1、腎臟疾病病人的麻醉,1,常用麻醉藥物對(duì)腎功能影響 慢性腎功能損害患者的麻醉 急性腎功能衰竭患者的麻醉 腎移植患者的麻醉,主 要 內(nèi) 容,2,解 剖,腎 臟,生 理,概 述,3,4,5,6,外分泌功能,調(diào)節(jié)水鈉代謝,調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝,排H+、保HCO3-,排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物(尿素、尿酸、 肌酸等),維持血漿滲透壓,維持血漿電解質(zhì)濃度正常,維持血漿pH于7.4左右,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,7,內(nèi)分泌功能,產(chǎn)生腎素,生成促紅細(xì)胞生成素,活化維生素D3,降解胰島素 , 生成前列腺素等,調(diào)節(jié)血壓,刺激骨髓生成紅細(xì)胞,使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型,8,麻 醉 用 藥 對(duì) 腎 功 能 的 影 響,9,影響藥物

2、作用的腎源因素,1. 藥物與脂溶性 大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會(huì)被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。,10,影響藥物作用的腎源因素,2. 藥物的蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲(chǔ)積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時(shí)效就延長(zhǎng)。,11,影響藥物作用的腎源因素,3. 尿的pH值 直接影響藥物排泄 堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。,12,術(shù)前用藥,抗膽堿藥阿托品,東莨菪堿 阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪堿則僅有1%，更適用于重危腎病者 術(shù)前常規(guī)用量無虞 反復(fù)給藥可有蓄積,13,術(shù)前用藥,

3、安定類藥物 主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物 經(jīng)腎臟排除，治療量對(duì)循環(huán)和腎功能 影響輕微。,14,巴比妥類,明顯減少腎小球?yàn)V過率(20%30%)和尿量(20%50%) 常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球?yàn)V過減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導(dǎo)劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴(yán)重程度而藥效延長(zhǎng),15,苯二氮卓類,蛋白結(jié)合率高 低蛋白血癥時(shí)藥物敏感性增加 安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用,16,阿片類嗎啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球?yàn)V過17%；哌替啶減少腎血流2550%，降低腎小球?yàn)V過2145% 肝腸循環(huán)有10%隨膽汁進(jìn)入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解

4、轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進(jìn)入血循環(huán) 嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復(fù)延遲,17,異丙酚，依托咪酯,藥代動(dòng)力學(xué)無明顯變化 低蛋白血癥時(shí)，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低藥效延長(zhǎng) 異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對(duì)腎功能影響取決于其對(duì)心血管系統(tǒng)干擾程度,18,氯 胺 酮,藥代動(dòng)力學(xué)影響輕微 腎性高血壓時(shí)，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng),19,不依賴腎臟清除 對(duì)腎血流影響較小 對(duì)腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等）,吸入麻醉藥,較 為 理 想,20,常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對(duì)循環(huán) 的抑制程度，多呈劑量相關(guān) 安氟醚、異氟醚可使腎小球?yàn)V過率下降和腎血流 減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復(fù) 如發(fā)生休

5、克或缺氧，會(huì)加重抑制導(dǎo)致恢復(fù)延遲,吸入麻醉藥,21,腎衰病人嚴(yán)重貧血(Hb7g/dL)時(shí) 限制吸入濃度低于50 防止動(dòng)脈氧含量下降,吸入藥物,笑 氣,22,肌 松 藥,血鉀濃度5mEq/L時(shí),司可林可用于麻醉誘導(dǎo),否則以非去極化肌松藥代替 阿曲庫(kù)胺依 Hoffman 效應(yīng)降解, 較為理想,23,權(quán)衡利弊慎重對(duì)待,麻 醉 用 藥 與 腎 功 能,腎臟毒性,主要代謝排泄途徑,24,麻 醉 與 手 術(shù)對(duì) 腎 功 能 的 影 響,25,腎血流,交感神經(jīng)活性,內(nèi)分泌 活性,腎小球?yàn)V過率,腎灌注壓,心排量,循 環(huán),26,PEEP,呼酸,堿血癥,IPPV,腎血流減少,呼 吸,27,腎素-血管緊張素-醛固酮系

6、統(tǒng) 抗利尿激素 前列腺素,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),28,腎素-血管緊張素-醛固酮,腎動(dòng)脈壓 , 血鈉,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血壓 , 血鈉,醛固酮,ACE,29,抗利尿激素(ADH),ADH,水儲(chǔ)留, 低滲壓, 低血鈉,麻醉 , 手術(shù),30,前列腺素,不同結(jié)構(gòu)的前列腺素，對(duì)腎血管的作用可以相反 機(jī)體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴(kuò)張。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少 當(dāng)缺氧造成腎灌流量下降時(shí)，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血?jiǎng)恿W(xué)平衡的作用削弱，其影響已無足輕重,31,慢 性 腎 功 能 損 害 患 者 的 麻 醉,32,慢性腎功能損害,水電紊亂,

7、酸堿紊亂,出血傾向,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營(yíng)養(yǎng)不良,腎性高血壓,貧血,33,血漿膠體滲透壓降低,尿少水腫 尿濃縮功能障礙脫水,低鈉血癥 ,高鉀或低鉀血癥,排酸保堿障礙酸中毒,水 電 酸 堿 紊 亂,34,促紅細(xì)胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改變,透析時(shí)尤甚,腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活,貧血,出血,腎性 高血壓,35,尿毒癥毒素等加重水電酸堿紊亂,嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘,甲狀旁腺功能亢進(jìn)致骨脫鈣,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營(yíng)養(yǎng)不良,36,內(nèi)生肌酐清除率,主要指標(biāo),4060:輕度腎功能不全 2540:中度腎功能不全 25:腎功能衰竭,病 情 估 計(jì),37,無血液生化異常和臨床

8、癥狀 無需特殊準(zhǔn)備,可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂 保護(hù)腎功能 ,控制麻醉藥物用量,血液透析, 糾正水電酸堿紊亂 保護(hù)腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,38,區(qū)域阻滯,脊麻,硬膜外麻,全身麻醉,麻 醉 方 法,靜脈,靜吸復(fù)合,39,循 環(huán),輸液：維持灌流，“欠量補(bǔ)充”,輸血：盡量給予新鮮血,尿量：維持1ml/Kg以上,麻 醉 管 理,40,呼 吸,IPPV：避免氣道壓過高,潮氣量及頻率：避免過度通氣,PEEP，CPAP：不宜使用,麻 醉 管 理,41,水 電 酸 堿 平 衡,糾正低鈉血癥,防治高鉀、低鉀血癥,糾正酸中毒,防治高鈣血癥,麻 醉 管 理,42,避免使用腎毒性藥物,注意無菌操作

9、,其 他,麻 醉 管 理,43,急 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉,44,急性腎衰,慢性腎衰,麻醉藥物及方法選擇,原則相同,45,注意事項(xiàng),46,嚴(yán)格控制輸液量,種類,數(shù)量,速度,急性腎衰患者,47,急性腎衰的防治,血管擴(kuò)張藥,利 尿 藥,堿化尿液,糾正高碳酸血癥,充 分 供 氧,48,腎 移 植 病 人 的 麻 醉 處 理,49,硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉,麻 醉 選 擇,50,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,控 制 血 液 化 學(xué) 成 分,預(yù) 防 出 血 傾 向,糾 正 代 酸,調(diào) 控 高 血 壓,營(yíng) 養(yǎng) 支 持,51,避免反復(fù)或粗暴操作 局麻藥中勿加腎上腺素 控制阻滯平面在T6以下 麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺 局麻藥時(shí)效較健康者縮短40，注意追加,椎 管 內(nèi) 麻 醉,52,選用體內(nèi)分解并經(jīng)腎排泄15%的藥物 部分原形經(jīng)腎排出少的藥物 不宜選用有腎毒性或主要經(jīng)腎排泄的 藥物,全 身 麻 醉,53,麻 醉 管 理,靜脈通路,上肢避開造瘺側(cè)下肢在腎移植對(duì)側(cè),激素應(yīng)用,甲強(qiáng)龍500mg血流