(xì)胞失去功能，可能會(huì)出現(xiàn)永久性尿量過(guò)多。診斷依據(jù)：臨床病史及脫水多尿癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重和尿滲透壓下降、高鈉血癥以及血滲透壓升高(295mOsmkg)。治療原則：糾正ADH不足，補(bǔ)水同時(shí)促進(jìn)鈉吸收，保持體液平衡。急性期可以應(yīng)用外源性ADH

56、，包括垂體后葉素、去氨加壓素或者賴氨加壓素。隨時(shí)調(diào)整液體量。可經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液可以應(yīng)用低鈉液(045NaCI)。補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過(guò)05mmolL為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。 抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多，表現(xiàn)為少尿(400500ml24 h)、,尿鈉升高，血鈉下降、水潴留性體重增加，體內(nèi)游離水總量相對(duì)增多。表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、反射增強(qiáng)或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷。診斷依據(jù)：相關(guān)SIADH發(fā)病史和低鈉血癥相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀和體征。血鈉25 mmolL，尿

57、滲透壓高于血滲透壓等。治療原則：限制輸液量，50mmolL)三聯(lián)征?，F(xiàn)在認(rèn)為，CSWS SIADH的區(qū)別關(guān)鍵在于血容量。SIADH因血管內(nèi)容量增多而表現(xiàn)為稀釋性低血鈉，治療以限制容量為目標(biāo)；而CSWS屬低血容量和低血鈉狀態(tài)，治療目標(biāo)是重建正常血容量，不應(yīng)限制入量，而應(yīng)輸入等滲含鈉溶液。 。,(五)呼吸系統(tǒng)管理 神經(jīng)外科重癥患者的呼吸支持極為重要，多種因素可以引起神經(jīng)外科重癥患者呼吸功能不全。而低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因。同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可以導(dǎo)致呼吸節(jié)律的中樞性異常和氣道自主維護(hù)困難。神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)遵循重癥患者的機(jī)械通氣的基本原則?？蓞?照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制

58、定的機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組的無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)。(1)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元的機(jī)械通氣的質(zhì)量控制和評(píng)估應(yīng)該符合重癥醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科等專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。(2)在進(jìn)行機(jī)械通氣治療過(guò)程中，應(yīng)制定相應(yīng)的人工氣道管理的規(guī)章制度和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防策略。(3)當(dāng)同時(shí)伴有肺部病變，或伴有胸部創(chuàng)傷時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的診斷和鑒別診斷，并采取針對(duì)性的治療措施,(4)神經(jīng)外科重癥治療的醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行系統(tǒng)的搶救、無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的培訓(xùn)(C3)，掌握有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后影響(B-2)。(5)神經(jīng)外科重癥患者的呼吸

59、狀態(tài)必須得到有效的評(píng)估和監(jiān)測(cè)。呼吸狀態(tài)評(píng)估的內(nèi)容包括：年齡，吸煙史，呼吸相關(guān)疾病，手術(shù)時(shí)間，意識(shí)狀態(tài)及呼吸節(jié)律、自主咳痰能力、是否存在舌后墜、肺的通氣功能和換氣功能、是否同時(shí)合并胸部損傷、吸人氧濃度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的呼吸變化。評(píng)估過(guò)程中要關(guān)注血?dú)?、指氧、呼吸末二氧化碳等指?biāo)，并根據(jù)以上結(jié)果調(diào)整呼吸支持的方式和模式。(6)在進(jìn)行機(jī)械通氣前，應(yīng)首先明確機(jī)械通氣的目的，并確立個(gè)體化的通氣目標(biāo)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，在進(jìn)行呼吸支持前，要對(duì)氣道狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，建立適當(dāng)?shù)娜斯獾馈＿M(jìn)行呼吸支持時(shí)要特別注意對(duì)中樞的影響，要注意機(jī)械通氣和自主 通氣的協(xié)調(diào)。(7)呼吸支持的終極目標(biāo)是達(dá)到正常的生理狀態(tài)，呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)節(jié)應(yīng)維持SP02,95，Pa0280 mmHg，PaC02維持在3545mmHg。 (過(guò)度換氣時(shí)3035mnqHg)如果SP0290，Pa0260mm Hg，腦組織將出現(xiàn)缺氧。雖然過(guò)度通氣降低PaC02可降低顱壓 ，但可血管收縮導(dǎo)致腦缺血，因此不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。另一方面， 對(duì)于存在急性肺損傷的神經(jīng)重癥患者要求包括小潮氣量 和中等PEEP的肺保護(hù)性通氣策略PEEP升高胸腔內(nèi) 壓，并導(dǎo)致顱內(nèi)血液回流減少，使顱內(nèi)壓升高 當(dāng)PEEP超過(guò)15cmH20(1cmH20=0098 kPa)時(shí)刻 對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生明顯影響。高于15 cmH20的PEEP 僅用于嚴(yán)