1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理,內(nèi)一科 陳艷 2017年9月,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，SLE的患病率因人群而異，全球平均患病率12%-39%/10萬，北歐大約為40/10萬，黑人中患病率為100/10萬。我國(guó)患病率為30.13-70,。41/10萬，以女性多見，尤其是20-40歲的育齡女性。在全世界的種族中，漢族人SLE發(fā)病率位居第二。通過早期診斷及綜合性治療，本病的預(yù)后較前明顯改善。,一、遺傳1.流行性學(xué)及家系調(diào)查 有資料表明SLE患者第一代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭，單卵雙胞胎患S

2、LE者5-10倍于異卵雙胞胎。然而，大部分病例不顯示有遺傳性。2.易感基因 多年研究已證明SLE是多基因相關(guān)疾病。有HLA-類的C2或C4的缺損，HLA-類的DR2，DR3頻率異常。推測(cè)多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用改變了正常免疫耐受而致病。 二、環(huán)境因素1.陽光 紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。2.藥物，化學(xué)試劑、微生物病原體等也可誘發(fā)疾病。 三、雌激素女性患者明顯高于男性，在更年期前階段為9:1，兒童及老人為3:1。,病因,外來抗原引起人體B細(xì)胞活化。易感人群因免疫耐受性減弱，通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細(xì)胞，使之活化，在T細(xì)胞

3、活化刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。,發(fā)病機(jī)制及免疫異常,一、致病性自身抗體 這類自身抗體的特性為： 以IGC性為主，自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷。 抗血小板抗體及紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血。 抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯。 抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征，抗核糖抗體又與NP-SLE相關(guān),二、致病性免疫復(fù)合物 SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物（IC）由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。本病IC增高的原因有： 清楚IC的機(jī)制異常 IC形

4、成過多 因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。,三、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào) SLE患者的CD8*T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4*T細(xì)胞的作用，因此在CD4*T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。,主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，它可以出現(xiàn)在身體任何器官，中小血管因IC沉積或抗體直接侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼續(xù)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。受損器官的特征性改變是： 蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊） “洋蔥皮”樣病變:即小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈。 心瓣膜的結(jié)

5、締組織反 復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。 此外，心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等亦可出現(xiàn)上述基本病理變化。,病理,臨床癥狀多樣，早期癥狀往往不典型。 一、全身表現(xiàn) 活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。 二、皮膚與黏膜表現(xiàn) 80%患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以鼻梁和雙頰部呈蝶形分布的紅斑最具特性。SLE皮疹多無明顯瘙癢?？谇缓捅钦衬さ臒o痛性潰瘍較常見，常提示疾病活動(dòng)。,臨床表現(xiàn),三、漿粘膜 半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿粘膜，

6、包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。 四、肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)痛是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指腕膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛。10的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccoud關(guān)節(jié)病，其特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。部分患者出現(xiàn)肌痛，說出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致抑或?yàn)樽炱べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。,五、腎臟表現(xiàn) 27.9%-70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。中國(guó)SLE患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的僅為25.8%。腎臟受累主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓，乃至腎

7、衰竭。有平滑肌受累者可出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。,六、心血管表現(xiàn) 患者常出現(xiàn)心包炎,可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎,但心包填塞少見?？沙霈F(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎(Libman-Sack心內(nèi)膜炎)，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。約10%患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化，抗磷脂

8、抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。,七、肺部表現(xiàn) 約35%的患者有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液?；颊呖砂l(fā)生狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，肺X線可見片狀浸潤(rùn)陰影，多見于雙下肺，有時(shí)與肺部繼發(fā)感染很難鑒別。SLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、千咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。約2%患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%以上。肺泡罐洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔義。肺動(dòng)脈高壓在SLE患者中并不少見，是SLE預(yù)后不良的因素之一。其發(fā)病機(jī)制包括肺血管炎、雷諾現(xiàn)象、肺血栓栓塞和

9、廣泛肺間質(zhì)病變。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的干咳和活動(dòng)后氣短，超聲心動(dòng)圖和右心漂浮導(dǎo)管可幫助診斷。,八、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)精神狼瘡(NP-SLE)又稱狼瘡腦病輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。存在上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NP-SLE。少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后往往有后遺癥，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現(xiàn)的均為病情活動(dòng)者。引起NP-SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓，來自心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或有針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體，或并

10、存抗磷脂抗體綜合征。中樞神經(jīng)受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內(nèi)壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細(xì)胞數(shù)增高，少數(shù)病例葡萄糖量減少。影像學(xué)檢查對(duì)NP-SLE診斷有幫助。,九、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 約30%患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40%患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疸。少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動(dòng)性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見感染、藥物不良反應(yīng)等病因。,十、血液系統(tǒng)表現(xiàn) SLE中血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少常見。其中l(wèi)0%屬于Coom

11、bs試驗(yàn)陽性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。約20%患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15%患者有脾大。,十一、抗磷脂抗體綜合(APS) 可以出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，其臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現(xiàn)抗磷脂抗體不一定是APS,APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS。 十二、干燥綜合征 有約30%的SLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全 十三、眼部表現(xiàn) 約15%患者

12、有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力，重者可數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。,一、一般檢查 不同系統(tǒng)受累可出現(xiàn)相應(yīng)的血、尿常規(guī)，肝腎功能，影像學(xué)檢查異常。有狼瘡腦病者有腦脊液壓力及蛋白含量額升高，但細(xì)胞數(shù)、氯化物和葡萄糖水平多正常。,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,二、自身抗體 患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。 1.抗核抗體譜 出現(xiàn)在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈（dsDNA）抗體、抗可

13、提取核抗原（ENA）抗體。 1)ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。 2)抗dsDNA抗體:診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。,3)抗ENA抗體譜:是一組臨床意義不相同的抗體。 （1）抗Sm抗體：診斷51E的標(biāo)記抗體之一。特異性99%，但敏感性僅25%，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動(dòng)性不相關(guān)。 （2）抗RNP抗體：陽性率40%，對(duì)SLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。 （3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合

14、征時(shí)有診斷意義。有抗SSA(Ro)抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生)L紅斑狼瘡綜合征。 （4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA(Ro)抗體。 （5）抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示有NP-SLE或其他重要內(nèi)臟的損害。,2.抗磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。 3.抗組織細(xì)胞抗體 抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以CoombS試驗(yàn)測(cè)得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見于NP-SLE。 4.其他 有少數(shù)的患者血清可出現(xiàn)RF和抗中

15、性粒細(xì)胞胞漿抗體。,三、補(bǔ)體 目前常用的有總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4的檢測(cè)。補(bǔ)體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動(dòng)。C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)。 四、病情活動(dòng)度指標(biāo) 除上述抗dsDNA抗體、補(bǔ)體與SLE病情活動(dòng)度相關(guān)外，仍有許多指標(biāo)變化提示狼瘡活動(dòng)。包括癥狀反復(fù)的相應(yīng)檢查和炎癥指標(biāo)升高。后者包括紅細(xì)胞沉降速度（ESR）增快、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）升高、高球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性、血小板計(jì)數(shù)增加等。,五、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有重要意思。 六、X線及影像學(xué)檢查 有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭

16、顱MRI、CT對(duì)患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。,目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和85%。2009年ACR對(duì)系統(tǒng)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，新標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用日趨廣泛。,診斷和鑒別診斷,診斷明確后則要判定患者的病情以便采取相應(yīng)的治療?？梢愿鶕?jù)一下三方面來判定。 一、疾病的活動(dòng)性或者急性發(fā)作 有多種標(biāo)準(zhǔn)做這方面的

17、評(píng)估?，F(xiàn)用的標(biāo)準(zhǔn)有SLEDAI、SLAM、SIS、BILAG等。較為簡(jiǎn)明實(shí)用的為SLEDAI，內(nèi)容如下：抽搐(8分)、精神異常(8分)、腦器質(zhì)性癥狀(8分)、視覺異常(8分)、神經(jīng)受累(8分)、狼瘡性頭痛(8分)、腦血管意外(8分)、血管炎(8分)、關(guān)節(jié)炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、膿尿(4分)、新出現(xiàn)皮疹(2分)、脫發(fā)(2分)、發(fā)熱(1分)、血小板減少(1分)、白細(xì)胞減少(1分)。根據(jù)患者前10天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀而定分，凡總分在10分或10分以上者考慮疾病活動(dòng)。,病情的判斷,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),二、病情的嚴(yán)重性

18、依據(jù)于受累器官的部位和程度。例如出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重； 出現(xiàn)腎病變者，其嚴(yán)重性又高于僅有發(fā)熱、皮疹者，有腎功能不全者 較僅有蛋白尿的狼瘡腎炎為嚴(yán)重。狼瘡危象是指急性的危及生命的重 癥SLE，包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶 血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重 狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎和嚴(yán)重的血管炎。 三、并發(fā)癥 有動(dòng)脈粥樣硬化、感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,SLE目前雖不能根治，但合理治療后可以緩解。腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑依然是主要的治療方案。治療原則是急性期積極用藥誘導(dǎo)緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并維持緩解治療使其保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少藥物副作用。重視伴發(fā)病的治療包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等的預(yù)防及治療。對(duì)患者及家屬教育甚為重要。,治療,一、一般治療 非藥物性治療殊為重要，必須： 1.進(jìn)行心理治療使患者對(duì)疾病樹立樂觀情緒； 2.急性活動(dòng)期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意勿過勞； 3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染； 4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥物等； 5.避免強(qiáng)陽光暴曬和紫外線照射； 6.緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。,二、對(duì)癥治療 對(duì)發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛者可輔以非甾體類抗炎藥，對(duì)有高血壓、