1、腰椎間盤突出患者的護(hù)理,外科：程蕾2017-01-16,腰椎間盤突出癥,解剖概要,應(yīng)力集中,人體軀干骨骼類似多個(gè)倒立的三角形，胸腰三角最大，由于尖部向下，故靈活有余，穩(wěn)定不足，其中受力最大的部位是腰4腰5，及腰5骶1。,腰椎間盤突出癥,解剖概要,椎間盤的構(gòu)成： 上、下終板 髓核 纖維環(huán),椎間盤解剖,由上下終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。,目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配,椎間盤生理,椎間盤的生理作用 對(duì)脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用。,腰椎間盤突出病因,一、 椎間盤退變（正常人從2030歲開始，具體年齡與遺傳有關(guān)。） 1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力

2、的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。 2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%，病變的髓核更低。）、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。 二、 外傷 1、瞬間作用力使脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。 2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。 3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。,腰椎間盤突出癥,分型和病理,膨出型 突出型 脫出型 游離型,臨床表現(xiàn),癥狀： 腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。 下肢疼痛，根據(jù)椎間盤突出的間隙而定， L23，L34椎間盤突出股神經(jīng)疼痛。股前區(qū)及小腿的前內(nèi)側(cè)疼痛。 L45，L5S1椎間盤突

3、出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。 馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會(huì)陰區(qū)麻木。,臨床表現(xiàn),癥狀； 疼痛：早期或較輕時(shí)為劇烈疼痛，或痛覺過(guò)敏；較重時(shí)為麻木。 疼痛原因： 椎間盤突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。 突出的椎間盤組織直接對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 受壓神經(jīng)根的缺血。,腰椎間盤突出癥,臨床表現(xiàn),（一）癥狀,1. 腰痛 纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激 2. 坐骨神經(jīng)痛 腹壓增加時(shí)加劇 發(fā)病率L4/5L5/S1L3/4,化學(xué)免疫說(shuō) 炎癥說(shuō) 缺血說(shuō),腰 痛,坐骨神經(jīng)痛,馬尾神經(jīng)受壓,最早出現(xiàn)的癥狀，由于髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而傳導(dǎo),從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛

4、,大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常,腰 椎 側(cè) 突,腰部活動(dòng)受限,壓痛及骶棘肌痙攣,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),姿勢(shì)性代償畸形,前屈最明顯,棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛,70度以內(nèi)為陽(yáng)性,感 覺 異 常 肌 力 下 降 反 射 異 常,體 征,腰部活動(dòng)受限：主要表現(xiàn)為前屈受限。 壓痛及骶脊肌痙攣。 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：正常神經(jīng)根有約4MM的滑動(dòng)。 患者直腿抬高70以內(nèi)，如果出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或放射痛即為陽(yáng)性。再降低高度放射痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。,體 征,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： L4 L5 S1 感覺 股前區(qū)及 小腿外側(cè) 小腿后側(cè)足背 小腿內(nèi)側(cè) 足背內(nèi)側(cè) 外側(cè)

5、 足底 肌力 股四頭肌 拇趾背伸 趾及踝跖屈 反射 膝腱 跟腱 ,腰椎間盤突出癥,臨床表現(xiàn),（三）特殊檢查,X線平片 X 線造影 3、CT和MRI 4、其它,（二）檢查方法,直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征） 患者取仰臥位，檢查者站 于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于 患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射 痛即陽(yáng)性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患 者該試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)，但該試驗(yàn)陰性不能 排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）在直腿抬高試驗(yàn)到陽(yáng) 性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān) 節(jié)用力背曲，如又引起

6、放射性下肢痛即為陽(yáng)性。,屈髖伸膝試驗(yàn)（征）患者仰臥，曲髖屈膝度， 徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽(yáng)性。 仰臥挺腹試驗(yàn)患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕 部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動(dòng)作使臀部和 腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽(yáng)性。若 疼痛不明顯，可在此動(dòng)作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn) 下肢放射性疼痛亦為陽(yáng)性。,治療方法,非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息 持續(xù)牽引 理療按摩 硬膜外封閉 髓核化學(xué)溶解,治療方法,手術(shù)治療 經(jīng)皮髓核切除 開窗或半椎板切除,臥床休息,大多數(shù)具有腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失 腰椎間盤壓力以座位為高，立位居中，臥位最小。所以

7、用臥位來(lái)減壓。 制動(dòng)問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)，制動(dòng)是必要的，制動(dòng)四天后突出的椎間盤可以獲得較為穩(wěn)定的狀態(tài)，與臥床七天的效果沒有明顯的差異，長(zhǎng)期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松，因此絕對(duì)臥床最好不要超過(guò)1周，限制性生理活動(dòng)應(yīng)該在癥狀減輕后開始，也就是逐漸開始活動(dòng)。功能活動(dòng)有助于防止肌肉萎縮，使肌強(qiáng)度和耐力增加有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。,腰椎牽引,依照時(shí)間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。 慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要多次牽引。快速牽引所用重量大，作用時(shí)間短，數(shù)秒結(jié)束，在牽引式同時(shí)加用手法

8、治療。 牽引作用機(jī)制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；2、使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對(duì)突出物產(chǎn)生腹側(cè)的壓力；4、椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、送節(jié)神經(jīng)分粘連，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能；6、快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對(duì)空間。,腰椎牽引快速牽引,快速牽引一種以的人工拉壓復(fù)位法最為典型，后來(lái)有研究者將中醫(yī)的斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動(dòng)的快速水平恰您相結(jié)合制造了多方位牽引床或者稱為三維牽引，該牽引床由計(jì)算機(jī)

9、控制，多動(dòng)作結(jié)合，作用時(shí)間短，患者有些會(huì)很痛苦。 牽引重量為體重的23倍，牽引時(shí)間13秒，每次重復(fù)23次，一般一次就可以。 不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)2天內(nèi)有部分患者下肢疼痛加重，還有些表現(xiàn)腫脹，腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折，下肢不完全癱瘓，馬尾損傷的報(bào)道。 適應(yīng)癥：重度腰椎間盤突出，可以治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫，早期強(qiáng)直性脊柱炎。,腰椎牽引慢速牽引,分為自體牽引（重力牽引），骨盆牽引，雙下肢皮膚牽引。 重量：不低于體重的25，目前多用體重的70，但不超過(guò)體重的10。多采用30、50、70的體重力量。 牽引時(shí)間：2030分鐘，間斷性牽引，持續(xù)牽引。 輔助治療：中藥電熨，中頻理療，手法治療

10、,間斷牽引和持續(xù)性牽引,1、間斷牽引：在牽引過(guò)程中牽引力間斷性放松515秒，然后在此牽引，牽引力量為4060公斤，每次治療時(shí)間為2030分鐘，每日一次，連續(xù)34星期。 2、持續(xù)牽引：在牽引過(guò)程中牽引里持續(xù)作用于脊柱2030分鐘不放松，如果是病床牽引可以持續(xù)24小時(shí)或更多，這種牽引方式的牽引重量比較小，適用于急性腰椎間盤突出癥、腰椎關(guān)節(jié)紊亂，或者急性腰痛患者。 以上治療要掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥，還必須與其他治療方法結(jié)合，才可以維持牽引效果取得較好的療效。,牽引結(jié)束后的注意事項(xiàng),經(jīng)過(guò)68次或者2星期的牽引治療，如果牽引后患者癥狀未見減輕，反而加重，那么應(yīng)該停止?fàn)恳委?，重新檢查患者或者改換治療方法。

11、 牽引結(jié)束后，松開骨盆不可過(guò)快，否則腹部壓力突然降低造成患者不適。 牽引結(jié)束之后，對(duì)于急性期患者最好佩帶腰圍。并叮囑其用正確的姿勢(shì)處理生活中的每個(gè)動(dòng)作。,腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療（后路椎間盤鏡手術(shù)）,Minimally invasive surgery of lumbar disc herniation,Micro Endoscopic Discectomy MED,Full-Endoscopic Discectomy,手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷口引流量增加。敷料潮濕等。 處理：一般手術(shù)縫合處理。去枕平臥，減輕負(fù)壓，補(bǔ)充液體。,其他并發(fā)癥,感染：手

12、術(shù)切口感染，椎間隙感染 神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時(shí)損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會(huì)留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。,脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運(yùn)動(dòng)線片時(shí)，有明顯的脊柱異常活動(dòng)。 臟器損傷：血管損傷時(shí)可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時(shí)修補(bǔ)受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎,術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理 術(shù)后體位 臥床休息34周，特別是行全椎板切除的患者；術(shù)后每46小時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身以免發(fā)生褥瘡。 一般護(hù)理 應(yīng)密切觀察生命

13、體征的變化及切口滲出情況，以防大出血和腦脊液漏。重點(diǎn)觀察雙下 肢感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。滿足患者基本生活需要。指導(dǎo)患者在床上使用大小便器。另外指導(dǎo)患者合理飲食，注意適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)防止受涼 感冒，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動(dòng)可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動(dòng)范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點(diǎn)。,術(shù)后臥床期間也應(yīng)堅(jiān)持四肢活動(dòng)鍛煉，這不僅可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機(jī)體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進(jìn)愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強(qiáng)腹肌力，增加腸蠕動(dòng)，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。,術(shù)后一周開始在床上進(jìn)行腰背部

14、練習(xí)，提高腰背肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進(jìn)行。,腰椎間盤突出癥康復(fù)與預(yù)防,腰椎間盤突出癥,預(yù) 防,減少積累性損傷 腰圍的佩帶 腰腹肌的鍛煉 注意用腰的姿勢(shì),基礎(chǔ)康復(fù)治療,臥床休息36周，遵醫(yī)囑。 起床活動(dòng)佩帶腰圍 3個(gè)月內(nèi)避免彎腰活動(dòng),功能鍛練的指導(dǎo),（一）.腰椎間盤突出急性期： 臥硬板床，禁止任何康復(fù)訓(xùn)練。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。,預(yù)防腰椎間盤突出,1、保持腰椎的正確姿勢(shì)（腰椎前凸位），坐姿時(shí)應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。 2、在一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)體位，不要長(zhǎng)時(shí)間

15、處于一種姿勢(shì)，如久坐，尤其長(zhǎng)時(shí)間彎腰最易引起椎間盤后突。,3、學(xué)習(xí)省力的姿勢(shì)動(dòng)作，如搬重物時(shí)盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時(shí)，重物應(yīng)盡量靠近身體。 4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時(shí)突然用力，不能避免時(shí)，也應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱抗復(fù)合能力。,5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)?？勺鲆韵卵勘＝〔伲?、腰部的伸展運(yùn)動(dòng)；、魚躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。,7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著裝時(shí)避免穿高跟鞋。 8、已患腰椎間盤突出癥的患者，平時(shí)應(yīng)配帶腰圍，限制腰部活動(dòng)，避免加重病情或復(fù)發(fā)，臥床后可解掉腰圍。,腰

16、椎間盤脫出的正確姿勢(shì),1、臥位 腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時(shí)膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。 2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。,4、起座 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立,5、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時(shí)抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時(shí)抬離于床等動(dòng)作，上述動(dòng)作各十余次，每日?qǐng)?jiān)持30分鐘鍛煉。,7、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善

17、腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動(dòng)，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。,8、挺腹療法：每日做挺腹運(yùn)動(dòng)數(shù)十次，一方面加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，另一方面使椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，產(chǎn)生周邊壓力，突出物易于回納，可使椎體關(guān)節(jié)回復(fù)解剖功能位，達(dá)到適應(yīng)狀態(tài)。,千萬(wàn)不要忘記，腰圍對(duì)腰部的保護(hù)作用終究是被動(dòng)性的，而堅(jiān)強(qiáng)有力的腰背肌才是脊柱穩(wěn)定的重要因素，具有主動(dòng)保護(hù)作用。長(zhǎng)期使用腰圍，可使腰肌軟弱無(wú)力，一旦解除，難以適應(yīng)無(wú)腰圍保護(hù)下的活動(dòng)，容易造成新的損傷。因此，應(yīng)根據(jù)病情，盡量減少配戴腰圍的時(shí)間(嚴(yán)重腰椎骨折、脫位或手術(shù)后的病人解除腰圍前，要請(qǐng)教醫(yī)生，以防不測(cè))。所有病人都應(yīng)聽從醫(yī)生指導(dǎo)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。,康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),做好出院指導(dǎo) 腰椎間盤突出癥一般術(shù)后12