1、喉梗阻的診斷及治療,黔南州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,秦會,喉梗阻，是由于喉部和鄰近器官的疾病造成的喉腔隙狹窄引起的呼吸困難綜合征，是耳鼻咽喉科的常見急診之一。若不及時治療，可引起窒息死亡。尤其小兒，喉腔狹小，粘膜下組織疏松，發(fā)生喉阻塞的機會較多。,病 因,1炎癥 2外傷 3異物 4水腫 5腫瘤 6畸形 7聲帶麻痹,病 因,炎癥,炎癥 小兒急性喉炎 急性會厭炎 急性喉氣管支氣管炎 喉白喉 喉膿腫 咽后膿腫 口底蜂窩織炎等,1.,病 因,炎癥 小兒急性喉炎 急性會厭炎 急性喉氣管支氣管炎 喉白喉 喉膿腫 咽后膿腫 口底蜂窩織炎等,1.,炎癥,病 因,炎癥 小兒急性喉炎 急性會厭炎 急性喉氣管支氣管炎 喉

2、白喉 喉膿腫 咽后膿腫 口底蜂窩織炎等,1.,炎癥,病 因,炎癥 小兒急性喉炎 急性會厭炎 急性喉氣管支氣管炎 喉白喉 喉膿腫 咽后膿腫 口底蜂窩織炎等,1.,炎癥,病 因,外傷 喉部挫傷 喉部切割傷 喉軟骨骨折 呼吸道燒灼傷 毒氣或高熱蒸氣吸入,2.,外傷,病 因,異物,病 因,水腫,病 因,腫瘤 喉癌 喉乳頭狀瘤 喉咽腫瘤 甲狀腺腫瘤,5.,腫瘤,喉癌（1）,聲帶息肉,病 因,畸形 先天性喉喘鳴 喉蹼 喉軟骨畸形 喉部瘢痕狹窄,6.,畸形,病 因,畸形,病因,1、炎癥：小兒急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎、喉白喉、喉膿腫、咽后膿腫、口底蜂窩織炎等。 2、外傷：喉部挫傷、切割傷、燒灼

3、傷、毒氣和高熱蒸汽吸入等。,3、異物：喉部、聲門、氣管食道等異物不僅造成機械性梗阻，還可引起喉痙攣 。 4、水腫：喉血管神經性水腫、藥物過敏反應、變態(tài)反應性水腫、心、腎疾病引起的水腫。,5、腫瘤：喉癌、多發(fā)性喉乳頭狀瘤、喉咽部腫瘤、甲狀腺腫瘤等。 6、畸形：先天性喉喘鳴、喉蹼、喉軟骨畸形、喉瘢痕狹窄。 7、聲帶癱瘓：各種原 因引起的兩側聲帶外展癱瘓，例：甲狀腺手術胸腔手術，肺癌等病人,臨床表現,1吸氣性呼吸困難 2吸氣性喉喘鳴 3吸氣性軟組織凹陷 4聲嘶 5發(fā)紺,臨床表現,1、吸氣性呼吸困難：是喉阻塞的主要癥狀。其表現為吸氣期延長，呼氣期正常 2、吸氣性喉喘鳴：是由于吸入的氣流通過狹窄的聲門時

4、，形成氣流漩渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的喉鳴音。喉鳴音的大小與喉阻塞程度呈正相關。,吸氣時氣流將聲帶斜面向下向內推壓，使聲帶向中線靠攏。 喉黏膜充血腫脹或聲帶固定時，聲帶無法做出正常情況下的外展動作來開大聲門裂，本已狹窄的聲門更加狹窄，吸氣時呼吸困難進一步加重。 呼氣時氣流向上推開聲帶，使聲 門裂變大，尚能呼出氣體，故呼吸困難較吸氣時輕。,顫動,狹窄聲門裂,氣流旋渦,氣 流,沖擊,3、吸氣性軟組織凹陷：臨床上所稱的“四凹征”即：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙。 4、聲音的改變：聲音嘶啞、說話含糊不清等。 5、發(fā)紺：由于缺氧而使面色青紫、口唇發(fā)紺、吸氣時頭后仰、坐臥不安、煩躁

5、不能入睡。,臨床表現,吸氣性軟組織塌陷,檢查,分度,急性喉梗阻分度,根據病情輕重可將喉阻塞分為四度。 1度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度吸氣期呼吸困難、稍有吸氣期喉喘鳴及吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷,兒童表現明顯.,2度：安靜時也有輕度吸氣期呼吸困難，吸氣期喉喘鳴及吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏正常。 3度：吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現缺氧癥狀，如煩躁不安，不易入睡，不愿進食，脈搏加快等。,4度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細弱，昏迷、

6、大小便失禁等。若不及時搶救，則可因窒息以至呼吸心跳停止而死亡。,診斷與鑒別診斷,根據病史，癥狀和體征，對喉阻塞的診斷并不難，更主要的是明確其病因。呼吸困難嚴重者，應先解除其呼吸困難后，再進行檢查明確病因。應與氣管支氣管炎、支氣管哮喘、引起的呼氣性、混合性呼吸困難相鑒別。,鑒別診斷,呼氣性呼吸困難： 小支氣管阻塞性疾病，如：支氣管哮喘、肺氣腫。呼氣期延長，呼氣運動增加，無四凹征，呼氣期哮鳴。肺部有充氣過多體征。,混合性呼吸困難： 氣管中下端或上下呼吸道同時患阻塞性疾病，如：喉氣管支氣管炎，呼氣吸氣均增強，四凹征不明顯，一般不伴發(fā)明顯聲音?？捎泻粑谙Q音,2020/9/14,31,可編輯,1.由

7、炎癥引起 I度： 藥物 II度： 藥物，準備手術 III度：藥物+備氣切 IV度： 緊急建立呼吸通道 2.由異物、腫瘤等原因引起 根據不同程度的呼吸困難，決定手術時機,治療,明確病因，采取不同治療手段。,治療原則,對急性喉阻塞的病人，須爭分奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難，以免造成窒息或心力衰竭。根據其病因及呼吸困難的程度，采用藥物或手術治療。 1度：明確病因，積極進行病因治療。一般可不做氣管切開。,2度：應酌情做好氣管切開準備工作。與此同時積極治療病因，大多數都可避免氣管切開。如腫瘤、喉外傷、雙側聲帶癱瘓、頭面部燒傷的病人等一時不能去除病因者，應考慮作預防性氣管切開。,3度：因炎癥引起的喉梗

8、阻，在嚴密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物和給氧，并做好氣管切開準備。若經保守治療未見好轉，或喉阻塞時間較長，全身情況較差時，應及早手術，以避免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤和其他在短期內不能去除的病因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據不同病因，給予相應治療。,4度：立即行氣管切開，若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開或穿刺、氣管插管，再行氣管切開。 病因治療在一定情況下可先采用，如喉部異物取出、咽后膿腫切開等，而對危重病人，應先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據病因給予相應的治療。,氣管切開術 （ tracheotomy）,氣管切開,氣管切開術是一種搶救危重病人的急救手術。

9、是切開頸段氣管前壁、使病人可以經過新建立的通道進行呼吸的一種手術，主要應用于搶救喉阻塞的病人。,(常規(guī))氣管切開術 環(huán)甲膜切開術,1. 頸部安全三角區(qū) 以胸骨上 窩為頂，兩側胸鎖乳突肌的 前緣為邊的三角形區(qū)域。 2. 頸段氣管 3. 氣管切開術要求在24氣管 環(huán)之間進行，不能低于5環(huán)。,應用解剖學,4. 第2、4氣管環(huán)的前壁有甲狀 腺峽部。 5. 頸白線 兩側胸骨舌骨肌及 胸骨甲狀肌的內側緣在頸中 線相接形成白色筋膜線。 6. 氣管膜部 氣管后壁無軟骨， 與食管前壁相接。,氣管切開手術適應癥,1、喉梗阻：任何原因引起的-度喉梗阻，尤其是病因不能很快解除時。 2、下呼吸道分泌物潴留：昏迷，顱腦病

10、變，神經麻痹，嚴重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。 3、預防性氣管切開：某些頭面部的大手術、 口腔、頜面、咽、喉部手術時，為了保持術中、術后呼吸道通暢可以先期實行氣管切開。,1.備好手術器械。氣管切開包，刀片，縫線，紗布等。 2.按年齡、性別備好氣管套管。 3.備好氧氣、吸引器、麻醉喉鏡及搶救藥品。 4.簽手術同意書。,術前準備,體位,手術方法,橫、縱切口,1.體位 仰臥位 肩下墊枕 頭后仰 2.麻醉 一般局麻 3.操作步驟 切口 橫或縱切口,氣管切開術,氣管切開術過程 氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難

11、緩解后，再作氣管切開，更為安全。 1體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。 2麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%利多卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。,氣管切開術,3切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。 4分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，

12、兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。 5切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。,氣管切開術,6插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。 7創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以

13、免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。,手術步驟,手術體位,切,手,術,口,頸部正中切開、顯露甲狀腺及氣管,縱行切開氣管前壁,插入氣管套管,術后護理,1、保持套管通暢：每個4-6h取出內套管清洗、消毒（煮沸15分鐘），然后及時插入。 2、維持下呼吸道通暢：室內保持適當的溫度和濕度，蒸氣 霧化吸入，定時通過氣管套管滴入生理鹽水、0.05%糜蛋白酶溶液、1%碘化鉀或抗生素溶液，及時用吸引器吸出下呼吸道分泌物。,3、防止傷口感染：每日換藥一次，消毒傷口周圍皮膚，必要時可酌情使用抗生素。 4、防止套管脫出：套管過短或固定的帶子過松可導致外套管脫出，要經常檢查套管是否在氣管內，發(fā)現套管脫

14、出，立即 重新插入，否則可能導致病人窒息。 5、拔管：若病人原發(fā)病好轉，呼吸平穩(wěn)，可考慮拔管。拔管前先連續(xù)堵管24h-48h，病人活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)可拔出套管，創(chuàng)口不必縫合，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏即可。但 拔管后的1-2d內應嚴密觀察，如有呼吸困難應及時處理。,并發(fā)癥及其處理,一、皮下氣腫：常見.主要原因1、暴露氣管時，周圍軟組織剝離過多；2、氣管切口過長，3、切開氣管或插入套管后，發(fā)生 劇咳，促使氣腫形成；4、縫合皮膚切口過于緊密。氣腫多發(fā)生于頸部，有時可擴展 至頭和胸腹部。多數可自行吸收，不作特殊處理。 二、氣胸：暴露氣管時，過于向下分離，損傷胸膜后，可引起，也有因喉阻塞嚴重胸內負壓過高，

15、劇烈咳嗽使肺泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。輕者可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或閉式引流。,三、傷口出血：術后傷口少量出血，可與氣管套管周圍填入碘仿紗條，壓迫止血，或酌情加用止血藥。若出血較多，應在充分準備下，檢查傷口，結扎出血點。 四、拔管困難：原因多見1、若切開氣管部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，造成喉狹窄；2、氣管切口處肉芽增生或氣管軟骨環(huán)切除過多造成 氣管 狹窄；3、原發(fā)疾病未治愈， 拔管易造成呼吸困難；4、氣管套管型號偏大，堵管試驗時呼吸不暢。根據不同原因。酌情處理。,環(huán)甲膜穿刺部位,環(huán)甲膜切開術,對于病情危重、需緊急搶救的喉阻塞病人來不及做氣管切開時可行環(huán)甲膜切開，待呼吸緩解后，再做常規(guī)氣管切開。 手術要點：先測定甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的位置。于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約3-4cm的橫行皮膚切口，分離頸前肌，于環(huán)甲膜處做約1cm的