1、新生兒呼吸支持,新生兒呼吸功能不全的常見病因,呼吸系統(tǒng)本身受到的損傷 如RDS 胎糞吸入性肺炎 缺氧引起的表面活性物質(zhì)的繼發(fā)性缺乏 肺炎等 低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓） 呼吸中樞損害，呼吸驅(qū)動(dòng)本身受到影響（中樞性呼吸衰竭）,新生兒呼吸衰竭的評(píng)估,呼吸衰竭的定義：對(duì)于新生兒呼吸衰竭的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)assisted ventilation of the neonate（2003），將新生兒呼吸衰竭定義為： （1）臨床指標(biāo)： 三凹征 呻吟 呼吸頻率60 中心性發(fā)紺 難治性呼吸暫停 活動(dòng)減少,呼吸衰竭的定義：（續(xù)）,（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： PaCO260mmHg

2、 PaO250mmHg或SaO280% FiO2=1.0 pH7.25,呼吸衰竭的定義：（續(xù)）,也有作者將呼吸衰竭定義為： “臨床上患兒由于呼吸暫停而不能維持有效的通氣（根據(jù)血?dú)夥治觯薄?當(dāng)PaCO260mmHg,伴pH7.25常常是需機(jī)械通氣的指征。(Malcolm I Levene. Neonatal Medicine, Third Edition, 2000),新生兒呼吸支持的指征 (Boston, Manual of Neonatal Care, 2004),CPAP指征： （a） 早產(chǎn)兒生后不久，輕度的呼吸窘迫，需吸氧濃度較低； （b） 呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度30%； （

3、c） 頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度40%； （d） 在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或/和呼吸窘迫； 一般來說，RDS患兒在用CPAP時(shí)需FiO235-40%，都應(yīng)氣管插管，表面活性物質(zhì)應(yīng)用和機(jī)械通氣,持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）,CPAP在新生兒應(yīng)用的歷史和發(fā)展 呻吟(Grunting)與新生兒RDS(Harrison,1968) Gregory 1971,CPAP 1980-1990年代被較少重視（由于氣胸等并發(fā)癥），近10幾年重新被重視 萎陷性損傷(atelectotrauma)與CPAP Columbia University的經(jīng)驗(yàn)（即可忍受PaCO2達(dá)65mmHg， PaO2可低至（或低于

4、）50mmHg，低至 pH7.20）與CPAP的應(yīng)用,機(jī)械通氣,近30年來新生兒呼吸治療的發(fā)展,兩項(xiàng)最重要進(jìn)展：肺表面活性物質(zhì)替代和機(jī)械通氣 在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，時(shí)間切換、壓力限制、持續(xù)氣流式IMV一直為新生兒機(jī)械通氣的主導(dǎo)模式。 新的新生兒呼吸方式逐漸被開發(fā)，如新型CPAP、病人觸發(fā)型新生兒呼吸機(jī)（PTV）、壓力支持（PSV）、容量保證（VG）或PRVC、TTV（ Tagetted Tidal Volume）模式、比例通氣（proportional assist ventilation, PAV）、高頻通氣等,持續(xù)氣流,肺,呼氣閥開放,持續(xù)氣流,呼氣閥關(guān)閉,肺,PIP,Ti,PEEP,MAP,

5、機(jī)械通氣基本目的,有效通氣 CO2及時(shí)排出 有效換氣 O2的充分?jǐn)z入 其他,CO2的排出,MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通氣量; VT: 潮氣量 VD : 死腔量；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT 定壓呼吸機(jī)：取決于PIP與PEEP差值 RR 任何呼吸機(jī)：予設(shè)RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的攝取與平均氣道壓（MAP）相關(guān),與動(dòng)脈氧合呈正相關(guān)：吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 平均氣道壓力（MAP） MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K PIPTi/Ti+Te）+PEEPTe/ （Ti+Te） K：正弦波為0

6、.5；方形波為1.0,吸氣時(shí)間,常根據(jù) 病人的疾病性質(zhì) 呼吸機(jī)頻率 氧合情況 時(shí)間常數(shù) 近來，I/E比例顯得不太重要，而重點(diǎn)是控制吸氣時(shí)間。有作者傾向于開始用較短的吸氣時(shí)間（0.3-0.4sec）。,吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2 其作用小于PIP或PEEP變化 IMV或SIMV時(shí)I/E意義較小 Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2,時(shí)間常數(shù)(time constant),時(shí)間常數(shù)指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間 它與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw) 一般經(jīng)3個(gè)時(shí)間

7、常數(shù)的時(shí)間，95%的潮氣量能排出 時(shí)間常數(shù)在不同的疾病常有不同 如RDS病人的時(shí)間常數(shù)可短至0.05秒，而MAS病人的時(shí)間常數(shù)常較長(zhǎng)。,時(shí)間常數(shù)及計(jì)算公式,時(shí)間常數(shù)（Time Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺 泡所需的時(shí)間 計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O） Rt（ cmH2O/L/sec）,新生兒不同狀態(tài)的TC,正常足月兒肺順應(yīng)性：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00530=0.15sec RDS：CL=0.0001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00130=0.03sec

8、 MAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003120=0.36sec,流量,最小的流量至少要大于每分通氣量的2倍（新生兒的每分通氣量為0.2-1L/min） 但臨床上常用的流量為4-10L/min 流量太低時(shí)由于在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不能開放氣道，可導(dǎo)致死腔通氣 流量太大時(shí)由于氣體引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力較高的小氣管插管應(yīng)用時(shí)可使潮氣量降低。,流量（FLOW）與波形,流速快-方波,流速慢-尖波,潮氣量問題,近年來呼吸機(jī)應(yīng)用的策略改變的影響 傳統(tǒng)將潮氣量設(shè)置為8-15ml/kg，而目前多主張?jiān)O(shè)置為5ml/kg。 低容量策略能降低肺損

9、傷等并發(fā)癥 我們的經(jīng)驗(yàn)提示，低容量通氣能降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生率,呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。 提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加。 增大MAP值，PaO2升高。 PEEP10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)。,呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用,吸氣峰壓 （Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張 提高PIP：增加潮氣量，降低PaCO2 增加MAP，提高PaO2 PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性,壓力控

10、制與容量控制-壓力控制,由醫(yī)生設(shè)置吸氣最高壓力（PIP） 吸入氣的容量（肺的擴(kuò)張度）受順應(yīng)性的影響 優(yōu)點(diǎn)：壓力變化穩(wěn)定 缺點(diǎn)：潮氣量（肺的擴(kuò)張度）隨順應(yīng)性而變化；氣道阻塞時(shí)呼吸機(jī)不報(bào)警；順應(yīng)性較好時(shí)如壓力過高可致容量損傷*,壓力控制與容量控制-容量控制,由醫(yī)生設(shè)置潮氣量（Vt） 吸入氣的壓力（PIP）受順應(yīng)性的影響 優(yōu)點(diǎn)：潮氣量穩(wěn)定 缺點(diǎn)：壓力（PIP）隨順應(yīng)性而變化，氣道阻力增高時(shí)由于壓力報(bào)警，呼吸機(jī)吸氣終止而使潮氣量不足。氣管插管插入右肺時(shí)可引起單肺潮氣量過大及肺損傷,病人觸發(fā)型呼吸機(jī)（patient-triggered ventilation, PTV）,對(duì)呼吸不同步（人機(jī)對(duì)抗）的傳統(tǒng)處

11、理方法： 壓力觸發(fā)型同步呼吸模式 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 過度通氣,病人觸發(fā)型呼吸機(jī)的相關(guān)問題,觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間(response time)或稱觸發(fā)延遲(trigger delay) （不能大于吸氣時(shí)間的10%，100ms) 自動(dòng)觸發(fā)（autocycling或稱autotrigger) 額外的死腔 呼氣阻力增加,病人同步觸發(fā)呼吸機(jī)的意義,不同步 降低氧合 增加氣壓傷的危險(xiǎn) 腦血流波動(dòng) 顱內(nèi)出血 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 呼吸機(jī)同步 做功, Vt 改善氧合與氣體交換 降低氣漏的危險(xiǎn),病人觸發(fā)型呼吸機(jī)（續(xù)）（patient-triggered ventilation, PTV）,新型的新生兒PTV模式最早報(bào)道于198

12、6年（Mehta等） 常用的觸發(fā)方式有： 腹部壓力傳感器 胸部阻抗觸發(fā)系統(tǒng) 流量觸發(fā)(flow trigger) ： 熱線式 壓力差異傳感器,FLOW Triger,流量觸發(fā)原理,IMV,IMV有自主呼吸,IMV無自主呼吸,AC與SIMV,SIMV與AC,AC無自主呼吸,AC有自主呼吸,SIMV與AC,SIMV,SIMV的工作原理,時(shí)間窗=60呼吸頻率,強(qiáng)制通氣點(diǎn),吸氣時(shí)間,PSV,容量保證模式(Volume Guarantee),VG工作原理,在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，以最小值保證潮氣量,VG工作原理,舉例：配合肺表面活性物質(zhì)的使用,表面活性物質(zhì),潮氣量變化,氣道壓力,容量保證,表面活性物質(zhì)

13、,潮氣量變化,壓力型呼吸機(jī),比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV),一般的PTV，如SIMV均同步于吸氣發(fā)生開始（除流量切換模式以外） PAV在吸、呼氣的發(fā)生及整個(gè)過程匹配 呼吸機(jī)能選擇性降低彈性或/和阻力呼吸做功 PAV時(shí)病人所需的支持將根據(jù)自身的需要而調(diào)節(jié),病人觸發(fā)型呼吸機(jī)(PTV，SIMV）),原理： 呼吸機(jī)的預(yù)置吸氣形式由病人觸發(fā)而啟動(dòng) 結(jié)果 人機(jī) 頻率協(xié)調(diào) 病人的觸發(fā)對(duì)預(yù)置吸氣形式無影響,trigger,呼吸機(jī),肺,比例通氣(PAV)原理,+,流量積分,-,安全環(huán)路,g,a,i,n,v,o,l,u,m,e,g,a,i,n,f,l,o,w

14、,C,P,A,P,呼吸機(jī),流量計(jì),pressure,流量信號(hào),容量信號(hào),control input,sensor input,KR,KE,病人,呼吸頻率,RR在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2。 不改變MAP，對(duì)PaO2無明顯影響。 RR變化超過一定范圍： Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP增高，PaCO2升高 Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低。,初始參數(shù)調(diào)定,初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異 雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰 口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290% 血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo),新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù),注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為810L

15、/分,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-RDS （選自：Goldsmith, Assisted Ventilation of the neonate, 2003,第3版）,呼吸機(jī)初調(diào) 快頻率：60次/分 中等PEEP：4-5 低PIP：10-20 吸氣時(shí)間（Ti）:0.3-0.4 潮氣量：4-6ml/kg,血?dú)饽繕?biāo) PH:7.25-7.35 PaO2:50-70 PaCO2:45-55,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-BPD,低頻率：20-40次/分 中等PEEP：5-6 低PIP：20-30 吸氣時(shí)間（Ti）:0.4-0.7 潮氣量：5-8ml/kg,PH:7.25-7.30 PaO2:5

16、0-70 PaCO2: 55+,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-MAS（無PPHN）,相對(duì)快頻率：40-60 低-中PEEP：4-5 呼氣時(shí)間：0.5-0.7 如有氣體滯留：呼氣時(shí)間增至0.7-1，PEEP降至3-4,PH:7.3-7.4 PaO2:60-80 PaCO2:40-50,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-PPHN,高頻率：50-70 PIP：15-25 PEEP：3-4 Ti: 0.3-0.4 FiO2:80-100%,PH:7.4-7.6 PaO2:70-100 PaCO2:30-40,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-呼吸暫停,頻率：10-15 PIP：7-15 PEEP：

17、3 FiO2:25%,PH:7.25-7.3 PaO2:50-70 PaCO2: 50+,各種不同新生兒疾病呼吸機(jī)應(yīng)用策略-HIE,頻率：30-45 PIP：15-25 PEEP：3-4 FiO2:維持SpO2 92-96%,PH:7.35-7.45 PaO2:60-90 PaCO2:35-45,機(jī)械通氣指征,（一）機(jī)械通氣指征(中華兒科雜志2004年第5期) 在FiO2為0.6的情況下，PaO250mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)85% （有紫紺型先心病除外）； PaCO260-70mmHg伴pH值7.25； 反復(fù)發(fā)作

18、的呼吸暫停； 確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)即可應(yīng)用呼吸機(jī)治療。,機(jī)械通氣指征（續(xù)） (Boston, Manual of Neonatal Care, 2004),相對(duì)指征： (a) 頻繁、間歇性的呼吸暫停，對(duì)藥物干預(yù)無效； (b) 血?dú)夥治黾眲夯?，機(jī)械通氣估計(jì)難于避免時(shí)； (c) 患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸負(fù)擔(dān)；,機(jī)械通氣指征（續(xù)） (Boston, Manual of Neonatal Care, 2004),絕對(duì)指征： (a) 長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停 (b) PaO280%（但不適合于紫紺性先天性心臟病)； (c) PaCO260mmHg,伴持續(xù)酸中毒； (d

19、) 全麻病人,呼吸機(jī)應(yīng)用中的有關(guān)問題,病人對(duì)抗呼吸機(jī) 高碳酸血癥 低碳酸血癥 感染 氣壓/容量損傷,病人對(duì)抗呼吸機(jī)問題,通氣不足？ 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)：流量、頻率、同步、潮氣量、 氣管插管位置 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,高碳酸血癥和低碳酸血癥,對(duì)于新生兒，高碳酸血癥尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為PaCO2在45-55mmHg是安全的 低碳酸血癥常指 PaCO225-30mmHg 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)策略的重要手段 低碳酸血癥是降低顱內(nèi)壓、降低低肺動(dòng)脈壓的有效方法,允許性高碳酸血癥問題,定義：45-55mmHg ? 生后3天內(nèi)高碳酸血癥與IVH的關(guān)系 高碳酸血癥損傷腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié) 極低體重兒童593例觀察發(fā)現(xiàn)，高

20、碳酸血癥與IVH發(fā)生相關(guān)，PaCO2每增加10mmHg ，嚴(yán)重IVH增加13.3%（2005，PAS年會(huì)資料）,允許性高碳酸血癥的意義,呼吸機(jī)應(yīng)用的策略是將預(yù)防或減少過度的人工通氣作為優(yōu)先考慮，而不是將血?dú)夥治鐾耆＃ù藭r(shí)不得不用過多的通氣）作為目標(biāo) 為達(dá)到預(yù)防肺的容量損傷的目的，在可接受的范圍內(nèi)，呼吸性酸中毒和肺泡通氣不足將被認(rèn)為是為此付出的代價(jià),允許性高碳酸血癥（Permissive Hypercapnia, PHC）的優(yōu)點(diǎn),由于降低了潮氣量,減少肺牽拉，減少容量損傷，減少了呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間 肺泡CO2增加后,在同樣的每分通氣量下可增加CO2的排出 使氧離曲線右移(Bohr effect)，增加氧下載，使組織供氧增加 由于平均氣道壓的降低，使心輸出量及靜脈回流改善,PaCO2與氧離曲線,PaCO2,PaCO2,PHC的缺點(diǎn),增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但這種低氧易被用氧糾正。增加PaCO2使Hb攝氧能力降低 PaCO2增高使肺血管阻力增加 使顱內(nèi)血流（CBF）增加，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增加，腦室內(nèi)出血（IVH）和ROP的機(jī)會(huì)增加 在新生兒HIBD時(shí)PHC能增加CBF,低碳酸血癥（Hypocapnia),一般將PaCO2維持在25-30mmHg稱為低碳酸血癥 臨床上常通過機(jī)械通氣的高通氣(Hyperventilation)達(dá)到低碳酸血癥目的 臨