1、妊娠期甲狀腺功能異常的管理,導(dǎo)讀,甲狀腺疾病好發(fā)于女性，尤其是育齡期婦女。妊娠期甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、畸胎、妊高癥等，增加妊娠不良結(jié)局。早期發(fā)現(xiàn)育齡期婦女甲狀腺激素水平，評(píng)估、監(jiān)測(cè)妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)，及時(shí)糾正甲狀腺功能異常，對(duì)妊娠結(jié)局有重大影響。,學(xué)習(xí)目標(biāo),妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加 血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盤型、型脫碘酶活性增加 腎臟對(duì)碘清除率增加,妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15

2、: 44-53,妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況 （無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?HCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,中國(guó)指南推薦的參考值,1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,內(nèi)容概況,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥,妊娠期甲狀腺自身抗體

3、陽(yáng)性,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲狀腺毒癥,診斷：孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb 禁忌I131攝取率及放射性核素掃描檢查,血清TSH0.1mIU/L，F(xiàn)T4妊娠特異參考值上限 排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲亢診斷可以成立,妊娠期甲狀腺毒癥的表現(xiàn),甲狀腺毒癥,妊娠,心慌 乏力 怕熱 多汗 食欲亢進(jìn) 等,甲狀腺毒癥,心慌 乏力 怕熱 多汗 食欲亢進(jìn) 等,心悸、休息時(shí)心率超過(guò)100次/分 食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按 孕周增加 腹瀉 脈壓50mmHg 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高，煩躁，失眠 眼球突出、甲狀

4、腺腫大等,病因,妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠性甲亢綜合征（SGH）,常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生 是一種HCG相關(guān)性甲亢, HCG增高的水平與病情的程度相關(guān) 伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥 無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性,Graves病,Graves病甲亢，怕熱、心悸等甲亢癥狀更為嚴(yán)重，且常伴有眼征、

5、甲狀腺腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。,妊娠期甲亢的危害,母體：易出現(xiàn)妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 、甲狀腺危象、 流產(chǎn)、胎盤早剝等。 胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、新生兒死 亡發(fā)生率增加、足月小樣兒、新生兒甲亢等。,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946-949. MomotaniN.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636,治療：（一）SGH的治療,SGH與胎盤分泌過(guò)量的HCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。 不主張給予抗甲狀腺藥物治療。,治療：（二）GD的治療,1、T1

6、期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3 期優(yōu)先選 擇MMI。使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)。 2、不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。 3、受體阻斷劑可引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新 生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用。 4、妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需 要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期。,妊娠期甲亢的控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè),應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測(cè),內(nèi)容概況,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥,妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲減,定義：由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組

7、織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。 診斷：,妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期參考值下限（2.5th）。,如果血清TSH10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。,妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對(duì)照組,流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究,美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42,臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害,妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育 增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤

8、早剝、胎位不正、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn) 證據(jù)肯定，必須給予治療,妊娠期臨床甲減的治療,妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療 不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療,妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo),妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。,妊娠臨床甲減L-T4的用藥劑量,L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量,妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè),臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的

9、監(jiān)測(cè)頻度是1次/4周 在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo),臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平,妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少,臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平 并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量,妊娠期亞臨床甲減,診斷:血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）,亞臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn) 由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不

10、足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療 伴TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女推薦給予L-T4治療,伴TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減的治療和監(jiān)測(cè),血清TSH治療目標(biāo)是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。盡早達(dá)標(biāo),妊娠期單純低甲狀腺素血癥,診斷：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥 單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性,低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒的影響,單純低

11、甲狀腺素血癥顯著增加胎兒發(fā)育延遲的風(fēng)險(xiǎn)，包括： 智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育 語(yǔ)言表達(dá)能力 非語(yǔ)言認(rèn)知能力,妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足,內(nèi)容概況,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥,妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,診斷： TPOAb的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限 單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755,英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)31項(xiàng)

12、研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，OR 3.90；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%,病例對(duì)照研究 習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對(duì)照(n=269),習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,TPOAb陽(yáng)性婦女TSH水平顯著增高,Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591,研究結(jié)束時(shí)，TPOAb+未采用L-T4治療的婦女中僅19%在分娩時(shí)TSH水平正常,前瞻性研究。對(duì)

13、984例妊娠婦女進(jìn)行的研究，其中11.7%(115例)為TPOAb+,甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的監(jiān)測(cè)和治療,甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH 妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測(cè)一次 如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療,內(nèi)容概況,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期甲減、亞臨床甲減、低甲狀腺素血癥,妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié),1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et

14、 al. Thyroid 1999;9:11111114. 3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié),ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要L-T4干預(yù) 良性甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù) 良性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)迅速、可疑病變及產(chǎn)生壓迫時(shí)需手術(shù),甲狀腺癌的患病率,1/10萬(wàn),加利福尼

15、亞癌癥中心對(duì)當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505） 甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬(wàn)，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類型1,另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212）， 而甲狀腺癌的發(fā)生率為02,1. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014. 2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后無(wú)影響,妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的（1）,妊娠期間可以

16、做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行,妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療,妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的（2）,妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行,對(duì)于暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺B超，檢測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L,妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的（3）,如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療,DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2 期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小,已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期TSH控制目標(biāo),ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.,已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期TSH控制目標(biāo)由風(fēng)險(xiǎn)分層決定,甲狀腺癌患者的監(jiān)測(cè),DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周,妊娠