1、手術部（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（100分）序號 標 準 內(nèi) 容分值1.有感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。32.有醫(yī)院感染預防與控制管理小組，負責科室感染預防與控制工作，定期活動，資料完整。33.手術部（室）應當設在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。24.布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。25.設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。26.手術間的數(shù)量設置，應滿足醫(yī)院日常手術工作的需要。27

2、.設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間。隔離手術間應設在清潔區(qū)入口處。每一手術間設置一張手術臺。28.手術間內(nèi)部設施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求（溫度為2025；相對濕度為40%60%）。29.潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB503332002的標準。310.潔凈手術部的醫(yī)院感染管理應達到相關規(guī)范的要求（標準附后）。1011.手衛(wèi)生設施完善，有手衛(wèi)生的宣教、圖示。312.醫(yī)務人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生與外科手消毒的要求，手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率達100。513.醫(yī)務人員遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程。51

3、4.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定，并認真執(zhí)行。315.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。316.手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。517.實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。218.有手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術中發(fā)生低體溫等。519.嚴格限制非手術人員進入手術部。320.一次性無菌醫(yī)療用品管理達到要求。321.定期進行感染控制相關監(jiān)測（環(huán)境衛(wèi)生學、消毒液等），超標時及時查

4、找原因并采取措施，有記錄。322.有醫(yī)療廢物管理制度，并認真執(zhí)行。323.有職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要的防護用品，醫(yī)務人員掌握相關知識，并能正確使用防護用品。324.有環(huán)境衛(wèi)生及儀器設備保潔、消毒措施，并落實到位，資料完整。325.有醫(yī)務人員培訓制度，定期進行培訓，資料完整。326.醫(yī)務人員知曉感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。327.有醫(yī)院感染爆發(fā)應急預案，定期進行演練，資料完整。328.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按要求開展監(jiān)測工作，保存原始記錄資料。329.科室每季度對感染控制各項措施的落實進行自查，有記錄。530.職能部門履行監(jiān)管職責，對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，資料完整。

5、3附：潔凈手術部質(zhì)量評價及監(jiān)測要求1. 潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，定期監(jiān)測靜壓差一次，并記錄。潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應符合標準(、級8Pa;、級5 Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10 Pa)。2. 潔凈手術部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應在手術前30分鐘開啟，凈化空調(diào)系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成（、級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，、級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘）。3. 每天清潔回風口，定期檢查回風口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面。回風口禁止擺放物品。4. 每周對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周

6、對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄。5. 潔凈手術部投入運行前，應經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。6. 每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。7. 每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄。8. 每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。說 明 一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準等要求，制定本標準。二、本標準總分100分，大于80分為合格。 三、采取查閱資料，現(xiàn)場考核，實地檢查及提問醫(yī)務人員的方