1、慢性腎衰竭病人的護理查房,腎臟內(nèi)分泌內(nèi)科,慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。,定 義,慢性腎衰竭分期 腎功能不全代償期： 又稱腎儲備功能減退期。 Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；無癥狀。,腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。,分 期,慢性腎衰竭分期 腎功能不全失代償期： 又稱氮質(zhì)血癥期。 Ccr 25-50ml /

2、 min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。,腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。,分 期,慢性腎衰竭分期 腎功能衰竭期： 又稱尿毒癥期。 Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；癥狀明顯。,腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。,Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。,分 期,病因 原發(fā)性腎臟疾?。?慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等， 繼發(fā)性腎臟疾病： 糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。 梗阻性腎臟疾?。?尿路結(jié)石、前列腺肥大等。,病因與發(fā)病機制,特別提示,我國常見病因順序： 腎小球腎炎、糖尿病腎病、 高血壓腎病、多囊腎、梗

3、 阻性腎病。,國外常見病因順序： 糖尿病腎病、高血壓腎病、 腎小球腎炎、多囊腎。,病因與發(fā)病機制,發(fā)病機制 健存腎單位學說-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”； 矯枉失衡學說； 腎小球高壓和代償性肥大學說； 腎小管高代謝學說； 血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。,病因與發(fā)病機制,消化系統(tǒng) 系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。 首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期 口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指 腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng) EPO減少、鐵攝入不足、 1.貧血（必有癥狀） 失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。 2.出血傾向：血小板減少和聚集能

4、力下降。 3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱-易感染。,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 高血壓： 鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增 加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減 少；外周阻力增高。 可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并 加重腎損害。,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 心力衰竭： 鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧 血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 尿毒癥性心包炎： 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng) 動脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，

5、尤多見于原發(fā)病為 糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 早、中、晚期表現(xiàn)。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常） 下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活 動下肢。,尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常） 淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 酸中毒大呼吸。 尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺： 胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。 與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力 衰竭等有關。,臨床表現(xiàn),皮膚 頑固性皮膚瘙癢： 與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末 梢炎有關。 尿素霜： 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥 纖

6、維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。 活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低 K與高K血癥；低Ca和高Ca血 癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。,低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn),感染 肺部和尿路感染常見。 體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功 能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn) 體溫過低：與Scr升高呈負相關。 尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質(zhì)應答受損。 高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。 質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代

7、謝異常有關。,臨床表現(xiàn),實驗室及其他檢查,尿液 少尿1000mld或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性； 顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,血液 Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能 障礙；血沉加快。,實驗室及其他檢查,腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超 雙腎縮小,原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。 一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素 二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期 進行,1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生 （1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當調(diào)整 量

8、：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3 高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%） 必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,（2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等 （3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸 （4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量1L/d而無水腫則不限水,2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力： 首選AC

9、E- 3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥,并發(fā)癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 1.維持鈣磷平衡： 口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。 2.維持水鈉平衡： 水腫：限鹽、限水。 脫水：補液（前一日尿量加500ml）。,對癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 3.維持鉀平衡： 低鉀：口服K鹽或含K食物。 高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或 NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。 4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,對癥治療 心血管系統(tǒng)： 1.高脂血癥低脂飲食，藥物治療。 2.高血壓 限鹽限水、利尿劑、 ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。,對癥治療 心血管系統(tǒng)：,透析

10、 心包穿刺 切開引流,限鹽限水利尿劑、 血管擴張劑洋地黃 透析,4.尿毒癥性心包炎,3.心力衰竭,對癥治療 血液系統(tǒng)： 貧血：重組人類促紅細胞生成素。 對癥治療 腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。 對癥治療 消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。,感染 應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植 嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,時間：2016年2月 地點：腎內(nèi)科病房 參加人員：腎內(nèi)科相關護理人員 主查人：04 床 朱乃吉,基本資料 朱乃吉，男 ，61 歲，因“維持性血液透析2年余，頭暈嘔吐1天”入院。,病 例 介 紹,患者家屬訴10余年來無明

11、顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈等不適癥狀 曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，診斷為“慢性腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎病”，予以監(jiān)控血壓、糾正貧血、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗感染、規(guī)律血液透析等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn) 病 史,查體： 體溫：36.7， 呼吸：20次/分， 脈搏: 80次/分， 血壓: 170/80mmhg， 患者神志清，精神可，體型正常，右腕內(nèi)瘺雜音連續(xù)，雙下肢不浮腫。,體 查,針對以上問題提出相應的護理問題、相關依據(jù)及護理措施,一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停 護理措施： 1、嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄

12、24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。 2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。 癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。 癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護理。 對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。,二、 感染 ：與機體免疫功能低下，透析等有關。,護理措施： 1、監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高 寒戰(zhàn) 疲乏無力 食欲下降 咳嗽 咳濃痰，尿路刺

13、激征 白細胞計數(shù)增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。 2、預防感染：1 ）有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2 ）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3 ）加強生活護理 尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應定期翻身拍背。 3、用藥護理 遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關,護理措施： 1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預防性

14、使用止吐藥，觀察藥物療效。 2、指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。 3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。 4、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。 5、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。,四、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),護理措施： 1、維持患者輸液管道的通暢，準確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。 2、密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導常時，及時報告醫(yī)師。 3、定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)。 4、補充足夠的水分的同時注意預防肺水腫的發(fā)生。,五、活動無耐力：與水、

15、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及貧血有關。,護理措施： 1、評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。 2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。 3、活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。 4、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。 5、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。 6、做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要。,六、體液過多：與尿量減少、水鈉潴留等有關,護理措施： 1、加強對生命體征的監(jiān)測，準確記錄24h出入量，定時測定血電解質(zhì)。 2、注意有無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。 3、采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、這遵醫(yī)囑使用利

16、尿劑。,七、焦慮：與家庭經(jīng)濟條件及終身疾病的困惱有關。,護理措施： 1、詳細向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。 2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當?shù)臏?、濕度，清新的空氣?3、護理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與護理。,十三、知識缺乏：與病人文化程度、缺乏腎臟疾病知識等有關。,護理措施： 1、要循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識，鼓勵同病室病人進行有效的溝通。 2、使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教。 3、對于老年人及聽力不好的患者可以使

17、用形象性語言進行溝通。,遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。 應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。 使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。 必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應。,用 藥 的 護 理,護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理。,心