1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 夏中元,對(duì)小兒病毒性心肌炎的認(rèn)識(shí)及麻醉前評(píng)估 -小兒重癥病毒性心肌炎圍術(shù)期猝死的反思,目前手術(shù)麻醉專業(yè)對(duì)心肌炎認(rèn)識(shí),以病毒性心肌炎為主的心肌炎發(fā)生率高+早期臨床表現(xiàn)無特異性,加強(qiáng)小兒心肌炎的圍術(shù)期認(rèn)識(shí)和麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目前相關(guān)專業(yè)對(duì)心肌炎認(rèn)識(shí),圍術(shù)期小兒重癥病毒性心肌炎并不少見+漏診率高+誤診率高,漏診并死亡病例,臨床病例啟示,現(xiàn)病史:女,7歲.上腹部陣發(fā)性疼痛8h,伴嘔吐1次,擬診急腹癥入院兒內(nèi) 10d前曾因咳嗽、發(fā)燒、咽喉痛不適院外門診治療 體檢:37.5,BP低.HR180次/min,雙肺可聞及痰鳴音,劍突下壓痛 轉(zhuǎn)科:1h后再次嘔吐咖啡色液體,轉(zhuǎn)入外科.輸

2、血+輸液后送手術(shù)室剖探 麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡紅色泡沫痰, 嘴唇紫紺,聽診雙肺干濕啰音, 未聽診 心臟.Hb98g/L+Hct38%,救治:推注KTM+pro+nov+fent誘導(dǎo).插管后BP及HR進(jìn)行性下降,短陣 室速,推注利多和胺碘酮無效,心臟驟停,搶救1h后死亡,尸體:肺水腫、心臟大;腸系膜淋巴結(jié)炎;病理診斷:重度病毒性心肌炎,病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克,誤診并急救病例,現(xiàn)病史:男,10歲,因腹部絞痛入院,無惡心嘔吐,無發(fā)熱,輕度胸悶 近一M2次因鼻塞、咽喉腫痛、咳嗽、發(fā)燒門診抗感染治療 體檢:38.0,BP100/70m

3、mHg、HR110次/min,肺部和心臟檢查無異常; 腹肌稍緊,右下腹壓痛(+),無反跳痛;血常規(guī):WBC 11.4109/L,N77.2% 病情進(jìn)展:外科觀察6h后,訴心慌、胸悶;ECG示HR130次/min、頻發(fā)室早 WBC 13.1109/L,N87.5%“以化膿性闌尾炎急癥手術(shù)”,麻醉:嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%, 聽診雙肺濕啰音,心音低全身麻醉 pro+fent+cisat麻醉誘導(dǎo),pro+renf維持;期間推注phen+esmol調(diào)整BP和 HR;麻醉期間BP偏低、心動(dòng)過速和 PaO2偏低 術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無炎癥更無化膿,術(shù)畢患

4、者可喚醒,外科要求術(shù)畢拔管回病房 急救:回病房后嗜睡+BP低+心動(dòng)過速;1h后昏迷+循環(huán)衰竭會(huì)診急救！,重癥爆發(fā)性心肌炎:成功搶救 循環(huán)和呼吸支持 丙種球蛋白+大劑量糖皮質(zhì)激素+ 臨時(shí)起搏器,術(shù)前“心肌炎待排”急癥麻醉死亡病例(一),現(xiàn)病史:男,6歲,因“高燒、化膿性膝關(guān)節(jié)炎”,擬行急癥手術(shù) 近23w前感冒,門診輸液+抗生素治療. 急癥“VMC待排” 體檢:脫水貌、精神差;38.8,BP75/40mmHg、HR58次/min,肺部濕性啰 音、心音低; ECG示傳導(dǎo)阻滯+陣發(fā)性室速;血常規(guī):WBC 19.3109/L 麻醉與急救:入室補(bǔ)液后全身麻醉:KTM+pro+fent+vecu,sev+v

5、ec+remi 維持,DA+Pheny+lido調(diào)控BP和HR;手術(shù)40min,患兒返回病房 30min,重度低血壓+“快慢綜合征”+肺水腫復(fù)蘇無效死亡,現(xiàn)病史:男,13歲,因騎自行車摔傷“左鎖骨和前臂骨折”,擬行急癥手術(shù) 近2w感冒低燒+無檢查+常規(guī)練習(xí)足球:2次暈厥, “VMC待排” 體檢:精神差;37.9,BP80/40mmHg、HR140次/min、心音低; ECG示多 源、頻發(fā)室早+ST-T下移;X線示心影擴(kuò)大顯著+肺淤血？ 麻醉:抗低血容量休克治療,采用頸叢+臂叢麻醉,因患者不配合改為全 身麻醉:pro+sufen+trac誘導(dǎo)后因循環(huán)衰竭+心律失常復(fù)蘇治療 暫停手術(shù)+ICU 因心

6、衰+心律失常死亡,術(shù)前“心肌炎待排”急癥麻醉死亡病例(二),尸體死亡診斷:小兒重癥心肌炎,患兒多因急癥入室、且多以心外表現(xiàn)為首發(fā)臨床表現(xiàn) 相關(guān)學(xué)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足:漏診或誤診或誤治,心肌炎(myocarditis ,MC)的概述 心肌炎:心肌中局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變 分類:分為感染和非感染兩大類 感染類心肌炎:病毒性心肌炎、細(xì)菌性心肌炎、寄生蟲性心肌炎 非感染類心肌炎:免疫反應(yīng)性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎及擴(kuò)張性心肌炎 目前以病毒性心肌炎較常見 發(fā)病率:心肌炎各年齡段均可發(fā)病,但青年和小兒中發(fā)病率最高,對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí),心肌炎的臨床,MC的發(fā)病原因 細(xì)菌：菌性白喉?xiàng)U菌、溶血性鏈球菌、肺

7、炎雙球菌、傷寒桿菌 病毒：柯薩奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等 其他：如真菌，原蟲等均可致心肌炎 藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、抗腫瘤藥、兒茶酚胺等 MC的發(fā)病機(jī)制 病毒、細(xì)菌直接毒作用：導(dǎo)致心肌損傷(兒童主要發(fā)病機(jī)制) 病毒或心肌抗原所誘發(fā)的體液及細(xì)胞免疫機(jī)制(青少年主要機(jī)制 ) 研究表明:心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化和異常凋亡是其機(jī)制之一,MC的臨床表現(xiàn):心肌炎的病情輕重有很大差異 90%左右:以胸悶、心悸為主訴或首見癥狀 多數(shù)患者常訴:乏力、心前區(qū)隱痛、惡心、頭暈 多數(shù)患者:發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉(全身性病毒感染) 少數(shù)患者:發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征 少數(shù)患者:起病后發(fā)展心臟擴(kuò)大、心衰或休克,心

8、律失常猝死,MC的臨床分型： 亞臨床型 輕癥自限型 隱匿進(jìn)展型 急性重癥型、猝死型,MC的治療:強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療！ 應(yīng)臥床休息,加速恢復(fù).伴有心律失常,應(yīng)臥床休息24W 嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴(kuò)大者:應(yīng)休息6M1Y 休息重要性:減輕心臟負(fù)擔(dān),防止心臟擴(kuò)大、心衰和心律失常 急性期:抗炎或抗病毒、營養(yǎng)心肌;氧自由基清除:大劑量Vitc 綜合治療:抗心律失常藥+改善心肌代謝和促進(jìn)心肌損傷修復(fù),重癥MC的治療進(jìn)展: 占心肌炎5%;預(yù)后差:死亡率10%20% 目前治療進(jìn)展:識(shí)別診斷迅速+強(qiáng)化支持 機(jī)械輔助支持治療： 主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)、床旁輔助系統(tǒng)(PCPS):重癥心源性休克、左心泵衰竭 心室輔助

9、裝置(AVAD):重癥心功能衰竭 體外膜肺氧合(EMCO):重癥心功能衰竭、ARDS 藥物治療重點(diǎn)關(guān)注：拮抗劑+血管緊張素受體拮抗劑+血漿置換 起搏器+埋入式心臟復(fù)律除顫器,從MC的臨床表現(xiàn)和重癥MC治療進(jìn)展得到的啟示: 心肌炎病情輕重差異性！圍術(shù)期易誤診和漏診！ VMC特別是重癥VMC一旦圍術(shù)期誤診或漏診:后果嚴(yán)重 但只要診斷及時(shí)、措施得當(dāng),大部分病人預(yù)后良好,對(duì)急診手術(shù)麻醉:遭遇戰(zhàn)??？ 對(duì)麻醉醫(yī)師:應(yīng)是有準(zhǔn)備之戰(zhàn)！(識(shí)別、病情評(píng)估和防治),小兒病毒性心肌炎的再認(rèn)識(shí),小兒病毒性心肌炎的特征,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)誘發(fā)因素 VMC:由親心肌病毒引起的原發(fā)性心

10、肌炎癥,常累及傳導(dǎo)組織和心包 最常見柯薩奇病毒B組、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒 臨床研究:VMC是最常見的后天性心臟病之一 實(shí)驗(yàn)研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和兒茶酚胺是促發(fā)因素,較長病程的嗜鉻細(xì)胞瘤病人可有“兒茶酚胺性心肌炎”,VMC的流行病學(xué) 約5%病毒感染者感染后可累及心臟發(fā)生VMC 以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏 柯薩奇病毒B組腺病毒、流感病毒Echo病毒 中國VMC發(fā)生率歐洲、北美及日本VMC發(fā)生率 兒童多為病毒感染后的直接侵襲心肌導(dǎo)致VMC 青少年多為病毒感染后的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致VMC,VMC的病理： 彌漫性或局限性的心肌細(xì)胞變性、溶解或壞死！ 常侵犯

11、心臟的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)！ 可以累及細(xì)胞間質(zhì)、心內(nèi)膜和心包,從病毒性心肌炎的臨床分型認(rèn)識(shí)其特征： VMC臨床分型 一過型;隱匿型;心率變異型;ST-T改變型;重癥型;猝死型 臨床表現(xiàn): 癥狀:心悸、胸悶、乏力、惡心、頭昏和暈厥 體征:心臟擴(kuò)大;心率增快與體溫不一致;心音低;心包摩擦音;收縮期雜音 實(shí)驗(yàn)室: WBC+心肌酶;ECG:ST-T變化+異位心律和傳導(dǎo)阻滯; X線:心臟增大+肺充血或肺水腫,VMC心臟病理生理特征:心律失常、心力衰竭、心臟性猝死 心律失常:心律失常最常見 90%患者以心律失常為首發(fā)癥狀,其中70%為室性早搏 其次為房室傳導(dǎo)阻滯;此外房顫、病竇發(fā)生;嚴(yán)重者短陣室速+竇緩,心力衰

12、竭 重癥VMC心肌受病毒侵害范圍廣心肌細(xì)胞損害嚴(yán)重常出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,充 血性心力衰竭心源性休克 快速型心律失常也可導(dǎo)致心力衰竭,嚴(yán)重者可致死(10%20%) 心臟性猝死:部分猝死患者只是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有病毒性心肌炎的存在 主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心動(dòng)過緩+陣發(fā)性室速常見) 國內(nèi)報(bào)道病毒性心肌炎暴發(fā)流行時(shí)：心臟猝死可達(dá)23.6%,重點(diǎn)關(guān)注小兒VMC心臟三大主要表現(xiàn) 早搏:多數(shù)孩子無不適,ECG檢查才發(fā)現(xiàn)而被證實(shí) 心臟傳導(dǎo)阻滯:心動(dòng)過緩或不規(guī)則 心力衰竭:心臟擴(kuò)大+心肌收縮力;患兒氣急、面色蒼白、心動(dòng)過速,中國VMC為何發(fā)病率增加 兒童病毒性上呼吸道感染發(fā)生率高 診斷VMC缺乏“金標(biāo)

13、準(zhǔn)”,部分患者預(yù)后差部分醫(yī)師對(duì)疑似病例 “先戴上帽子再說” 對(duì)比發(fā)現(xiàn): 西方國家小兒上呼吸道感染的發(fā)病率較低！ 國外診斷標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)！ 循證醫(yī)學(xué):中國兒童過去以風(fēng)濕性心臟病多見,現(xiàn)在VMC多發(fā),對(duì)VMC診斷的再認(rèn)識(shí) 目前多采用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史+心臟癥狀和體征 病毒感染13w 心臟癥狀:胸前區(qū)隱痛、胸悶、心悸、乏力、暈厥、休克和心衰 心臟體征:心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過速與體溫不一致或異常緩慢、心音低、心包摩 擦音、心律失常(嚴(yán)重多發(fā)、復(fù)發(fā)性心律失常),上述感染內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；駿CG改變(任兩項(xiàng)) 竇速、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯 多源成對(duì)室早、交界性早搏、陣發(fā)性室速 兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST-T段上抬或下移0.0

14、5mv或異常Q波 心肌損傷的參考指標(biāo) 肌鈣蛋白T或I、CK-MB 超聲心動(dòng)圖 病毒學(xué)依據(jù)(心內(nèi)膜、心肌或心包):病毒、病毒抗體、病毒特異性IgM,病原學(xué)確證VMC: 從心內(nèi)膜、心肌或心包中檢測到病毒,哪些疾病易誤診為VMC(鑒別診斷)？ 急性風(fēng)濕熱 風(fēng)濕活動(dòng)的發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)炎、皮膚損害 血沉增快+C-反應(yīng)蛋白陽性+抗溶血性鏈球菌“O” 克山病 為地方病;流行病學(xué)特點(diǎn):多發(fā)季節(jié)(東北冬春季;西南夏季); 多發(fā)年齡:東北青年婦女,西南2-5歲兒童 ECG以ST-T改變+右束支傳導(dǎo)阻 滯+低電壓者多見 心肌病:無瓣膜病變所致的收縮性雜音;血沉不高,LDH及CPK不升高,指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、

15、廣泛的心肌細(xì)胞損害,起病急驟呈爆 發(fā)性,常表現(xiàn)為心源性休克、心衰或致死性心律失常,預(yù)后差 病理生理 心臟病理損傷嚴(yán)重 心肌大面積壞死心腔急性擴(kuò)張急性重癥心衰 心肌功能和心泵功能嚴(yán)重受損心源性休克 心臟竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織損害:或傳導(dǎo)阻滯、室顫、竇性停搏 MODS:主要臟器功能障礙如意識(shí)障礙、呼吸急促、缺氧和肺水腫,小兒急性重癥VMC(亦稱爆發(fā)性心肌炎),臨床特征： 多見于學(xué)齡前急學(xué)齡期兒童 兒童均有感冒等上呼吸道疾病史:發(fā)熱、咳嗽+流鼻弟;惡心和嘔吐 起病急,進(jìn)展快:胸悶、頭昏、煩躁不安;呼吸困難+低血壓 暈厥、肺水腫和休克、ECG重度傳導(dǎo)阻滯+陣發(fā)室速 早期確診困難:誤診和漏診率高甚至來不及診斷

16、高猝死率 早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理是其存活的關(guān)鍵！,致死因素:重癥心衰+心源性休克+致死性心律失常 常被誤診為： 急腹癥、急性胃腸炎:腹痛、腹瀉、嘔吐和腹部壓痛(胃腸缺氧) 中樞系統(tǒng)感染:上感史+頭痛、嘔吐、暈厥或昏迷(腦供血不足) 血容量或低血容量休克:低血壓+心動(dòng)過速(心衰+心源性休克) 肺部感染:呼吸急促、紫紺和肺間質(zhì)水腫(心衰+心源性休克),早期治療措施的進(jìn)展 糾正嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙:抗休克、抗心衰和抗心律失常 臨床研究:謹(jǐn)慎應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥,且不宜洋地黃化 大劑量皮質(zhì)激素:短期大量使用 實(shí)驗(yàn)研究:皮質(zhì)激素抑制干擾素合成,促使病毒復(fù)制 人血丙種球蛋白:提供特異性病毒抗體或抗毒素 臨床研

17、究:成人和兒童時(shí)均清除病毒+調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 臨時(shí)起搏器的安置: 伴阿斯綜合征、心衰和心源性休克,小兒外科急癥合并或誤診VMC的麻醉思考,從VMC的促發(fā)因素得到的啟示： VMC的促發(fā)因素(主要條件): 細(xì)菌感染+發(fā)熱 劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累或精神創(chuàng)傷 營養(yǎng)不良或免疫力下降 缺氧 創(chuàng)傷、手術(shù)和麻醉,擇期手術(shù),從VMC的基礎(chǔ)治療“靜臥的重要性”得到的啟示： 休息重要性:減輕心臟負(fù)擔(dān),防止心臟擴(kuò)大、心衰和心律失常 擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)？ 我們現(xiàn)在重視感冒:氣道高反應(yīng)性者感冒后應(yīng)延期手術(shù):4W！ 我們亦應(yīng)重視:焦慮緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物和應(yīng)激對(duì)VMC的影響！,擇期手術(shù)應(yīng)延期！ 以心臟臨床表現(xiàn)改善并穩(wěn)定為依據(jù),小兒

18、VMC圍術(shù)期的特征 小兒VMC發(fā)病率高,近年有增高趨勢 但VMC臨床表現(xiàn)輕重差異大！易誤診、漏診！ VMC起病初期常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀(易忽視)！ 重癥VMC多以休克、心衰或心率失常為臨床表現(xiàn)(未加辨別)！ 循證醫(yī)學(xué):嬰幼兒病情多較重!(成年人多較輕),急診手術(shù),從急性重癥VMC的首診臨床表現(xiàn)得到的啟示： 嬰幼兒急性重癥VMC的首診臨床表現(xiàn)： 近期有上呼吸道或消化道感染史 精神差+乏力+氣促！ 較大的兒童和成人急性重癥VMC臨床表現(xiàn)： 近期有上呼吸道或消化道感染史 氣促+胸痛+暈厥！,急診麻醉前:重視并分析小兒以下首診癥狀： 近期(13w)上呼吸道或消化道感染史 首診癥狀： 精神差+乏力 氣

19、促+胸痛;暈厥,急診麻醉前:重視并分析的小兒心臟病理因素(一) 近期(13w)上呼吸道或消化道感染史 外科疾病不能解釋的心臟病理生理： 心前區(qū)隱痛、心悸; 暈厥 體溫不能解釋的心動(dòng)過速 排除低血容量和中毒型休克的低血壓 ECG:ST-T段改變+頻發(fā)早搏+傳導(dǎo)阻滯;X線:心臟明顯增大+肺充血,麻醉前關(guān)注點(diǎn) (分析鑒別診斷二): 重視易被誤診或漏診的小兒急性重癥VMC 急腹癥、急性胃腸炎:腹痛、腹瀉、嘔吐和腹部壓痛(胃腸缺氧) 中樞系統(tǒng)感染:上感史+頭痛、嘔吐、暈厥或昏迷(腦供血不足) 血容量或低血容量休克:低血壓+心動(dòng)過速(心衰+心源性休克) 肺部感染:呼吸急促、紫紺和肺間質(zhì)水腫(心衰+心源性休克),肺部感染、低血容量不能解釋的病理生理應(yīng)： 排除重癥病毒性VMC！,VMC易合并的外科急癥 創(chuàng)傷急救:因暈厥導(dǎo)致的摔傷(骨折、腦外傷) 感染后急腹癥合并休克、心衰者:“闌尾炎、腸梗阻、腸套疊” 病毒或細(xì)菌感染后局部病灶手術(shù):化膿性髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)炎,對(duì)VMC易合并的急癥關(guān)注重點(diǎn)： 完善必要檢查并重視檢查結(jié)果分析 心臟彩超:心臟大小、心包積液