1、內(nèi)科學(xué)各論癥狀部分 咳嗽伴體重減輕 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,科室：,呼吸內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,簡介：,咳嗽伴體重減輕是肺結(jié)核的癥狀之一。,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,一結(jié)核菌屬放線菌目分枝桿菌科的分枝桿菌屬其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌牛型感染少見結(jié)核菌為需氧菌不易染色經(jīng)品紅加熱染色后即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色故稱為抗酸桿菌;鏡檢呈細(xì)長略彎的桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)在陰濕處能生存5個(gè)月以上;但在陽光曝曬2小時(shí)5%12%甲酚皂(來蘇,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,)溶液接觸212

2、小時(shí)70%酒精接觸2分鐘或煮沸1分鐘即可被殺滅最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙結(jié)核菌生長緩慢增殖一代需1520小時(shí)生長成可見的菌落一般需46周至少亦需3周結(jié)核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸脂質(zhì)蛋白質(zhì)及多糖類組成的復(fù)合成分與其致病力免疫反應(yīng)有關(guān)在人體,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,內(nèi)脂質(zhì)能引起單核細(xì)胞上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié);蛋白質(zhì)可引起過敏反應(yīng)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤;多糖類則參與某些免疫反應(yīng)(如凝集反應(yīng))結(jié)核菌分為人型牛型及鼠型等種類前兩型(尤以人型標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)為人類結(jié)核病的主要病原菌人型與牛型菌形態(tài)相似對豚鼠均有較強(qiáng)致病力但人型,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴

3、體重減輕,病因：,菌對家兔免疫致病力則遠(yuǎn)較牛型菌為強(qiáng)人型菌可產(chǎn)生煙酸而牛型菌的煙酸試驗(yàn)多呈陰性飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛服可能引起腸道結(jié)核感染A群：生長繁殖旺盛存在于細(xì)胞外致病力強(qiáng)傳染性大多在疾病的早期活動性病灶內(nèi)空洞壁內(nèi)或人洞內(nèi)易被抗結(jié)核藥物所殺滅尤以異煙肼效果最好起主要?dú)⒕饔面溍顾?內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,及利福平亦有效但不及前者B群：為細(xì)胞內(nèi)菌存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌得到酸性細(xì)胞質(zhì)的保護(hù)能夠生長但繁殖緩慢吡嗪酰胺在pH5.5時(shí)殺菌效果較好C群：為偶爾繁殖菌存在于干酪壞死灶內(nèi)生長環(huán)境對細(xì)菌不利結(jié)核菌常呈休眠狀態(tài)僅偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖僅對少數(shù)藥物如利福平敏感B群與C群菌

4、為頑固菌常為日,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,后復(fù)發(fā)的根源僅暫時(shí)休眠可能存活數(shù)月數(shù)年亦稱“持續(xù)存活菌”D群：為休眠菌病灶中有少量結(jié)核菌完全處于休眠狀態(tài)無致病力及傳染性對人體無害任何藥物對其作用多數(shù)自然死亡或被吞噬殺滅很少復(fù)發(fā)上述按細(xì)菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導(dǎo)意義在繁殖過程中結(jié)核菌由于染色體基因突變而產(chǎn)生耐藥性,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,耐藥性是結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性關(guān)系到治療的成敗天然耐藥菌繼續(xù)生長繁殖最終菌群中以耐藥菌為主(敏感菌被藥物淘汰)抗結(jié)核藥物即失效此種因基因突變而出現(xiàn)的極少量天然耐藥菌(自然變異)通常不致引起嚴(yán)重后果另一種發(fā)生耐藥性的機(jī)制是藥物與結(jié)核

5、菌接觸后有的細(xì)菌發(fā)生誘導(dǎo)變異逐漸能適應(yīng)在含藥環(huán)境中,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,繼續(xù)生存(繼發(fā)耐藥)在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼(INH)1g鏈霉素(SM)10g或利福平(RFP)50g能生長的結(jié)核菌分別稱為各該藥的耐藥菌耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱耐SM菌的致病力一般不降低耐RFP菌有不同程度降低對RFP及INH同時(shí)耐藥的結(jié)核菌其致病力降你較,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,單一耐INH者更顯著患者以往未用過某藥但其痰菌對該藥耐藥稱原始耐藥菌感染長期不合理用藥經(jīng)淘汰或誘導(dǎo)機(jī)制出現(xiàn)耐藥菌稱繼發(fā)耐藥復(fù)治患者中很多為繼發(fā)耐藥病例近年來對多種藥物耐藥結(jié)核菌日漸增多成為臨床

6、上很難治愈的病例任何藥物聯(lián)合錯(cuò)誤藥物劑量不足用藥不規(guī)則中斷治療或過早停藥等均可導(dǎo)致細(xì),內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,菌耐藥發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)因此避免與克服細(xì)菌耐藥是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵臨床上的陽性痰菌培養(yǎng)中約有5%為非結(jié)核分枝桿菌(除結(jié)核分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌)亦是抗酸桿菌廣泛存在于自然界當(dāng)機(jī)體免疫受損時(shí)可引起肺內(nèi)及肺外感染其臨床表現(xiàn)酷似結(jié)核病但多,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,數(shù)對抗結(jié)核藥耐藥此種非結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性與結(jié)核菌不盡相同例如能在28生長菌落光滑煙酸試驗(yàn)陰性耐藥接觸試驗(yàn)陽性對豚鼠無致病力等二感染途徑呼吸道感染是肺結(jié)

7、核的主要感染途徑飛沫感染為最常見的方式傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者)的痰液健康人吸入患,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,者咳嗽打噴啑時(shí)噴出的飛沫而受感染小于10g的痰滴可進(jìn)入肺泡腔或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時(shí)間在室內(nèi)通風(fēng)不良環(huán)境中的帶菌飛沫亦可被吸入引起感染感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)少量毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機(jī)制所殺滅僅當(dāng)受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而機(jī)體免疫力不足時(shí)感染后才能發(fā),內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,病其他感染途徑如經(jīng)皮膚泌尿生殖系統(tǒng)等均很少見三人體的反應(yīng)性(一)免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對結(jié)核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異

8、性的接種卡介菌或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍制止其擴(kuò)散使病灶愈合獲得性免疫顯著強(qiáng)于自,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,然免疫但二者對防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對的人體感染結(jié)核菌后因具有免疫力而不發(fā)展成結(jié)核病鍛煉身體有助于增強(qiáng)免疫;反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病營養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑等減低人體免疫功能容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動年齡可影響人對結(jié)核感染的自然抵抗,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,力老人與幼兒是易感者與老年時(shí)細(xì)胞免疫低下及幼兒的細(xì)胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關(guān)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)

9、胞免疫表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后經(jīng)加工處理將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞使之致敏當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子巨噬,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,細(xì)胞移動抑制因子巨噬細(xì)胞激活因子等)使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍吞噬并殺滅細(xì)菌然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯(Langhans)巨細(xì)胞最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)使病變局限化結(jié)核菌侵入人體后48周身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)與另一亞群T淋巴細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)皮膚反應(yīng),內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)局部出現(xiàn)炎性滲出甚至干酪壞死常伴有

10、發(fā)熱乏力及食欲減退等全身癥狀此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)(詳見下述)可呈陽性反應(yīng)注射局部組織充血水腫并有大量致敏的T淋巴細(xì)胞浸潤人體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細(xì)胞免疫反應(yīng)屬于第型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)感染結(jié)核菌后尚可發(fā)生皮膚結(jié),內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,節(jié)性紅斑多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或皰疹性結(jié)合膜炎等均為結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染患者結(jié)核菌體的多肽多糖復(fù)合物與反應(yīng)有關(guān)而其蠟質(zhì)及結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)引起兩者的抗原成分不同但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽性兩者的,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,病因：,出現(xiàn)亦可能與機(jī)體不同

11、T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)免疫對人體起保護(hù)作用而變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞對細(xì)菌亦不利嚴(yán)重疾病營養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物均可削弱免疫力變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為對結(jié)核菌試驗(yàn)的無反應(yīng)當(dāng)。,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn) 肺結(jié)核不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時(shí)容易誤診。因此常需認(rèn)真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細(xì)分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。肺癌中心型在,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別;周

12、圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進(jìn)行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié),內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。X線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征;外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰70%可檢得癌細(xì)胞而TB可50%查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢?？色@病理診斷，刷片、BAL可查到癌細(xì)胞，結(jié)核者可查到TB。結(jié)素試驗(yàn)肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽性。E,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,LISA法查血清

13、PPD-IgG或LAM-LgG結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與CEA測定(+)，常提示癌癥。上述各項(xiàng)不能確診時(shí)應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰PCR法TB-DNA陽性，結(jié)素1u強(qiáng)陽性或0.1u一般陽性或 肺結(jié)核ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。肺炎肺部非細(xì)菌性(支原體、病毒、過敏)常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時(shí)可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而X線重，2-3周自行消失;過敏性者血中嗜酸細(xì)胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點(diǎn)易于鑒別,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽

14、伴體重減輕,診斷：,細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰TB(-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，1個(gè)月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。肺膿腫浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，結(jié)核者痰TB(+)，而肺膿腫(-)肺膿腫起病較急，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，抗生素效果明顯，但有時(shí)結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)痰中TB不易檢出。慢性支氣管炎常與慢纖洞患者癥狀相似，但X線與痰菌檢查

15、易,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,于鑒別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實(shí)質(zhì)TB灶，而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變，且TB(+)。支氣管擴(kuò)張癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但X線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。其他伴有發(fā)熱的疾病急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗(yàn)、血清PPD-IgG檢查、ACE測定、Kveim試驗(yàn)、活檢等方法鑒別，必要時(shí)可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時(shí)宜先用抗結(jié)核

16、藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,之后，以免干擾診斷和造成播散。預(yù)防：一.兒童應(yīng)按時(shí)接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結(jié)核桿菌感染而患病。二.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時(shí)噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,播而傳染。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用512%的來蘇溶液浸泡212小時(shí)消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿

17、菌污染的食物可引起消化道感染。三.痰菌陽性病人應(yīng)隔離,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨(dú)住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。居室應(yīng)保持空氣流通、陽光充足，每日應(yīng)打開門窗3次，每次2030分鐘。一般在痰菌陰性時(shí)，可取消隔離。四.對肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識，目前肺結(jié)核有特效,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,藥物治療，療效十分滿意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂觀精神和積極態(tài)度，做到堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。五.可選擇氣功、保健功、太極拳等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，能使機(jī)體的生理機(jī)能恢復(fù)正常，逐漸恢復(fù)健康，增強(qiáng)抗病能力。平時(shí)注意防寒保暖，節(jié)制房事。六.飲食以高蛋,內(nèi)科學(xué)癥狀部分：咳嗽伴體重減輕,診斷：,白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應(yīng)戒煙禁酒。近年來研究證明，吸煙會使抗癆藥物的血濃度降低，對治療肺