1、孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥,浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心 智障（孤獨(dú)癥）兒童康復(fù)中心 孫愛軍,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,1943年，美國兒童精神病醫(yī)生利奧凱納明確提出“嬰幼兒孤獨(dú)癥”的概念，他報(bào)告了其從精神病的角度觀察到的11名兒童所具有的異常的特點(diǎn)：他們拒絕交往；不說話或以自己的方式喃喃自語；對周圍環(huán)境有著相當(dāng)或極端固定的 要求。他把這些癥狀稱之為“情緒交往的 孤獨(dú)癥障礙”及“嬰兒孤獨(dú)癥”?，F(xiàn)今，關(guān)于孤獨(dú)癥研究有相當(dāng)程度的進(jìn)展，人們普遍認(rèn)識到孤獨(dú)癥是一種發(fā)生在兒童早期的 廣泛性發(fā)育障礙性疾病，基本臨床特征為三聯(lián)征，即社會交往障礙、言語發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄以及刻板、同一的行為方式，主要在3歲前起病

2、。2-5歲時(shí)孤獨(dú)癥行為最為明顯的 階段，,孤獨(dú)癥概念的由來,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,初識孤獨(dú)癥,在長期的教育實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)許多人對孤獨(dú)癥的行為表現(xiàn)有誤解，常常依據(jù)“不理人、不看人”的行為表現(xiàn)來認(rèn)定某個(gè)兒童是孤獨(dú)癥，即使是特殊教育教學(xué)人員，在篩查時(shí)也有時(shí)遺漏或者“草木皆兵”。實(shí)際上，認(rèn)定孤獨(dú)癥應(yīng)重點(diǎn)觀察、客觀分析以下三個(gè)方面的行為特征。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,社交互動,孤獨(dú)癥兒童普遍缺乏社會性互動，普遍表現(xiàn)出自己愿意怎樣做就怎樣做，毫無顧忌，旁若無人，很難與別人同步游戲，注意力不能與游戲者同時(shí)集中在同一事情或物品上。 有的患兒從嬰兒時(shí)期起就表現(xiàn)出這一特征，他們雖然表現(xiàn) 出“黏人”行為，但多是表面

3、的依附，缺乏真正親近父母的行為，對母親的摟抱、親吻毫無反應(yīng)，當(dāng)人要抱起他時(shí)，他不伸手表現(xiàn)期待要抱起的姿勢；長大一些后，不主動找其他小孩玩，別人找他時(shí)表現(xiàn)躲避，對呼喚沒有反應(yīng)，總是自己單獨(dú)玩。 他們的目光不注視對方，甚至回避對方的目光，平時(shí)活動時(shí)目光也游移不定，看人時(shí)常瞇著眼、斜視或給人以用余光看人的感覺，很少正視、微笑，也從不會主動和人打招呼。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,言語溝通,口語語言發(fā)展遲緩或完全缺乏 ; 雖有足夠的語言能力，但不能與他人開始或維持一段交談 ; 刻板地重復(fù)一些言語或奇怪的言語 ; 語言交流上還常常表現(xiàn)出代詞運(yùn)用“反轉(zhuǎn)” 不會提問或回答問題，多是重復(fù)別人的問話,孤獨(dú)癥兒童評估與

4、診斷,行為模式,表現(xiàn)出興趣狹窄，行為刻板重復(fù)，有強(qiáng)烈要求維持環(huán)境不變的意愿。 固執(zhí)于某些特殊而不具功能的常規(guī)或儀式行為 ; 刻板重復(fù)的身體動作行為 (例如前后擺動身體、搖晃頭部、室內(nèi)繞圈等) ; 持續(xù)專注于物件的某些部份。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,再識孤獨(dú)癥,我們已從定義的角度了解了孤獨(dú)癥的幾個(gè)主要問題，現(xiàn)在從心理學(xué)和生理學(xué)角度看孤獨(dú)癥。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥生理學(xué)分析,遺傳學(xué)因素 免疫生化因素 圍產(chǎn)期因素,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,遺傳學(xué)因素,遺傳特點(diǎn)：同胞患病率為2%-8%，是一般人發(fā)病率的50-200倍。同卵雙生的同病率為60%，異卵雙生同病率為0，遺產(chǎn)度為90%，目前多數(shù)研究認(rèn)為，兒

5、童孤獨(dú)癥是由于多基因遺傳和環(huán)境因素及其他非遺傳因素共同作用的結(jié)果。 有關(guān)的染色體或候選基因： 7號染色體 15號染色體 5羥色胺,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,免疫生化因素,免疫因素：自身免疫因素、病毒感染、免疫接種。 生化因素：神經(jīng)遞質(zhì) 其他,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,圍產(chǎn)期因素,早期研究 認(rèn)為與孤獨(dú)癥有關(guān)的孕產(chǎn)期高危因素有：精神抑郁、吸煙史、病毒感染、高燒、服藥史、剖宮產(chǎn)、患兒早產(chǎn)、出生體重低、有產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合癥等等，但缺乏特異性的關(guān)聯(lián)。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,從心理學(xué)角度認(rèn)識孤獨(dú)癥的特征,視覺 聽覺 嗅覺、觸覺、味覺等其他感覺 注意 記憶 思維與想象 情緒,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,視覺,雖然大多數(shù)

6、有視覺學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，他們喜歡看窗外風(fēng)景、畫畫、拼圖、看電視（聽覺學(xué)習(xí)優(yōu)勢的也喜歡看電視），但有些也存在著問題，如不能快速準(zhǔn)確辨別他人的 面孔，所需識記時(shí)間較長; 害怕與人目光接觸 經(jīng)常表現(xiàn)出“視而不見”的狀態(tài),孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,聽覺,對別人的話充耳不聞，卻喜歡自己制造聲音，如拍桌子、晃椅子， 大約40的孤獨(dú)癥兒童對環(huán)境中的聲音敏感，某些頻率的聽覺閾限可能超出正常人聽到的范圍，對耳語或某些其他聲音過分敏感或反感； 視、聽覺配合及同步反應(yīng)有很大障礙,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,嗅覺、觸覺、味覺等其他感覺,對痛覺、寒冷、燙涼等表現(xiàn)或者敏感或極遲鈍，有些還會出現(xiàn)嚴(yán)重自傷，如咬手指（甚至咬破）、吃手指等；

7、特別注意物體的氣味，不斷去嗅東西，吃飯時(shí)還會先聞后舔，最后吞吃 有一部分兒童有嚴(yán)重偏食行為， 有些兒童不接受新的衣服等，不喜歡洗頭、洗臉， 不知危險(xiǎn)，本體感受器反應(yīng)遲鈍，從高處跳下，本體感覺器官都不“報(bào)警”。生活中又給人以笨笨磕磕的感覺，如上下樓梯動作很重，遇到小水坑都過不去等。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,注意,孤獨(dú)癥兒童注意力過于分散，或極其專注而不能有效轉(zhuǎn)移； 比別人過多需要更多的時(shí)間在聽覺和 視覺信息之間轉(zhuǎn)移注意力； 對某些刺激過分敏感，對其他刺激則表現(xiàn)“視而不見、聽而不聞”，實(shí)際是注意不能有效選擇；,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,記憶,大部分對數(shù)字 、文字符號的 機(jī)械記憶較好，特別是語言能力強(qiáng)的在

8、這方面更有尚佳表現(xiàn)：能背誦很多東西，有的能背很多詩詞，能背萬年歷，背很多地名，機(jī)械記憶能力較好。 對直觀的非言語材料識記好，對抽象的事物短時(shí)記憶差。 情景與語義的聯(lián)合記憶更是十分薄弱，如游玩回來，問他玩大型玩具沒有？當(dāng)時(shí)的感受如何？經(jīng)常是沒有反應(yīng)，好像沒發(fā)生此事一樣,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,思維與想象,有人認(rèn)為這是孤獨(dú)癥最大的困難，他們不能或很難了解物與物、人與物、人與人的相互關(guān)系； 他們的 思維多是形象的，憑視覺圖像來認(rèn)知事物；理解一連串言語信息的 能力 也很差，過度仿說； 無法理解非語言的 溝通線索，對溝通情景理解有困難； 認(rèn)知上缺乏彈性，自己不能對行動進(jìn)行計(jì)劃，需要一定的外力支持。再造想象

9、有一定發(fā)展，有意識到 創(chuàng)造想象很難建立。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,情緒,情緒不穩(wěn)定是孤獨(dú)癥兒童的固有表現(xiàn)，外界自然環(huán)境中的一點(diǎn)風(fēng)吹草動都可能令他們不快； 有很多患者在兒童期長期壓抑各種情緒體驗(yàn)，很少出現(xiàn)與環(huán)境一致的 委屈地哭、開懷地笑、大聲地拒絕，而到了學(xué)齡期，情緒行為問題逐漸增多，動不動就發(fā)脾氣； 有些兒童則經(jīng)?？此颇涿畹降乜摁[、叫嚷、跑動，仿佛時(shí)時(shí)經(jīng)受著可怕的刺激。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥兒童的評估,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,什么樣的孩子應(yīng)作評估診斷,叫孩子名字時(shí)他沒有反應(yīng)， 孩子見人不笑； 孩子老喜歡獨(dú)自相處； 孩子在某些方面顯得特別“早熟”； 孩子不喜歡玩具； 孩子常常用腳尖走路；

10、 孩子對某些聲音或物體出奇地感興趣； 孩子到12個(gè)月還不會發(fā)聲或沒牙牙兒語； 到12個(gè)月還沒有手勢如指點(diǎn)或揮別； 到16個(gè)月還不會說單字的話； 到24個(gè)月還不會說兩個(gè)字的句子； 以及孩子業(yè)已習(xí)得技能有所倒退或丟失等等,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,診斷孤獨(dú)癥應(yīng)該從發(fā)展學(xué)的角度入手,了解兒童的家庭病史及發(fā)展史對準(zhǔn)確診斷很重要 診斷人員要了解孩子家庭的發(fā)展方面的病史 診斷人員要了解孤獨(dú)癥孩子本人的整個(gè)發(fā)展歷史,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,家長的參與是對孩子作全面的孤獨(dú)癥評估診斷的重要環(huán)節(jié),首先，家長提供的關(guān)于孩子的信息極其重要。 其次，專業(yè)人員可借此機(jī)會為家長分析評估的結(jié)果，回答家長的問題。 最后，診斷與治療應(yīng)

11、互相銜接。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥的病理學(xué)評估測試,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥的病理學(xué)評估測試及常用量表,定性標(biāo)準(zhǔn)：對孤獨(dú)癥兒童作病理學(xué)意義上的診斷，其目的是檢查受試兒童是否具有孤獨(dú)癥癥狀。在孤獨(dú)癥診斷過程中常用的標(biāo)準(zhǔn)是國際疾病分類手冊（第十版）、美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（每四版）和中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）的有關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥的病理學(xué)評估測試及常用量表,標(biāo)準(zhǔn)包括三個(gè)主要方面：一，社會交往方面的嚴(yán)重障礙；二，溝通交往方面的嚴(yán)重障礙；三，行為興趣和活動方面的狹窄刻板和重復(fù)性質(zhì)。這些標(biāo)準(zhǔn)可稱作為對孤獨(dú)癥的定性分析。為了加強(qiáng)實(shí)用性，孤獨(dú)癥專家們已根

12、據(jù)這些通用標(biāo)準(zhǔn)而發(fā)展出一些診斷工具。由此，對孤獨(dú)癥的病理診斷從定性分析發(fā)展為定量分析。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,定量標(biāo)準(zhǔn),孤獨(dú)癥診斷訪談表(AutismDiagnosticInterview-RADI-R) 孤獨(dú)癥診斷觀察表（AutismDiagnosticObservationScheduleGenericADOS) 兒童孤獨(dú)癥評估量表（ChildhoodAutismRatingscaleCARS） 孤獨(dú)癥行為檢測表(AutismBehaviourChecklistABC) 幼兒孤獨(dú)癥行為核查表（CHAT）,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,對孤獨(dú)癥兒童的心理學(xué)評估測試及常用量表,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,對

13、孤獨(dú)癥兒童的心理學(xué)評估測試及常用量表,大部分孤獨(dú)癥兒童都有智力能力障礙。心理學(xué)測試能通過把某一孩子與其他兒童相比較而對其作出比較客觀的評估。心理學(xué)測試的具體結(jié)果也有助于看出具體的問題所在。所以心理學(xué)測試是對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行評估診斷過程中的重要一環(huán)。具體說來心理學(xué)評估主要包括智力測試與適應(yīng)能力測試這兩個(gè)方面。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,對3歲以上的孩子要根據(jù)其年齡選用適當(dāng)?shù)捻f氏量表。對于3歲以下的嬰幼兒，則可用貝勒嬰幼兒發(fā)展量表，但其信度和效度相對較弱。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,在對孤獨(dú)癥孩子進(jìn)行評估診斷時(shí)，除了用智力量表進(jìn)行智力測試外，通常還需對孩子的適應(yīng)能力進(jìn)行評估。在此過程中所需的工具，恐怕是非“

14、未藍(lán)德適應(yīng)能力量表”莫屬。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,其它有關(guān)孤獨(dú)癥的資料,一般于30個(gè)月前就可以被診斷。 1 / 3 孤獨(dú)癥在青少年時(shí)期出現(xiàn)癲癇 流行率 : 10,000 : 4 -15 男女比例 : 男 : 女 = 4 : 1 預(yù)后 - 高達(dá)80%孤獨(dú)癥患兒成年后仍延續(xù)孤獨(dú)癥的明顯特征,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,孤獨(dú)癥與其他廣泛性發(fā)育障礙（PPD)疾病的鑒別,CCMD-3中，廣泛性發(fā)育障礙是一組起病于嬰幼兒的廣泛性精神發(fā)育障礙，主要為人際交往內(nèi)容和 溝通模式的異常，如言語和非言語交流障礙，興趣與活動 內(nèi)容 局限、刻板、重復(fù)。癥狀常在 5歲以內(nèi)已很明顯，以后可有緩解的改善。CCMD-3將廣泛性發(fā)育障

15、礙分為6個(gè)診斷類型，除兒童孤獨(dú)癥與不典型孤獨(dú)癥外，還有瑞特綜合征、童年瓦解行精神障礙、阿斯伯格綜合征及其他兒童精神發(fā)育遲滯或未分類的廣泛性發(fā)育障礙，這些發(fā)育障礙都與孤獨(dú)癥有聯(lián)系又有區(qū)別。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,阿斯伯格綜合征（AS）,阿斯伯格綜合征是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，患兒有社會交流障礙和重復(fù)刻板行為，但是在語言和認(rèn)知能力方面發(fā)育正常，而且多數(shù)AS兒童可能在認(rèn)知的某些方面表現(xiàn)為超常，尤其是對文字、地圖、統(tǒng)計(jì)表和火車時(shí)刻表的記憶方面。語言能力盡管正常，但是仍然可以發(fā)現(xiàn)AS兒童口頭語言存在異常，給人感覺為語言迂腐和過于正式而顯得象賣弄文字，動作笨拙是AS的一個(gè)特征，在學(xué)校難于和同學(xué)建立友誼關(guān)

16、系，通常僅僅在學(xué)齡期才被發(fā)現(xiàn)。較容易與高功能孤獨(dú)癥混淆，鑒別要點(diǎn)是高功能孤獨(dú)癥兒童存在語言發(fā)育遲緩，而AS兒童沒有明顯的語言發(fā)育落后現(xiàn)象。此癥以男孩多見，一般到學(xué)齡期7歲左右癥狀才更明顯。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,Rett綜合征,Rett綜合征僅見于女孩，患兒在早期發(fā)育正常，在大約6-24個(gè)月左右起病，病情發(fā)展通常經(jīng)歷四個(gè)階段，早期起病停滯階段（6-18月）、快速倒退階段（1-4歲）、假性停滯階段（學(xué)前-學(xué)齡早期）和晚期運(yùn)動衰退階段（5-15歲）。在第一和第二階段出現(xiàn)孤獨(dú)癥樣表現(xiàn)，包括語言功能的喪失、特征性的手部刻板洗手動作、智力顯著倒退和過度通氣。但是該病患兒在第三四階段表現(xiàn)有較為明顯的神經(jīng)系

17、統(tǒng)癥狀和體征，例如肌張力減低、軀干共濟(jì)失調(diào)和失用、脊柱側(cè)突和后突，重癥患兒出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)，多數(shù)病例伴有癲癇發(fā)作。據(jù)此可與孤獨(dú)癥鑒別。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,兒童瓦解性精神障礙,瓦解性精神障礙又稱嬰兒癡呆或衰退性精神病（Heller綜合征），患兒至少兩歲以前發(fā)育正常，起病于2-4歲。之后出現(xiàn)明顯而迅速的語言、社交、游戲和適應(yīng)能力倒退，大小便失禁等，早期發(fā)病者與孤獨(dú)癥的鑒別相當(dāng)困難。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,兒童精神發(fā)育遲滯（MR）,部分MR兒童可以表現(xiàn)有孤獨(dú)癥樣癥狀，多數(shù)孤獨(dú)癥兒童亦表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯?？梢愿鶕?jù)孤獨(dú)癥兒童的社交障礙、行為特征以及部分特別認(rèn)知能力加以鑒別。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,其他需與

18、孤獨(dú)癥鑒別的疾病,除了與 孤獨(dú)獲同屬PPD的疾病外，弱智、聽力障礙、語言發(fā)育障礙、精神分裂癥、注意力缺陷多動綜合癥等都有部分特征與孤獨(dú)癥類似，但與孤獨(dú)癥又有著根本的區(qū)別，在診斷時(shí)注意鑒別。,孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,弱智,弱智兒童的智商顯著低于同齡人的平均智商，其感知、社交能力，興趣及語言等方面發(fā)展與智商成正比例。而大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童都表現(xiàn)出認(rèn)知發(fā)展的 失衡（如操作智商好于言語智商、記憶能力遠(yuǎn)優(yōu)于理解能力和想象能力等），且順序異常。在人際關(guān)系上，弱智兒童更喜歡與他人打交道。相比孤獨(dú)癥兒童，他們與他人有更多的共同注意，在交往中表現(xiàn)更多的正面情緒。從行為興趣看，弱智兒童的興趣比孤獨(dú)癥兒童要廣泛得多，而且他們會花更多的時(shí)間在功能性游戲和象征性游戲上。就語言能力而言，弱智兒童的語言接受能力往往比孤獨(dú)癥兒童要好。有人對二者的區(qū)別做了形象的描繪：“弱智兒童愿意學(xué)，卻學(xué)不會；孤獨(dú)癥兒童能學(xué)，卻不愿意學(xué)?！?孤獨(dú)癥兒童評估與診斷,聽覺障礙,聽障兒童是由于聽覺系統(tǒng)損傷而產(chǎn)生語言溝通障礙。雖然他們可能對外界聲音沒有反應(yīng)，但有交往的欲望，能主動觀察、了解外界，能用身體語言等工具努力進(jìn)行交往。孤獨(dú)癥兒童 一般無聽力損失，發(fā)音器官功能正常，但大腦中樞系統(tǒng)障礙使之失去對外界聲音正常反應(yīng)的能力，常表現(xiàn)為有時(shí)對外界聲音很敏感，有時(shí)又充耳不聞。同時(shí)不會運(yùn)用手勢、眼神、表情等語言交流工具與外界進(jìn)行正常交流。,孤獨(dú)癥兒童