1、,妊娠期高血壓疾病 hypertensive disorders in pregnancy,妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發(fā)子癇前期,妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓，子癇前期，子癇是妊娠期特有疾病。為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。,流行病學(xué)資料,發(fā)病率6%-9% 子癇前期-子癇70% 慢性高血壓30% 子癇 0.5%-1%，國內(nèi)1%。 每年造成60000孕產(chǎn)婦死亡，是第 二位的死亡病因，占20%。 造成早產(chǎn)的病因，占10%。,高危因素 75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響 多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍 妊娠高血壓病史及家族史 慢性高血壓、慢性腎炎

2、、糖尿病 抗磷脂抗體綜合征 營養(yǎng)不良 低社會經(jīng)濟(jì)狀況,病因,胎盤形成不良 免疫機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗,胎盤的形成,胎盤早期發(fā)育主要包括兩個階段：（1）低氧期：孕69周，部分滋養(yǎng)細(xì)胞分化成具有類似腫瘤細(xì)胞浸潤能力的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，沿血管逆行遷移進(jìn)入并阻塞蛻膜螺旋動脈，造成局部的低氧狀態(tài)；合體滋養(yǎng)細(xì)胞在低氧下以增生為主，高氧下以分化為主，并且浸潤能力增強(qiáng)。,胎盤形成不良,（2）血管重鑄期，孕912周，上述阻塞螺旋動脈發(fā)生再通，部分合體滋養(yǎng)細(xì)胞取代子宮螺旋動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，并伴隨中層平滑肌的喪失而發(fā)生血管重鑄。,Rogers et al: Obst Gynecol Su

3、rvey 54:189,1999,胎盤早期發(fā)育,胎盤早期發(fā)育,Rogers et al: Obst Gynecol Survey 54:189,1999,異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層,胎盤有不完整的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮動脈子宮螺旋動脈廣泛改變血管內(nèi)皮損傷、組成血管壁的原生質(zhì)不足、肌內(nèi)膜細(xì)胞增殖、脂類積聚動脈粥樣硬化 管腔狹窄、閉鎖 胎盤血流量灌注減少,1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,管腔變窄,先兆子癇/子癇發(fā)病機(jī)制及病生理：,1、胎盤著床障礙：,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層,形成栓子,纖維壞死,肌細(xì)胞壞死，泡漠細(xì)胞,粥樣硬化，泡漠細(xì)胞+平滑肌細(xì)胞 突入腔內(nèi),固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋小動脈逆行侵入，替

4、代血管內(nèi)皮擴(kuò)張，深1/3，淺著床，血管重鑄障礙。,異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層,先兆子癇/子癇的發(fā)病機(jī)制：,2、妊娠高血壓疾病生理變化：,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 來自胎盤的毒性因子導(dǎo)致 血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，使血壓升高 。,Figure 5. Normal physiologic interaction between PGI2 and TXA2 in platelet and endothelial cell biology,Blood Vessel Wall Endothelial Cell, Ca2+/vessel smooth muscle constricts,cAMP aggre

5、gation,Platelet,Platelet,Smooth Muscle Cell,Endothelial Cell,Blood Vessel Wall,Normal Physiology,HEALTHY,Figure 6. Reendothelialization of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,PGI2,TXA2,Injury,Figure 6. Reendothelializati

6、on of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,Figure 6. Reendothelialization of the artery wall following injury and the key role of platelet aggregation stimulated by TXA2 in response to injury.,Figure 7. Control of platele

7、t aggregation. Suppression of platelet aggregation by drug or dietary intervention,PGI3,Platelets lack nucleic; cannot replace COX TXA preferentially ,正 常 妊 娠 PGI2 TXA2 PGI2 TXA2,血管收縮 PC聚集 增子宮活性 減子宮胎盤血液,血管舒張 抑 PC聚集 抑子宮活性 增子宮胎盤血流,血管舒張 抑 PC聚集 抑子宮活性 增子宮胎盤血流,血管收縮 PC聚集 增子宮活性 減子宮胎盤血液,妊娠高血壓,二、免疫因素,第一次正常妊娠后

8、，風(fēng)險(xiǎn)降低 改變性伴侶后，多次妊娠效應(yīng)消失 流產(chǎn)和輸血有預(yù)防作用 供卵/捐精，高發(fā),現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，在器官移植中，供、受雙方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎界面上，母胎HLA相容性越大，那么母體就越不能識別胚胎抗原，就不能產(chǎn)生封閉抗體，胚胎得不到封閉抗體的保護(hù)而遭排斥，即產(chǎn)生病理性妊娠,三、遺傳易感,母系 血緣關(guān)系 母親子癇前期，子代風(fēng)險(xiǎn)升高 單卵雙胎高于雙卵雙胎 父系 父系遺傳 更換性伴侶后，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生改變,Genetic susceptibility,Immune maladaptation,Placental ischemia,Oxidative stress,Abnormal

9、 placental,The change of cytokine,PE,development,Endothelium injured,DIC,Complications,營養(yǎng)缺乏 低白蛋白血癥、鈣、硒等缺乏 細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血清鈣下降，血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓上升，血清硒下降使前列環(huán)素合成減少，血栓素A2增加，血壓升高。,胰島素抵抗 高胰島素血癥使NO合成減少和脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2合成增加外周 血管阻力血壓升高,病理生理變化 全身小血管痙攣是妊娠期高血壓的基本病變，特別是直徑200m以下的小動脈尤易發(fā)生痙攣性收縮引起血管內(nèi)皮缺血缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞受損致花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ兀═XA2

10、), TXA2有強(qiáng)烈縮血管作用，因而使血管強(qiáng)烈收縮。,病理生理變化,全身小血管痙攣為本病的基本病理生理變化。其特點(diǎn)為收縮的一段小動脈與舒張的另一段小動脈相交替，使血管呈梭形分段。全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。,腦,腦水腫 充血、缺血 血栓形成 腦出血 腦疝,頭痛、眼花 惡心、嘔吐,視力下降 視網(wǎng)膜剝離 皮質(zhì)盲 感覺遲鈍 思維混亂,子癇、抽搐 昏迷,腦： 血管痙攣 通透性增加,腎,腎血管痙攣,腎血流量降低,腎小球?yàn)V過率降低,病理： 腎小球擴(kuò)張 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì) 腎皮質(zhì)壞死腎功能不可逆損害,臨床表現(xiàn)： 蛋白尿 低蛋白血癥 腎功能

11、損害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 腎功能衰竭,肝臟,肝血管痙攣 肝缺血 肝水腫,肝臟腫大 肝功能異常 肝酶升高 黃疸 低蛋白血癥 凝血功能改變,嚴(yán)重者： 門靜脈周圍壞死 肝包膜下血腫 肝破裂,HELLP 綜合癥: 肝酶升高 溶血性黃疸 血小板降低,血壓升高,血管痙攣,血管阻力增加,心臟負(fù)荷增加,心衰,血管痙攣,心肌缺血 間質(zhì)水腫 點(diǎn)狀壞死,肺血管痙攣,肺動脈高壓,肺水腫,少尿,水鈉滯留,血容量相對過多,醫(yī)源性血容量過多,血液系統(tǒng),血容量相對不足 貧血 血小板減少 高凝狀態(tài) 凝血因子消耗,胎盤-胎兒,胎盤 胎盤血流灌注不足 螺旋動脈硬化 胎盤梗死 胎盤早剝 胎盤功能下降,胎兒 胎兒發(fā)育受限 胎兒窘

12、迫 羊水過少 死胎,4、內(nèi)分泌及代謝,水鈉潴留 酸中毒,分類,妊娠期高血疾病,妊娠期高血壓,子癇前期,慢性高血壓合并妊娠,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,子癇,美國國家高血壓教育大綱（NHBPEP）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與專家一致意見，推薦新的妊娠高血壓疾病的命名、分類和診治方案,2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)接受該方案，并在全美推廣。,妊娠期高血壓,定義 高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù) SBP=140mmHg DBP =90mmHg 無蛋白尿 診斷思路： 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓 產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓 以后出現(xiàn)蛋白尿子癇前期（25%）,子癇前期,發(fā)生在20W后 血壓升高 BP

13、=140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清潔中段尿,重度子癇前期(ACOG),下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高 血壓改變：收縮壓P160mmHg，或舒張壓110mmHg 血小板減少：100109L 蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+） 少尿：24小時尿量500mL 肺水腫 腦血管意外 血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高 凝血功能障礙 胎兒生長受限或羊水過少,重度子癇

14、前期并發(fā)癥,肝包膜下血腫 HELLP綜合癥 早發(fā)型子癇前期,妊娠合并慢性高血壓,妊娠前出現(xiàn) 妊娠20W前出現(xiàn) 產(chǎn)后12W不恢復(fù) 妊娠期無明顯加重,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓 妊娠20W前出現(xiàn) 并發(fā)子癇前期 20W出現(xiàn)蛋白尿 血壓進(jìn)一步升高 血小板減少,子癇 （eclampsia）,子癇前期孕婦抽搐 不能用其他原因解釋,子癇,產(chǎn)前子癇,產(chǎn)后子癇,產(chǎn)時子癇,2.2、子癇的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期,強(qiáng)直性 痙攣期,陣發(fā)性 痙攣期,恢復(fù)期,前額脹痛 頭痛藥無效 惡心 嘔吐 胸悶、眼部癥狀,眼 頭 牙 口 面 全身,2.2、子癇的臨床表現(xiàn),瞳孔散大 呼吸暫停,子癇發(fā)作表現(xiàn)： 表現(xiàn)：面部扭曲且眼球突出，嘴

15、充滿泡沫，咬舌頭，抽搐過程無呼吸。 典型：分二個階段，共60-75秒 第一階段：15-20秒開始面顫搐，全身肌肉收縮致身體僵硬。,第二階段：約60秒，身體肌肉快速收縮與松弛交替 ，開始在頜部，快速至眼肌，面部肌肉，全身（常呈搏斗狀態(tài)，難控制），昏迷（清醒后不記，若多次抽搐，每次抽后清醒），常出現(xiàn)快深呼吸（吸入機(jī)會較低）,妊娠期高血壓的診斷： 1.病史 有無高危因素，有無頭痛、視力改變、上腹不適等。 2.體征： 1）高血壓：持續(xù)血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。若間隔4小時或4小時以上的兩次測量舒張壓90mmHg，可診斷高血壓。,2）尿蛋白： 是指在24小時內(nèi)尿液中蛋白含量30

16、0mg或在相隔6小時的兩次隨機(jī)尿液蛋白濃度為30mg/L(定性+)。應(yīng)留取24小時尿作定量檢查，也可取中段尿測定。,有關(guān)尿蛋白的標(biāo)準(zhǔn),300mg/24h或 + 1 比重1.010 假（-） 1.03（+） PH 8 假（+） 尿蛋白300mg+BP140/90 預(yù)后無改變 尿蛋白300mg+BP 140/90預(yù)后不良,3）水腫： 體重異常增加是首發(fā)癥狀， 子癇前期的信號： 孕婦體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/4周 踝小腿大腿外陰腹部。 水腫局限于膝以下為“+”， 延及大腿為“+”， 延及外陰及腹壁為“+”， 全身水腫或伴有腹水為“+”。,必要的輔助檢查 血液檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋

17、白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能 肝功能測定 ALT、AST；血漿蛋白（白/球蛋白）比值 腎功能測定 血清肌酐、尿素氮、尿酸 二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定,尿液檢查： 根據(jù)尿蛋白異常程度來確定病情嚴(yán)重程度。 尿比重1.020提示有血液濃縮， 若固定于1.010左右，表明有腎功能不全。 尿鏡檢多為正常； 若有多數(shù)紅細(xì)胞和管型，應(yīng)考慮為急性腎衰或腎臟本身有嚴(yán)重疾患。,必要的輔助檢查,眼底檢查 ：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血、視網(wǎng)膜剝離 胎兒的監(jiān)護(hù)：孕32周后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。 胎肺成熟度檢查：妊高征孕婦胎兒肺可

18、較正常者提前成熟1-2周。,必要的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室診斷2,血管痙攣 眼底A/V比值 2：3 1：4 水腫 滲出 出血 甲床鏡 末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型 血流呈斷線形 紅細(xì)胞積聚,必要的輔助檢查,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,子癇前期的診斷,血壓升高 蛋白尿 水腫,典型的妊娠期高血壓診斷不難 臨床上易忽視非典型的妊娠期高血壓例如： 血壓不高，而水腫、蛋白尿（毛細(xì)血管漏）多器官功能損害（出血等） 強(qiáng)調(diào)：高危篩選、重點(diǎn)監(jiān)測、早期診斷、及時治療,鑒別診斷,子癇前期 慢性腎炎 重度子癇前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒癥綜合癥 血小板減少癥 子癇

19、癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血 糖尿病高滲性昏迷,預(yù)測方法（應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行） 平均動脈壓（MAP）測定 MAP=（收縮壓+2舒張壓）3 85mmHg，有發(fā)生子癇前期的可能 140mmHg時，有發(fā)生腦血管意外的可能 翻身試驗(yàn)（ROT） 先左側(cè)臥位測血壓，改仰臥5分鐘再測血壓，舒張壓相差20mmHg，有發(fā)生子癇前期的傾向,預(yù) 防 建立健全三級婦幼保健網(wǎng) 加強(qiáng)健康教育，自覺定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息 每日補(bǔ)鈣12g預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,妊娠期高血壓的臨床處理： 目的和原則： 爭取母體可以完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。,住院或在家治療 保證足夠睡眠，

20、不少于10小時 左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血供 間斷吸氧，增加血氧含量 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，詢問有無頭痛、視力改變、右上腹部不適等癥狀及胎兒發(fā)育判斷 每日測血壓，每2日復(fù)查尿蛋白含量 必要時鎮(zhèn)靜，地西泮口服,妊娠期高血壓的治療,子癇前期的處理 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥的發(fā)生。 原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。,鎮(zhèn)靜,地西泮 2.5-3mg tid po 10mg im qd 冬眠合劑 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(5mi

21、n) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/嗎啡,注意事項(xiàng)： 胎兒抑制 鑒別腦病,.,解痙止抽藥物 以硫酸鎂為首選的解痙藥,市場出售的輸注用硫酸鎂的分子式是MgSO4-7H2O，硫酸鎂的分子量是246，原子量是24，每1 g硫酸鎂中含鎂元素98 mg。,硫酸鎂作用機(jī)制,1,2,3,4,抑制乙酰膽堿釋放,促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素,阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流,預(yù)防和控制子癇發(fā)作,主要止抽搐，而不降壓！,提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力,用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,硫酸鎂的劑量與給藥途徑： 首次劑量為25硫酸鎂 20

22、ml加 25葡萄糖液 20ml靜脈緩注，或用 25硫酸鎂 20ml加 5葡萄糖 100ml于半小時內(nèi)靜脈滴入。,繼以25硫酸鎂60ml加入 5葡萄糖液1000ml，以每小時1.52g的速度靜脈滴注，此外采用25%硫酸鎂20ml于晚間臀部深肌注。每天總量為25g,不超過30g。,靜脈注射硫酸鎂5g后，血鎂濃度在15分鐘內(nèi)可達(dá)2 mmol/L，但很快下降，1小時內(nèi)下降至1.21.6 mmol/L，1.5小時內(nèi)，50%的硫酸鎂轉(zhuǎn)運(yùn)至骨和其他細(xì)胞內(nèi)，約4個小時，50%輸注的硫酸鎂由腎臟排出。 所以血鎂濃度，與每小時輸注的藥量，輸注速度和孕婦體重及腎功能密切相關(guān)。,血清鎂離子濃度 正常孕婦0.751mm

23、ol/L 治療有效1.73mmol/L 中毒濃度3mmol/L 硫酸鎂毒性反應(yīng) 表現(xiàn)為：膝反射減弱或消失全身肌張力減退呼吸困難呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止,硫酸鎂注意事項(xiàng),膝腱反射存在。 呼吸16次/分。 尿量25ml/h、 600ml/24h 。 備葡萄糖酸鈣1g搶救用。 腎功能不全時要減量或停用。 有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度。,降壓治療： 原則:以不影響心排出量，腎血流量及胎盤灌注量為原則。 收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg或?qū)α蛩徭V治療反應(yīng)不佳者。 如血壓未達(dá)一定高度用降壓藥亦無作用。 降壓藥物不能止抽。,推薦藥物 甲基多巴（B）：NHBEP推薦，已證實(shí)對懷孕3個月后的孕婦是安全

24、的（包括對嬰兒7個月的隨訪）。 二線藥物： 拉貝洛爾（C):可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限。 硝苯地平（C):可能導(dǎo)致難產(chǎn)，在降壓過程中與硫酸鎂有協(xié)調(diào)作用。 肼屈嗪（C):可能導(dǎo)致新生兒血小板減少。 受體阻滯劑（C):可能導(dǎo)致子宮胎盤供血減少，可能損害胎兒對低氧的反應(yīng)。 禁忌用藥：腎素血管緊張素類藥物,重度子癇前期的急救降壓藥： 重度子癇前期導(dǎo)致終末器官損傷時,常并發(fā)心、腦、肺、腎損害,此時應(yīng)選用起效快,作用強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥。,中國高血壓防治指南( 2005): 治療三項(xiàng)原則 ：鎮(zhèn)靜防抽搐，積極降壓，終止妊娠 。 當(dāng)血壓升高 170/110mmHg 時，積極降壓，以防中 風(fēng)及子癇 。 緊急降壓藥：硝苯

25、地平（口服)10-30mg，或拉貝洛爾25- 100mg 加入 5% 葡萄糖 20-24ml 靜脈推注，可重復(fù)給藥 。舒張壓達(dá) 90mmHg 或以下停藥。,硝普鈉:為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，它釋放出NO，直接擴(kuò)張血管。 用藥后5分鐘見效,50硝普鈉加5%葡萄糖500,避光靜脈滴注,維持量510/kg.min，總量為3.5mg/kg。 因此藥代謝后產(chǎn)生氰化物使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對母兒不利，產(chǎn)前不用，產(chǎn)后用藥72h。,擴(kuò)容治療 目的： 增加血容量，減少血液粘度及血管阻力，增加子宮胎盤灌注量 適應(yīng)證 一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥和貧血時 血漿擴(kuò)容液的種類 人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血、右旋糖酐-70等 現(xiàn)對擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、少尿。,利尿,僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫 常用：呋噻米、甘露醇,適時終止妊娠,終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施 指征 子癇前期患者積極治療24-48小時無好轉(zhuǎn) 孕周已