1、建立產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì) 持續(xù)加強(qiáng)提高產(chǎn)科質(zhì)量,產(chǎn)科急重癥的專業(yè)特殊性,來勢兇猛 變化快 涉及多學(xué)科多專業(yè),怎么辦？我們的思考,國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一模式 原則:有力組織 快速反應(yīng) 組織保障 領(lǐng)導(dǎo)小組 專家梯隊(duì)建設(shè) 產(chǎn)科、ICU為主體的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì),什么是快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì) 快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)de臨床應(yīng)用 快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 如何建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì),快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì) RRT Rapid Respond Team 醫(yī)療救治團(tuán)隊(duì) MET Medical Emergency Team,RRT,建立于2004年12月 理念：1952年最初在丹麥哥本哈根成立的全球第一家ICU的患者M(jìn)ET模式 模式：在醫(yī)院內(nèi)普通住院病區(qū)建立的一個(gè)

2、團(tuán)隊(duì) 組成：由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士、經(jīng)驗(yàn)豐富的少數(shù)醫(yī)師組成 主要職責(zé)：盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行有效處置。,RRT與MET的區(qū)別,RRT,MET,以護(hù)士為主導(dǎo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化 及時(shí)處置或快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者至 ICU救治 是目前世界上眾多醫(yī)院中出現(xiàn) 的一種模式,以醫(yī)師為主導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)患者的醫(yī)療救護(hù)，如器 官支持治療等,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療RRT建立是快速反應(yīng)系統(tǒng)的主要部分，將有望極大程度降低住院患者嚴(yán)重負(fù)性事件的發(fā)生。,加拿大蒙特利爾大學(xué)醫(yī)療中心執(zhí)行總裁，斯?fàn)栁木S利亞先生，早在2008年第九屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級(jí)論壇上，促進(jìn)醫(yī)療安全的主題報(bào)告中，就曾提到快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。,他說：快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的目的是防止病人

3、的死亡，病人的病情惡化了，要把他的病人盡快穩(wěn)定下來。 建立了快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)以后，在ICU出現(xiàn)心跳停止的病人減少了50%，手術(shù)以后從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)到ICU的人減少了58%。自從這項(xiàng)工作開展以后，兩年內(nèi)不良事件的發(fā)生率減少了25%。,成功案例,2010年，海地發(fā)生7.0級(jí)地震，國家醫(yī)療體系遭遇困境 美國空軍特種作戰(zhàn)司令部（AFSOC）派出醫(yī)療隊(duì)，在災(zāi)區(qū)實(shí)施的醫(yī)療救護(hù)中，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士開展了患者病情識(shí)別、救護(hù)，然后根據(jù)病情需要展開相應(yīng)醫(yī)療處置，挽救了許多患者生命。 這是醫(yī)療RRT對(duì)危重患者救治范例。,RRT的簡介,組成：由受過特殊訓(xùn)練，能在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情惡化征兆時(shí)迅速做出反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員所組成的團(tuán)隊(duì)。

4、目標(biāo)：在管理患者過程中快速識(shí)別患者病情變化，迅速處理，防止患者病情進(jìn)一步惡化，避免心臟驟停等事件的發(fā)生。 并不是要取代其他醫(yī)生或護(hù)士管理患者的責(zé)任。,評(píng)估患者情況 初步穩(wěn)定患者病情 呼叫?？漆t(yī)師并配合專科醫(yī)師迅速進(jìn)行患者救治 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)和支持 必要時(shí)輔助將患者運(yùn)送至更高級(jí)別的治療區(qū)： 例如重癥監(jiān)護(hù)室等,評(píng)估患者情況,當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，RRT應(yīng)利用現(xiàn)有通訊手段和患者的主管醫(yī)生聯(lián)系 討論患者的病情 識(shí)別其病情變化及其可能原因 評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度 對(duì)患者進(jìn)行檢查和詢問，以獲得更多信息 回顧患者住院記錄，尋求蛛絲馬跡,初步穩(wěn)定患者病情,識(shí)別出患者存在的問題 按照已經(jīng)建立好的臨床路徑，配合

5、醫(yī)師迅速治療，并穩(wěn)定患者病情。,呼叫?？漆t(yī)師,情景-背景-評(píng)估-建議的交流模式 （situation-background-assessment-recommend,SBAR) 醫(yī)師間交流患者病情，確保交流的完整和簡潔。 RRT和護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，準(zhǔn)備患者必要的病程資料。,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)和支持,RRT團(tuán)隊(duì)中護(hù)士應(yīng)進(jìn)行急癥方面的教育培訓(xùn) 提高患者救治成功率 有助于他們將來在患者出現(xiàn)情況變化時(shí)如何選擇醫(yī)療服務(wù)提供重要信息。,輔助患者運(yùn)送,當(dāng)患者的病情需要更高級(jí)別的治療時(shí)，RRT團(tuán)隊(duì)將按相關(guān)規(guī)程幫助醫(yī)護(hù)人員將患者轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房或ICU。,常見啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)對(duì)的情況 急性呼吸衰竭、急性心衰

6、、意識(shí)的急性改變、血壓過 低、心律失常、肺水腫和膿毒癥等病癥患者病情變化 許多醫(yī)院的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)包含根據(jù)醫(yī)院條件設(shè)置的其他標(biāo)準(zhǔn)，如根據(jù)醫(yī)院條件、醫(yī)師認(rèn)為患者需要緊急治療，那么就允許啟動(dòng)RRT。,快速反映團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),呼叫標(biāo)準(zhǔn),四個(gè)內(nèi)容,通過啟動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行事件檢測: 識(shí)別臨床病情惡化并啟動(dòng)反應(yīng)。 該團(tuán)隊(duì)對(duì)事件的反應(yīng): 它包括為患者提供的人員和設(shè)備。 對(duì)于整個(gè)過程的質(zhì)量改善回顧: 通過收集分析緊急事件的數(shù)據(jù)和團(tuán)隊(duì)反應(yīng)來提供一個(gè)反饋通路。 執(zhí)行上的監(jiān)管: 協(xié)調(diào)資源利用，便利于改善患者的監(jiān)護(hù)、監(jiān)督團(tuán)隊(duì)的任命人員、采購設(shè)備和協(xié)調(diào)醫(yī)院工作人員對(duì)于快速反應(yīng)過程的教育，從而保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。,完整的計(jì)劃 吸納合適

7、的人員 決定團(tuán)隊(duì)的正確構(gòu)架 有效的員工教育和培訓(xùn)關(guān)鍵,組織RRT應(yīng)該考慮的幾個(gè)方面:,分析醫(yī)院現(xiàn)有的特異性資料 爭取擁護(hù)者和獲取領(lǐng)導(dǎo)支持 選擇快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的組織結(jié)構(gòu) 選擇團(tuán)隊(duì)的成員 制定啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)則 員工的教育培訓(xùn) 發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 評(píng)價(jià)這些結(jié)果 對(duì)反應(yīng)者提供繼續(xù)教育,孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國家或地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會(huì)綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要標(biāo)志。 反映育齡婦女的生殖健康狀況 是衡量產(chǎn)科工作極為重要、敏感、綜合性指標(biāo) 早已提升到反映人權(quán)水平的高度,高風(fēng)險(xiǎn)科室 關(guān)系母兒健康，病情變化快，易發(fā)生產(chǎn)科急癥,大多產(chǎn)科醫(yī)師能比較清楚的認(rèn)識(shí)產(chǎn)科出血、羊水栓塞、子癇

8、前期等產(chǎn)科并發(fā)癥 但對(duì)產(chǎn)科合并癥遠(yuǎn)不如內(nèi)、外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)清楚 如在短時(shí)間內(nèi)不能識(shí)別這些合并癥，就容易延誤搶救時(shí)機(jī)，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致患者死亡。,產(chǎn)科急癥,妊娠并發(fā)癥,妊娠合并癥,子癇前期,產(chǎn)科出血,羊水栓塞,心衰,急性胰腺炎,糖尿病酮癥酸中毒,如在產(chǎn)科成立RRT，加強(qiáng)患者管理 在患者病情變化時(shí)緊急處理，有望挽救母兒生命。,1958年美國麻醉科醫(yī)生Peter Safar建立了第一個(gè)具有現(xiàn)代規(guī)模的專業(yè)性監(jiān)護(hù)單元，并正式命名為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU） 之后各發(fā)達(dá)國家ICU迅速發(fā)展 1962年美國巴施尼醫(yī)院建立CCU病房，心梗的死亡率由39%下降至19% 我國于198

9、2年在協(xié)和醫(yī)院建立了第一個(gè)ICU，此后，許多大、中型醫(yī)院也都相繼建立了各類?？艻CU,所有的ICU有如下特點(diǎn)： 救治極危重的患者 擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備 有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍 ICU的建立，使得危重癥患者的能迅速得到集中、規(guī)范的救治,國內(nèi)外綜合性ICU患者的醫(yī)療管理一般有開放式、半開放式、封閉式3種模式： （1）開放式：患者的加強(qiáng)醫(yī)療由?？漆t(yī)師或科室負(fù)責(zé)，ICU以護(hù)理人員為主體，她們根據(jù)?？漆t(yī)師的要求進(jìn)行工作，ICU兼職醫(yī)師只負(fù)責(zé)對(duì)患者監(jiān)測； （2）封閉式：患者的醫(yī)療活動(dòng)完全由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)，?？茊栴}由ICU醫(yī)師邀請會(huì)診，進(jìn)行協(xié)調(diào)解決； （3）半開放式：

10、患者的醫(yī)療措施由ICU和?？漆t(yī)師共同管理，其中專科醫(yī)師負(fù)責(zé)?？魄闆r。,資料表明導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因均為產(chǎn)科重癥疾病 對(duì)產(chǎn)科重癥疾病，由產(chǎn)科醫(yī)生與ICU醫(yī)生共同管理，更好的從專業(yè)知識(shí)的角度相對(duì)獨(dú)立的評(píng)估母嬰狀況,2000年美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房，開始嘗試產(chǎn)科?？平嵌忍幚懋a(chǎn)科危重癥病患， 據(jù)Vasquez等報(bào)道，產(chǎn)科患者進(jìn)入重癥病房的病因以產(chǎn)科因素為主，最常見的為妊娠高血壓疾病和產(chǎn)科出血。 重癥病房的建立、相對(duì)集中規(guī)范的診治，使各類臨床危重癥的誤診率、漏診率，孕產(chǎn)婦的病殘率，死亡率逐漸下降；治愈率，好轉(zhuǎn)率，新生兒預(yù)后等取得了有效提高。,類型,產(chǎn)科重癥救治中心（病房） 產(chǎn)科急救

11、小組 產(chǎn)科醫(yī)師借鑒了重癥醫(yī)學(xué)在ICU 病房中的患者管理模式 目的是保證產(chǎn)科危重癥能在第一時(shí)間迅速組織起有效的搶救,當(dāng)妊娠合并癥患者病情出現(xiàn)變化時(shí)可以借鑒內(nèi)科疾病RRT 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 但妊娠期并發(fā)癥如子癇前期、產(chǎn)前出血等患者何時(shí)啟動(dòng)RRT，減少患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，仍是我們產(chǎn)科工作者值得去探討的課題 現(xiàn)代產(chǎn)科和新生兒的急救服務(wù)指南中RRT的模式已經(jīng)成為關(guān)注的焦點(diǎn),案例,分析廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中5 年的508 患者救治資料發(fā)現(xiàn)： 當(dāng)患者疾病變化0. 5h 內(nèi)予以有效救治，救治成功率達(dá)99. 83% 若 30min 延遲治療，患者救治成功率為77. 24% 以上患者的病情變化均來自嚴(yán)密病情觀察,產(chǎn)科重

12、癥監(jiān)護(hù)病房OICU（Obstetrics Intensive Care Unit）應(yīng)運(yùn)而生 作為收治產(chǎn)科各類危重病人，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、給予及時(shí)診治和搶救的獨(dú)立單元 OICU成為產(chǎn)科現(xiàn)代化的標(biāo)志之一,產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù),建立產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT） 提高識(shí)別和管理產(chǎn)科重癥患者的能力 降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率 減少嚴(yán)重負(fù)性事件的發(fā)生,產(chǎn)科建立RRT,對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行一個(gè)長時(shí)間的培訓(xùn) 涉及產(chǎn)科學(xué)、新生兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等學(xué)科 需具備的搶救設(shè)備：如生命監(jiān)護(hù)儀、胎兒監(jiān)護(hù)設(shè)備、新生兒復(fù)蘇設(shè)備、給氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、心肺復(fù)蘇設(shè)備、呼吸機(jī)等。,我院于2010年9月正式成立了產(chǎn)科重癥病房（OICU

13、），采用封閉式醫(yī)療管理模式 有接受過重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生管理 擁有ICU及產(chǎn)科專科護(hù)理人員護(hù)理病人 與內(nèi)、外科重癥病房、新生兒科、麻醉科、影像科等科室協(xié)同合作 設(shè)有固定床位六張 擁有有創(chuàng)呼吸機(jī)、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、成人心電監(jiān)測、胎心電子監(jiān)測、超聲、移動(dòng)式重癥病床等完備的搶救及監(jiān)測設(shè)施等,產(chǎn)科危重癥病人診治中主要技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)如下： 產(chǎn)科危重癥病人診治的診斷率、出入室診斷符合率 產(chǎn)科重癥病人疾病的治愈率，病殘率，死亡率 產(chǎn)科危重癥患者新生兒預(yù)后情況,診治產(chǎn)科重癥病患共計(jì)696人，其中外地轉(zhuǎn)入558人（80.17%） 治愈583人（治愈率達(dá)83.76%）、好轉(zhuǎn)106人（好轉(zhuǎn)率15.23%） 自動(dòng)出

14、院5人、死亡2 人（死亡率0.29%）。輕度窒息兒11.65%（86/738）、重度窒息兒3.66%（27/738）、新生兒死亡（13/738） 明確診斷率95%，出入院診斷相符率96% 死亡的兩例孕產(chǎn)婦一例系羊水栓塞、一例系雙胎妊娠，心功能不全,統(tǒng)計(jì)顯示，嬰兒主要死因?yàn)樵绠a(chǎn)與低出生體重、先天性心臟病、其他先天異常、出生窒息、肺炎、顱內(nèi)出血等。 產(chǎn)科重癥病房出生的新生兒，早產(chǎn)兒達(dá)48.42% 對(duì)于早產(chǎn)兒，窒息兒、低體重兒等經(jīng)?？谱o(hù)理人員產(chǎn)后及時(shí)復(fù)蘇后，立即轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)密切觀察 我院診治的17例新生兒死亡患者均為重度窒息早產(chǎn)兒，其中10例系家屬放棄搶救治療。2例系嚴(yán)重畸形后死亡。大多數(shù)新生兒預(yù)后均良好，但長遠(yuǎn)效果有待進(jìn)一步嚴(yán)密隨訪。,產(chǎn)科重癥病房的建立，集中一體化的規(guī)范管理，不再充當(dāng)重癥病房的輔助或是產(chǎn)