1、主要內(nèi)容,一、PICC臨床應(yīng)用,PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter 由外周靜脈穿刺插管,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 臨床應(yīng)用30多年 新生兒 病房以及家庭、治療中心 急救中心和ICU,PICC的類型：前端開口式和三向瓣膜式,三向瓣膜式,前端開口式,PICC優(yōu)點(diǎn),避免多次靜脈穿刺 保護(hù)靜脈 相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性 非手術(shù)置管 長時(shí)間留置 患者滿意,高滲藥液 腸外營養(yǎng)（PN) 刺激性或毒性藥物治療 長期靜脈輸液 靜脈保護(hù) 外周靜脈限制 23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg) 家庭靜脈治療,PIC

2、C 適應(yīng)癥,去甲腎上腺素外滲,氟脲嘧啶,PICC適應(yīng)證,需要6天以上靜脈治療,持續(xù)腐蝕性藥物治療,滲透壓 600mOsm/L,Ph值5或9的藥物,難以建立靜脈通路，CVC穿刺禁忌癥,PICC 適應(yīng)證,禁忌癥,相對禁忌癥： 既往史- 在預(yù)定插管部位 有放射治療史（超聲檢查血管） - 血管外科手術(shù)史 血栓形成史 乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈 確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥 安裝心臟起搏器 嚴(yán)重出血性疾病：DIC的患者（慎用）,絕對禁忌癥： 確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個(gè)別） 插管部位不能完成穿刺或固定 置管側(cè)鎖骨下靜脈狹窄 上腔靜脈壓迫綜合癥,禁忌癥,導(dǎo)管種類,耐高壓聚氨酯導(dǎo)管根據(jù)種類不同分為

3、： 單腔耐高壓導(dǎo)管：最常用 雙腔耐高壓導(dǎo)管:較少用，可用于雙通路化療；重癥患者 三腔耐高壓導(dǎo)管：可用于雙通路化療加輔助藥物輸注；重癥患者,導(dǎo)管材質(zhì),PICC的材質(zhì): 高級硅膠材質(zhì)：最常用 普通聚氨酯材質(zhì)：最早使用 強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì)：耐高壓、最高端、價(jià)格最貴、最先進(jìn),PICC置管方法,置管方法： 傳統(tǒng)盲穿法：最早使用，并發(fā)癥較多，無超聲系統(tǒng)的醫(yī)院 改良塞丁格穿刺法：無超聲系統(tǒng)的醫(yī)院 超聲引導(dǎo)下上臂PICC置管：最常用，最先進(jìn)，并發(fā)癥最少,主要內(nèi)容,二.不同導(dǎo)管的特點(diǎn),8,便于觀察回血及異常,（一）前端開口硅膠材質(zhì)導(dǎo)管：方便觀察,舒適 固定-柔軟的硅膠材質(zhì),4,良好的生物相容性 讓患者感覺更舒適,導(dǎo)

4、管前端開口,降低堵管率1 減少纖維蛋白鞘形成2 降低并發(fā)癥2,3,4,并發(fā)癥發(fā)生率低：,Mayo DJ, Helsabeck CB, Hornell MK, et al. Intraluminal Clots in Groshong Catheters. J Vasc Access,1995,1:20-22. 孫文彥, 王秀榮, 王凱等. 經(jīng)頭靜脈植入PICC異位處理后發(fā)生靜脈炎的情況. 中國臨床營養(yǎng)雜志, 2008 , 16(1):60-61. Biffi R, De Braud F, Orsi F, et al.Arandomized, prospective trial of centr

5、al venous ports connected to standard open-ended or Groshong catheters in adult oncologh patients. Cancer, 2001,92(5):1204-1212. Jaimovich DG,Rose WW. In vivo evaluation of simultaneous administration of incompatible drugs via a double-lumen peripheral catheter. Crit Care Med.1990,18:1164-1166.,（二)

6、三向瓣膜硅膠材質(zhì)PICC概述,負(fù)壓：可抽血 正壓：可輸液 平衡：瓣膜關(guān)閉,巴德Groshong專利三向瓣膜設(shè)計(jì) 瓣膜位于導(dǎo)管前端側(cè)壁 正壓：瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，可以進(jìn)行注射或輸液 負(fù)壓：瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，可以進(jìn)行抽血 平衡：-7至80mmHg壓力范圍內(nèi)瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生,導(dǎo)管末端修剪，尖端圓潤封閉 -因?qū)Ч苊摮隹筛鶕?jù)導(dǎo)管實(shí)際置入體內(nèi)長度來進(jìn)行修剪，導(dǎo)管留置長度更加精確，避免因預(yù)留過長或過短造成留置不便 -尖端封閉，可防止導(dǎo)管血液返流，降低堵管的發(fā)生 -尖端圓潤，可預(yù)防導(dǎo)管尖端因修剪造成的毛刺損傷血管內(nèi)膜，降低因內(nèi)膜損傷造成的并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)管尖端含鎢設(shè)計(jì)，加重顯影 -

7、便于確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，提高臨床工作效率,4F 三向瓣膜,4F 普通硅膠PICC,電鏡下的管腔對比,薄壁大腔 540ml/h，快速輸注藥物，滿足臨床治療需求,除滿足臨床輸液治療 輸注TPN、血制品等粘稠藥物不易發(fā)生堵管等現(xiàn)象。降低醫(yī)護(hù)人員工作量,高流速，滿足治療需求,可連接注射器的路厄氏接頭,可沖洗的支撐導(dǎo)絲,厘米刻度標(biāo)記,半透明導(dǎo)管體,高級醫(yī)用硅膠材質(zhì),導(dǎo)管結(jié)構(gòu)：,倒錐形設(shè)計(jì),延長管,專利分叉結(jié)構(gòu),前端開口設(shè)計(jì),拇指夾設(shè)計(jì),強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì),導(dǎo)管接口,（三）PowerPICC概述,Giacomo, 2009. BJN,提供比硅膠（普通）導(dǎo)管更高的耐受度和耐用性 提供比硅膠（普通）導(dǎo)管更光滑的內(nèi)外

8、壁表面,不一樣的強(qiáng)化聚氨酯材料,優(yōu)點(diǎn),1、特點(diǎn),耐受高壓 一管多能,紫色“耐高壓注射”,最大可承受300PSi的壓力，而且不受加壓注射次數(shù)的限制-無限次 可使用粘度最大（11.8CPS*）的造影劑進(jìn)行輸注 最大5ml/s（75滴/秒）的輸注速度,優(yōu)點(diǎn),1、特點(diǎn),與楔形夾相比，拇指夾便易操作 拇指夾設(shè)計(jì)，將導(dǎo)管與外界隔離，確保導(dǎo)管處在封閉狀態(tài)，防止空氣栓塞 夾閉拇指夾，可以增強(qiáng)正壓效果，減少腔內(nèi)血液反流，減少血凝性堵管。,1、特點(diǎn),拇指夾設(shè)計(jì),1、特點(diǎn),末端倒錐形設(shè)計(jì) 末端從7cm處導(dǎo)管逐漸增粗,益處：幫助止血，利于后期的維護(hù),耐高壓的CT PICC呈薄壁大腔,滿足高速補(bǔ)液的需求保持導(dǎo)管功能，高

9、壓不斷管,新生代醫(yī)用聚氨酯材質(zhì)，大大降低并發(fā)癥,體溫下材質(zhì)變?yōu)槿犴g,不易打折、不易老化,良好生物相容性,X-RAY下管體清晰可見,減少對患者血管的刺激,在患者體內(nèi)留置時(shí)間長,患者不易形成血栓,方便醫(yī)生診斷,人性化設(shè)計(jì)導(dǎo)管與配件,容易辨認(rèn),方便護(hù)士區(qū)別,易于護(hù)士操作時(shí)握持,患者帶管舒適,易遞送,低損傷,單腔，雙腔，三腔導(dǎo)管 滿足臨床對于藥物間的不同要求,單、雙、三腔多種型號(hào)滿足各種需求,1.特點(diǎn),特點(diǎn)總結(jié),主要內(nèi)容,誤穿動(dòng)脈,導(dǎo)管異位（原發(fā)性）,送管困難,神經(jīng)損傷,出血,導(dǎo)管/導(dǎo)絲栓塞,心律失常,空氣栓塞,置管中常見并發(fā)癥,PICC常見并發(fā)癥,穿刺失敗,靜脈炎,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管脫出,穿刺點(diǎn)滲血/紅

10、腫,導(dǎo)管移位（繼發(fā)性）,導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓,導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管斷裂,置管后常見并發(fā)癥,皮膚過敏,拔管困難,機(jī)械性靜脈炎,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)生在置管后2-10天 2.走形發(fā)紅，條索狀改變，腫脹，疼痛 3.局部硬結(jié),機(jī)械性靜脈炎,原 因：與靜脈壁受到刺激有關(guān) 1. 精神緊張 2. 血管條件差 3. 送管過快 4. 導(dǎo)管材質(zhì) 5. 插入引起血管創(chuàng)傷 6. 患者本身因素:過度活動(dòng)等,臨床表現(xiàn) 1.患肢腫脹 2.發(fā)紅 3.疼痛,原 因 1.導(dǎo)管型號(hào)與血管粗細(xì)不當(dāng)有關(guān) 2.穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜 3.與置管技術(shù)有關(guān),血栓性靜脈炎,細(xì)菌性靜脈炎,原因,1.未正確洗手 2.不正確的皮膚消毒 3.未遵守?zé)o菌操作技術(shù)

11、4.非密閉式固定，敷料污染潮濕,導(dǎo)管堵塞,臨床表現(xiàn),1.輸液困難 2.給藥阻力大 3.無法沖管 4.無法抽回血,原因,1.導(dǎo)管異位 2.護(hù)理不當(dāng) 3.患者高凝狀態(tài) 4.胸腔壓力高 5.肌肉收縮 6.輸液袋內(nèi)壓力變化,導(dǎo)管堵塞,相關(guān)因素： 封管技術(shù)未（正壓封管） 靜脈損傷、藥物配伍、脂肪乳劑沉淀、回血 并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果 導(dǎo)管尖端纖維蛋白形成 靜脈內(nèi)形成血栓 機(jī)體自身高凝狀態(tài),A- Assess 導(dǎo)管功能評估 C- Clear 沖管 L Lock 封管,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),沖管方法,脈沖式：推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果,導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出

12、,封管方法,方法：正壓封管 邊推注藥液邊退注射器的方法退撤注射器的乳頭 推封管液至剩余0.5-1ml，旋下注射器,臨床表現(xiàn) 1.患肢腫脹 2.臂圍置管前2cm 3.B超提示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等內(nèi)血栓形成 4.血管造影,原 因 1.導(dǎo)管型號(hào)與血管粗細(xì)不當(dāng)有關(guān) 2.穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜 3.患者高凝體質(zhì) 4.置管后患肢制動(dòng) 5.導(dǎo)管移位 6.纖維蛋白鞘形成,導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓,導(dǎo)管相關(guān)性感染,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)有膿性分泌物 、嚴(yán)重可引起菌血癥 感染類型： 1.出口感染 2.隧道感染 3.腔袋感染 4.血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染,原 因 1.穿刺點(diǎn)污染 2.導(dǎo)管接頭污染 3.藥物污染

13、4.血行種植 5.無菌技術(shù)不嚴(yán)格 6.免疫缺陷,導(dǎo)管斷裂,臨床表現(xiàn),1.藥物外溢 2.輸液困難 3.無法沖管,原 因,1.未預(yù)沖導(dǎo)管 2.導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管 3.不正確固定 4.換藥不當(dāng) 5.高壓注射所致,導(dǎo)管脫出,臨床表現(xiàn),1.輸液速度減慢或停止 2.輸液時(shí)液體外溢 3.局部疼痛 4.外露導(dǎo)管變長,原 因,1.導(dǎo)管不正確固定、固定不牢 2.換藥不當(dāng) 3.病人過度活動(dòng)、躁動(dòng) 4.病人牽拉導(dǎo)管 5.使用無紡布/紗布敷料 6.透明敷料粘性差,導(dǎo)管異位,正常位置：上腔靜脈 異位：同側(cè)頸內(nèi)、頸外、腋靜脈 對側(cè)鎖骨下靜脈 右心房、右心室 發(fā)生率：4-6%,導(dǎo)管異位,導(dǎo)管異位的處理,用生理鹽水沖 退出 導(dǎo)管不到位，只能輸入一般等滲液體，不能輸入高滲、化療和刺激性強(qiáng)的藥物。 輸液時(shí)改變體位,穿刺點(diǎn)滲血/