1、下肢深靜脈血栓的護理,郭燕,概述,下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病。是指在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。,下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組。 1.深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜,內(nèi)容簡介,1.病因,2.臨床分型,3.輔助檢查,4.治療,5.護理,目的,掌握下肢深靜脈血栓疾病的相關(guān)知識、形成原因及護理措施 研判骨折手術(shù)后患者護理問題 了解下肢深靜脈血栓治療

2、的新進展,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入 （3） 血液高凝狀態(tài),血流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚。 細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,血管壁損傷,生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導致血

3、栓形成。,血液高凝狀態(tài),組織和細胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應等。 藥物所致見于長期使用雌激素導致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,分類及臨床表現(xiàn),根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型,1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。 Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛 Neuhof征：腓腸肌壓痛。,Homan征,2.中心型：也

4、稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。,3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。,4.特殊類型,A.股青腫,當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫.,B.股白腫,由于血栓

5、形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。,輔助檢查,血管彩色多普勒 是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測得深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。 靜脈造影 診斷標準，但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會導致血栓形成。,治療,抗凝治療 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.華法林 溶栓治療 通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應用較廣泛。,手術(shù)治療 適應癥：嚴重髂-股靜脈

6、血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能會出現(xiàn)患肢壞疽者。 取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72-96小時內(nèi)。根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。,介入放射治療 通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 適應癥：中央型和混合型患者 方法或途徑： （1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈 （2）經(jīng)對側(cè)股靜脈 （3）經(jīng)同側(cè)股靜脈 （4）經(jīng)同側(cè)腘靜脈,如果已經(jīng)發(fā)生了DVT!,護理要點：,（一）心理護理 （二）一般護理 （三）平臥位療法護理 （四）用藥護理 （五）腫消散外敷的護理 （六）彈力襪和彈力繃帶的應用,（一）心理護理,下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而

7、擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關(guān)系。,（二）一般護理,1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。,4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏

8、度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。,（三）平臥位療法護理,1.急性期患者應絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。 2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。,（四）用藥護理,1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。,肝素:

9、首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。,2、溶栓藥物的化學性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。,尿激酶: a.溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。 b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。 c.應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度. d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。,3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。,（五）腫消散外敷的

10、護理,腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。,1、藥物：冰片10g、芒硝1000 g。 2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，57天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。 3、護理 a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用； b、芒硝用量要適中，厚度應均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積； c、芒硝外敷過程中，

11、應嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果； d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷； e、外敷芒硝應有連續(xù)性，不能間斷，因此應備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。,（六）彈力襪和彈力繃帶的應用,急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑

12、。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,并發(fā)癥的護理,住院患者大約 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,沉寂的“殺手”,肺栓塞,肺栓塞是是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應立即報告醫(yī)生，并給予支持性護理，如心電監(jiān)測、高流量氧氣吸入（5L/min）/建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。,預防,戒煙，控制原發(fā)病。 偏癱患者避

13、免患側(cè)輸液。 盡量避免下肢輸液。 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。 避免在同一靜脈進行多次穿刺。 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時間。 推廣及普及留置套管針。 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。 盡量避免術(shù)后無指征應用止血藥。,預防,加強評估，做好高危人群宣教。 抬高患肢，早期活動，促進靜脈血液回流，對大手術(shù)后的病人，應抬高患肢20-30度，下肢遠端高于近端。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預防方法是增加活動量，鼓勵并督促病人在床上主動做足部屈伸活動，不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌。,健康宣教,1.臥床期間定時進行

14、下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位， 12h/次，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。 2.盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。 3.注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師,4.低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。,7.勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。各種術(shù)后病人應慎用止血藥物，可適當墊高下肢或?qū)π⊥冗M行按摩，使小腿肌