1、,1,血液凈化常見的類型與臨床應(yīng)用 劉金瑞,2,當一個患者需要血液凈化治療時，作為一個專科醫(yī)生我們首先需要考慮的問題是什么？,按分子大小 小分子 : 5,000 Da,尿毒癥毒素的分類,3,健 康 每 顆 心,尿毒癥毒素的分類,4,健 康 每 顆 心,尿毒癥毒素的分類,5,尿毒癥毒素的分類,如何清除？,6,健 康 每 顆 心,7,透析治療模式與清除作用,彌散,對流,彌散 + 對流,健 康 每 顆 心,8,彌散-清除小分子（0-500d）效果佳,溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域，其溶質(zhì)清除率與分子量大小呈反比,9,普通血液透析（HD）-彌散為主,名稱 分子量（D） 磷 pho

2、sphorus 31 鉀 Potassium 35 氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,血液透析的適應(yīng)證,（一）急性腎功能衰竭 1、急性肺水腫； 2、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）； 3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L 4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442 umol/

3、L（約5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率13mmol/L； 5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；,10,健 康 每 顆 心,血液透析的適應(yīng)證,而關(guān)于慢性腎衰竭進入透析的時機之前一直有爭議,11,健 康 每 顆 心,透析開始時機,12,健 康 每 顆 心,透析開始時機,13,健 康 每 顆 心,最近比較有影響力的大型研究顯示：提早透析時間對患者并無明顯益處,14,健 康 每 顆 心,血液透析的適應(yīng)證,（二）慢性腎功能衰竭：（2011年歐洲最佳血液透析指南） 當GFR15 ml/min并有以下一個或多個

4、臨床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療： 尿毒癥癥狀和體征、 不能控制的高血壓和機體水儲留、 進行性營養(yǎng)狀況惡化。 當GFR6 ml/min/ 1.73m2時，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療 高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療,15,健 康 每 顆 心,16,對流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳,超濾,對流,因壓力梯度差形成的液體移動,溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”,17,HF,HDF,健 康 每 顆 心,18,HDF的置換量是決定b2m清除高低的主要因素,Lin CL et al, Blood Purif.2001,健 康 每 顆 心,19,DOPPSI研究顯示置換量與生存率呈正相關(guān)

5、,Canaud et al, Kidney Int. 2006,N = 2165,1 (ref),0.92,0.64,p=0.005 vs. HD,p=0.07 vs. HD,Relative risk of mortality,健 康 每 顆 心,血液濾過的適應(yīng)證,血液濾過與血液透析的適應(yīng)癥是什么呢？,20,健 康 每 顆 心,不同透析模式的清除效果,21,健 康 每 顆 心,不同透析模式的清除效果,交叉對照研究，相同的血流量、相同的治療時間；N=23,MaduellF et al. Am J Kidney Dis.2002,22,健 康 每 顆 心,不同透析模式的清除效果,Pizzarel

6、liF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998,23,健 康 每 顆 心,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998,24,健 康 每 顆 心,25,=0.19 =0.017 =0.01 0.005 0.005,=6440=3828 =4504 =183 =64,p n,HDF降低死亡率的薈萃分析,健 康 每 顆 心,HF或者HDF的適應(yīng)證,頑固性高血壓； 常規(guī)HD不能控制的體液過多； 易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者； 高血容量性心力衰竭； 維持性HD患者合并有繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不

7、良、尿毒癥性心包炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變； 肝昏迷； 心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定的高危和老年尿毒癥患者,26,健 康 每 顆 心,HF可預(yù)防慢性腎功衰患者接受線造影劑所致腎功能惡化,HF組：經(jīng)皮冠脈動脈介入治療前行HF4-6小時，術(shù)后中停止，術(shù)后持續(xù)行HF18-24小時,MarenziG, et al. NEnglJMed.2003,27,健 康 每 顆 心,ESRD患者中大分子和蛋白結(jié)合類毒素的清除已成為腎臟替代治療關(guān)注的焦點之一。常規(guī)血液透析不能清除；高通量透析器能夠不同比例的部分清除，但清除速率遠低于其產(chǎn)生速率，不能將之維持在正常范圍。,對于某些分子量較大的蛋白類結(jié)合毒素又應(yīng)該選擇哪種方式？,28,健

8、 康 每 顆 心,血液灌流,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段,29,健 康 每 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA130專業(yè)用于組合型人工腎,血液灌流：清除長期血液透析患者血液中的中大分子物質(zhì)，包括PTH、瘦素、2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量,血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分,30,健 康 每 顆 心,來自上海新華醫(yī)院的一項前瞻性隨機、對照研究，觀察2年 組1:2HD+HP/w 50例，組2:3HD/w 50例,C

9、hen SJ et al. Int J Artif Organs .2011,31,健 康 每 顆 心,陳舜杰 等, 中華腎臟病雜志,2 011,生活質(zhì)量,來自上海新華醫(yī)院的一項前瞻性隨機、對照研究，觀察2年 組1:2HD+HP/w 51例，組2:3HD/w 49例,生存率,32,健 康 每 顆 心,33,健 康 每 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA230在中毒領(lǐng)域的應(yīng)用,大多數(shù)毒物會與蛋白結(jié)合變成復合物，從而分子量大大增加,34,健 康 每 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA280在皮膚病、風濕性免疫性疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用,銀屑病,重癥藥物過敏性皮炎,類風濕性關(guān)節(jié)炎,過敏性紫癜,35,健 康 每

10、 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA280在皮膚病、風濕性免疫性疾病治療領(lǐng)域領(lǐng)域的應(yīng)用,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,36,健 康 每 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA330在危重領(lǐng)域的應(yīng)用,清除炎癥介質(zhì), 改善臨床預(yù)后 清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應(yīng) 改善各臟器功能,注：SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥 ARDS：急性呼吸窘迫綜合征,37,健 康 每 顆 心,血液灌流的臨床應(yīng)用 HA330-II在人工肝領(lǐng)域的應(yīng)用,重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥,吸附劑主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介質(zhì)（TNF、IL- 1、6、8等等）、內(nèi)毒素、膽紅素 、膽汁酸血氨 、硫醇、酚類、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香族氨基酸等等。,對于急性肝衰竭患者，尤其是高膽紅素血癥的患者，目前有專家建議血漿置換效果可能更好,38,健 康 每 顆 心,血漿置換的適應(yīng)癥又有哪些，