1、心肺腦復(fù)蘇,目的要求,掌握：心跳驟停的原因、早期診斷和預(yù)防；心跳驟停時體外心臟按壓法和人工呼吸方法。 熟悉：復(fù)蘇過程常用藥物的用法；復(fù)蘇后處理原則。 了解：電除顫、體內(nèi)心臟按摩法；ICU的工作內(nèi)容、病情評估方法。,心跳、自主呼吸恢復(fù) 循環(huán)穩(wěn)定,復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念,復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù),Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPR,CPCR,一、概述 復(fù)蘇：一切為挽救生命而采取的措施。 心肺復(fù)蘇（

2、cardiopulmonary resuscitation,CPR)： 即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。(暫時人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動 ） 心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)：使腦功能恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程。（其最短） CPCR成功的關(guān)鍵：時間 即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇。,心臟停搏表現(xiàn)為三種類型,心跳驟停的類型,以心室纖顫最為多見,心室纖顫 (ventricular fibrillation) 心臟停頓 (ventricular standstill) 機電分離 (

3、electro-mechanical dissosiation),心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形,心室纖顫,心搏停止（asystole）,心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波,電-機械分離electromechanical dissociation, EMD,緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下,心跳驟停的診斷,神志突然消失 大動脈搏動消失(頸總動脈，股動脈) 自主呼吸消失 呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管),瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。

4、,CPCR的階段劃分及主要步驟,初期復(fù)蘇(Basic Life Support，BLS),后期復(fù)蘇(Advanced Life Support，ALS),復(fù)蘇后治療(Post Resuscitation Treatment，PRT),現(xiàn)場急救,醫(yī)院 & ICU急救,airway,breathing,circulation,defibrillation,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,circulation,fibrillation treatment,BLS,ALS,PRT,三個

5、復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容,盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵,心跳停止后 4 min 內(nèi)開始BLS，8 min 內(nèi)開始 ALS，復(fù)蘇成功率最高。,心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。,提倡早期除顫,如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進行除顫,并在除顫前后進行有效的CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。 因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應(yīng)首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。,“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié) （Chain of Survial）,盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)； 盡早進行CPR； 盡早以除顫器除顫； 盡早進

6、行高級生命支持。,臨床和流行病學(xué)研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。,復(fù)蘇步驟,發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后： 輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒） 迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話 將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物 跪或站在病人肩部，開始復(fù)蘇,BLS的主要任務(wù),Airway：保持呼吸道通暢,Breathing：進行有效人工呼吸,Circulation：建立有效的人工循環(huán),Airway：保持呼吸道通暢,呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞 方法：盡量清除堵塞 仰頭舉頦（托下頜）,呼吸道梗阻,仰頭舉頦,托下頜,1,2,3,徒手維持氣道

7、通暢三步曲： 頭后仰 前移并托起下頜 3. 開口,Breathing：進行有效人工呼吸,口對口（鼻）人工呼吸是 BLS 應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。 呼出氣氧濃度為16.317；對于原來肺功能正常者，PaO2可達75mmHg，SaO2高于90%。 應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心輸出量下降。 注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。,打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應(yīng)先進行2次人工呼吸。 每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500600ml。 胸外按壓與人工呼吸的比例為302；有心跳者人工呼吸成人為1012次/分；人工氣道建立后2人進行CPR時，通氣頻率為810次/分。,Circula

8、tion：建立有效的人工循環(huán),心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出 誘發(fā)心臟的自律性搏動 預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變,分為：胸外心臟按壓 開胸心臟按壓,A,B,胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓胸骨下/處。按壓與松開時間之比 1:1，下壓 45 cm，頻率 100 次/分。,單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓 30 次行口對口人工呼吸 2 次（30:2）,胸外心臟按壓（external chest compression）,原理：

9、胸泵機制，心泵機制。 心泵機制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。 胸泵機制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。 心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機制為主。 并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血氣胸。,開胸心臟按壓（open chest compression）,不同心臟按壓方法對 心腦灌注的影響,胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠不能滿足腦和心肌的需要。 開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細胞的保護。 適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。,開胸心臟按壓,更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 由胸外

10、心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達正常者的52%，冠脈血流量可達正常者的50%以上，腦血流量可達正常者的60%以上。 不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復(fù)，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細胞功能的保護。,開胸心臟按壓的指證,對于胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。 胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準備，一旦準備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應(yīng)立即開

11、胸行直接心臟按壓。,以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。,頻率 6080 次/分。,胸骨角,開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣22.5cm，止于腋中線。,開胸切口,開胸心臟擠壓方法,80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。 室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機會。 除顫時間每延遲1min，存活率下降7%10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。,Defibrillation：電除顫,電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細胞在瞬

12、間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。 電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。 各種措施再加腎上腺素可將細顫轉(zhuǎn)為粗顫。,早期及時進行電除顫對于提高患者 的存活率具有重要意義,室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。,體內(nèi)自動除顫起搏器 / 體外自動除顫器（automated external defibrillator，AED）,AHA 將其歸入 BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。,未進行CPR,延遲除顫,早期CPR，延遲除顫,早期CPR，早期除顫,早期CPR，早

13、期除顫，早期CPCR,存活率,胸內(nèi)除顫,胸外除顫,電極位置 A:胸骨右緣鎖骨下 B:左乳頭外側(cè)腋中線,A,B,BLS 有效指征,觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。 紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。 ETCO2 升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。 瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。,ALS的主要任務(wù),Airway 建立人工氣道 Breathing以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的 機械通氣 Circulation 建立有效的人工循環(huán),Airway 建立人工氣道,放置口咽通氣道,放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。,口咽通氣道,為了獲得

14、最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。,插管喉鏡,口咽通氣道,插管喉鏡,簡 易 呼 吸 器,氣 管 內(nèi) 插 管,Breathing 以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的機械通氣,Circulation,靜脈穿刺置管： 靜脈給予藥物和輸液； 及時采血樣進行化驗檢查； 中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測CVP，以指導(dǎo)臨床治療； 外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。,藥物治療： 防治心律失常(arrhythmia) 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 補充體液,給藥途徑,靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系

15、統(tǒng)和中心靜脈。 氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時進行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。 心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。,常用藥物,復(fù)蘇藥物進展,大劑量腎上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復(fù)蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。 血管加壓素(vasopression)：器官灌注。 乙胺碘夫酮(amiodaron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。 碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。 鈣劑對于各種類型的心跳驟停并無益處。, NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率； 使氧離解曲線左移，不

16、利于組織對氧的攝??； HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進入細胞膜，加重細胞內(nèi)酸中毒； 導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴重心律失常； 使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)鈉增多，引起細胞內(nèi)水腫； 使同時輸入的兒茶酚胺滅活。, 心跳停止時間超過10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀； 孕婦心跳停止，pH 7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。,大量輸注NaHCO3（2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3的適應(yīng)證是：,心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣,體液治療,低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心

17、跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定。 循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。 擴容以維持有效血容量是恢復(fù)血壓的基本條件。 晶體液為主，適當輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)。,通過BLS和ALS，病人的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明并盡力排除導(dǎo)致心臟停搏的原發(fā)因素，同時制定進一步的治療措施。 了解病史，加強監(jiān)測(呼吸、血流動力學(xué)、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血氣分析)。,復(fù)蘇后治療(PRT)的主要任務(wù),維持良好的呼吸功能 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 防治腎功能衰竭 腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇的意義 腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢

18、復(fù)血流之后。 防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞的功能。 生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復(fù)是復(fù)蘇的最終目的。,腦復(fù)蘇的原則 防治和緩解腦水腫和顱內(nèi)壓增高；避免腦組織的再灌注損傷；保護腦細胞的成活。,腦復(fù)蘇的適應(yīng)證 估計心肺復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。,脫水、降溫和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素是目前防治急性腦水腫的有效措施。,脫水： 應(yīng)以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主，通過增加出量完成；不應(yīng)減少血管內(nèi)液和/或限制入量。 滲透性利尿(甘露醇) 強效利尿藥(速尿),降溫,及早降溫：腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時刻。 足夠降溫：迅速降至35-33(淺低溫)。肌張力松弛，呼吸、血壓平穩(wěn)，EKG無異常。 降溫到底：聽覺初步恢復(fù)，四肢動作協(xié)調(diào)后方可終止