1、2020/9/5,1,Imaging Diagnosis,病例隨訪3,2020/9/5,2,2020/9/5,3,2020/9/5,4,頭顱MRI顯示雙側(cè)聽神經(jīng)腫物； 多發(fā)神經(jīng)纖維瘤 腦膜瘤 綜合診斷：神經(jīng)纖維瘤病II型,2020/9/5,5,神經(jīng)纖維瘤?。∟F）,神經(jīng)纖維瘤病（NF）是由于起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞異常所導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病。 可分為兩種類型： NF-1型主要病理特征為：分布在脊神經(jīng)、皮膚或皮下組織的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，以及表皮基底細(xì)胞內(nèi)黑色素沉積而致皮膚色素斑（牛奶咖啡斑）。 NF-2型主要病理特征為：前庭神經(jīng)鞘瘤，常合并有腦膜瘤、脊膜瘤、星形細(xì)胞瘤以及脊旁后根神經(jīng)鞘瘤

2、，皮膚腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為主。,知識點(diǎn)回顧,外周神經(jīng)干組成：最外層為神經(jīng)外膜，把神經(jīng)分成束者為神經(jīng)束膜，而在神經(jīng)束內(nèi)充滿于每根神經(jīng)纖維周圍者叫神經(jīng)內(nèi)膜，有髓神經(jīng)軸突與神經(jīng)內(nèi)膜之間為髓鞘（施萬細(xì)胞）。 由外至內(nèi)：神經(jīng)外膜神經(jīng)束膜神經(jīng)內(nèi)膜髓鞘(施萬細(xì)胞)軸突,神經(jīng)纖維瘤Vs神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)纖維瘤：起源于神經(jīng)束膜細(xì)胞,有增生的神經(jīng)膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成，交織排列，伴大量網(wǎng)狀纖維和膠質(zhì)纖維及疏松的粘液樣基質(zhì)，腫瘤沿神經(jīng)干呈浸潤生長，無包膜結(jié)構(gòu)，與受累神經(jīng)無明顯界限。 神經(jīng)鞘瘤（施萬細(xì)胞瘤）：起源于神經(jīng)鞘的施萬細(xì)胞，主要由束狀型和網(wǎng)狀型兩種細(xì)胞構(gòu)成，?；旌洗嬖冢茇S富，有包膜，不侵犯神經(jīng)纖維。,根據(jù)臨床表現(xiàn)

3、和基因定位，可將NF分為神經(jīng)纖維瘤病型（NF）和型（NF）。 NF型主要特征為皮膚牛奶咖啡色斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2。患病率3/10萬。 NF又稱中樞神經(jīng)纖維瘤病或雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，基因位于染色體22q。,神經(jīng)纖維瘤病I型（NF1）,一般情況：此型占神經(jīng)纖維瘤病的大多數(shù)，約有90%。 常為染色體顯性遺傳病。 發(fā)病率約為1/2500-1/3000。 患者分布年齡較廣泛，新生兒到老年均可發(fā)病，約1/3病例發(fā)生在13歲以前。已報(bào)道的病例男性較女性多見，母系遺傳高于父系遺傳。 整體發(fā)病在種族間、性別間無明顯差異。,臨床表現(xiàn),患者主要表現(xiàn)為 咖啡色斑 虹膜Lisc

4、h結(jié)節(jié) 不同類型的神經(jīng)纖維瘤 多種復(fù)雜的并發(fā)疾病,臨床表現(xiàn),咖啡色斑：常為最早出現(xiàn)的征象，為本病的一個(gè)重要特征。 主要見于體表非暴露部位，但定位于腋窩的最具診斷價(jià)值。斑塊多呈卵圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，不突出皮面，大小從0.1-2cm不等。 病理上表現(xiàn)為表皮基底層黑色素增加。,臨床表現(xiàn),Lisch結(jié)節(jié)：是起源于神經(jīng)脊組織的色素細(xì)胞虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變。 NF1患者出生時(shí)即可出現(xiàn)，至20隨以后幾乎所有的NF1患者都可見到此結(jié)節(jié)，因此對確定神經(jīng)纖維瘤病I型的診斷很有價(jià)值。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤 NF1患者的神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于身體任何部位，多表現(xiàn)為多發(fā)淺在的腫塊或結(jié)節(jié)，也有位于內(nèi)臟及大神經(jīng)干分布者，少數(shù)

5、可表現(xiàn)為皮下沿神經(jīng)的致密腫塊。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤：多個(gè)融合的從狀神經(jīng)纖維瘤可出現(xiàn)神經(jīng)纖維性象皮病。位于內(nèi)臟的神經(jīng)纖維瘤增大到一定程度會在不同部位出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀。 神經(jīng)纖維瘤通常以緩慢速度生長，但青春期發(fā)育、妊娠或絕經(jīng)期、傳染病、嚴(yán)重外傷、精神刺激等均可使瘤體增大加速 。,臨床表現(xiàn),并發(fā)疾?。篘F1患者原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的幾率明顯升高，以及部分病人表現(xiàn)為骨骼異常、內(nèi)臟癥狀、神經(jīng)心理癥狀等。,NF1三種不同類型,局限性神經(jīng)纖維瘤 叢狀神經(jīng)纖維瘤 彌漫性神經(jīng)纖維瘤,臨床診斷,神經(jīng)纖維瘤病I型診斷必須強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床病理。目前已廣泛采取的NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對一些表現(xiàn)不典型或病史、家族史不明確的

6、需借助影像檢查、皮膚活檢甚至基因檢測以明確診斷。 患者存在以下7項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為神經(jīng)纖維瘤I型 。,具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可診斷 有6處咖啡奶油斑； 有l(wèi)處叢狀的神經(jīng)纖維瘤或2處任何部位的神經(jīng)纖維瘤； 有2個(gè)虹膜色素錯(cuò)構(gòu)瘤（ Lisch結(jié)節(jié)）； 腋窩和腹股溝區(qū)雀斑； 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤； 與NF-l病人為一級親屬關(guān)系； 有1處特征性骨缺陷（如蝶骨大翼發(fā)育不全、假關(guān)節(jié)、長骨骨皮質(zhì)變薄),NF-1型臨床診斷,神經(jīng)纖維瘤病-I型,NF1,異常的髓鞘形成或一些錯(cuò)構(gòu)瘤改變。,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：局限于一側(cè)視神經(jīng)或累及雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉。MRI表現(xiàn)為TI WI低信號，T2WI高信號，G

7、d-DTPA增強(qiáng)后部分強(qiáng)化;CT表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，界清，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化。,2020/9/5,23,NF1,外周神經(jīng)分布區(qū)多發(fā)軟組織腫塊影，而且大部分沿神經(jīng)干走行，多呈圓形、卵圓形或梭形，邊界清晰。CT表現(xiàn)為等或稍低密度，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化;在MRI Tl WI上病變多與脊髓和肌肉信號相似，T2WI呈明顯高信號，增強(qiáng)病變實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。,蝶骨大翼發(fā)育不良、骨縫缺損、腦(脊)膜膨出,虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）,治療,手術(shù)治療 數(shù)量多，散在分布，發(fā)展慢，加上常累及深部組織，因此不可能靠外科手術(shù)切除來清除神經(jīng)纖維瘤病的全部小病灶。但瘤體較大發(fā)生壓迫癥狀、有導(dǎo)致功能障礙趨勢或有惡變者，一般主張外科切除。

8、 非手術(shù)治療 對于皮膚咖啡牛奶斑影響外觀者，可采用激光選擇性光熱作用治療或化學(xué)剝脫治療或采取皮膚削磨，可取得一定療效。 化療、放療、 分子靶向治療（抑制血管增殖）,預(yù)后,本病雖為良性疾病，但會出現(xiàn)惡性表現(xiàn)。 發(fā)生率2%-29%。 多發(fā)生于腫瘤存在多年的患者，多數(shù)患病已10年或更長。 且惡變多發(fā)生在腹腔、胸腔等位置深，難以根治的部位； 頸部或四肢較大的神經(jīng)干的腫瘤亦容易發(fā)生惡變，一般多惡變?yōu)閻盒灾車陨窠?jīng)鞘瘤。 神經(jīng)纖維瘤如突然出現(xiàn)生長迅速或出現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)及時(shí)活檢。 于正常人群相比，在40歲以后，NF1患者群的存活率較低。,神經(jīng)纖維瘤病II型,也稱為中樞型神經(jīng)纖維瘤病或雙側(cè)聽神經(jīng)瘤病，發(fā)病率遠(yuǎn)較

9、神經(jīng)纖維瘤病I型少，1/50000 發(fā)生年齡較大，常見于20 40歲 由于存在雙側(cè)聽神經(jīng)瘤而出現(xiàn)耳鳴和聽力喪失， NF-2型患者皮膚病損表現(xiàn)不明顯且不具有特異性，所以NF-2型在初診時(shí)較遲。 可并發(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如多發(fā)腦膜瘤、顱神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),采用美國NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在下述2項(xiàng)中之1項(xiàng)可診斷為神經(jīng)纖維瘤病II型。 （1）CT掃描或MRI顯示雙側(cè)聽神經(jīng)腫物（無需組織學(xué)依據(jù)）； （2）直系親屬患神經(jīng)纖維瘤病II型，伴有單側(cè)聽神經(jīng)腫物或具有下列5項(xiàng)中之2項(xiàng)：神經(jīng)纖維瘤 、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤 、神經(jīng)鞘瘤 、青少年性晶狀體混濁,影像表現(xiàn),（1）雙側(cè)聽神經(jīng)瘤； （2）其他顱神經(jīng)瘤

10、如：雙側(cè)三叉神經(jīng)瘤、雙側(cè)副神經(jīng)瘤； （3）腦膜瘤； （4）脊柱及脊髓表現(xiàn)（髓內(nèi)室管膜瘤，多發(fā)脊膜瘤，椎間孔擴(kuò)大等）,雙側(cè)聽神經(jīng)瘤:大多數(shù)聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為以內(nèi)聽道為中心占位病變，與巖骨呈銳角，其邊界清楚。 CT表現(xiàn)密度較均勻，可伴有囊變出血，鈣化少見，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，骨窗可見內(nèi)聽道擴(kuò)大或正常; MRI表現(xiàn)為T1 WI低、等信號，T2 WI稍高信號，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變出血信號可不均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。小聽神經(jīng)瘤僅依靠平掃很容易漏診，應(yīng)常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為聽神經(jīng)束增粗，明顯強(qiáng)化。,NF2,NF2,神經(jīng)纖維瘤病-II型（圖）,多發(fā)腦膜瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置，大多余硬模呈寬基底相連，也可發(fā)生在

11、腦室內(nèi)，T1、T2表現(xiàn)余腦實(shí)質(zhì)等信號的信號強(qiáng)度，若不做增強(qiáng)容易漏掉。增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，伴腦膜尾征。,雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，多發(fā)腦膜瘤,多發(fā)脊膜瘤,治療,1.手術(shù)治療： 2.放射治療：放療時(shí)對該類腫瘤有價(jià)值的微侵襲治療方式，對絕大多數(shù)人而言，可以控制腫瘤生長，但需要付出聽力損害的代價(jià)不過與疾病自然發(fā)展以及手術(shù)導(dǎo)致耳聾相比仍有較大優(yōu)勢。 3.基因治療：,神經(jīng)纖維瘤病分型,神經(jīng)纖維瘤病NF-l和NF-2比較,2020/9/5,45,男 45歲 349744 2008年 “T12L1、L3、L5S1”腫瘤切除術(shù)送檢標(biāo)本： “T12L1、L3、L5S1”神經(jīng)纖維瘤病，多發(fā)性，多灶性區(qū)域鈣化或骨化，部分區(qū)域細(xì)胞豐富；

12、 冰對及冰凍剩余組織病變同上； “T12腫瘤上切”（）。 免疫組化結(jié)果：S100+、NSE+、EMA、Vim+、CD34-、P53-。 2013 （頸部包塊）：孤立性纖維性腫瘤，腫塊最大徑0.8cm，腫瘤浸潤周圍纖維脂肪結(jié)締組織，標(biāo)本切緣見腫瘤組織。 免疫組化：S100()、CD34()、bcl2()、EMA()、Des()、Caldesmon()、P53(灶性)、KI67(約3)。,Case1,2020/9/5,46,416256 男 63歲 右眼眼球突出，下瞼輕度外翻，內(nèi)眥部暴露少許結(jié)膜，于眼眶下方及內(nèi)眥部可捫及質(zhì)硬腫物，無明顯壓痛，腫物向球后延伸。雙眼角膜透明，角膜后無色素沉著，鞏膜無黃染，前房中深，房水清，虹膜形態(tài)色澤正常，雙眼瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射均正常存在，雙眼晶狀體不均勻混濁 南京市鼓樓醫(yī)院CT示右眼眼眶占位，考慮血管瘤可能性大。,2020/9/5,47,Case2,2020/9/5,48,2020/9/5,49,2020/9/5,50,眼部MR平掃示： 1、右側(cè)淚腺區(qū)、球后脂肪間隙、顳部皮下及右側(cè)上頜竇旁軟組織內(nèi)多發(fā)蔓狀