1、腹腔鏡子宮或陰道骶骨固定術(shù)專家共識,附：部分可吸收Y形補(bǔ)片（artisYn）的運(yùn)用,常州市第一人民醫(yī)院婦科,顧喬,1.LSC(腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)),ARTISYN網(wǎng)片在子宮/陰道骶骨固定術(shù)的應(yīng)用,盆腔臟器脫垂的定義,由于盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位，稱為盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse ，POP） 盆腔器官脫垂的類型？ 陰道前壁脫垂 可伴有膀胱膨出和/或尿道脫垂 陰道后壁脫垂 可伴有直腸膨出 子宮脫垂、穹窿脫垂,盆腔臟器脫垂的圖片,膀胱脫垂,子宮/穹窿脫垂,直腸脫垂,子宮脫垂的手術(shù)選擇

2、,1、陰式手術(shù)： 盆底重建手術(shù)：集中在主要在省級大醫(yī)院，費(fèi)用大，技術(shù)難度高，并發(fā)癥多，開展少 陰道修補(bǔ)手術(shù)：復(fù)發(fā)率高，技術(shù)難度低，適合中老病患，并發(fā)癥高 陰道封閉：復(fù)發(fā)率高，倫理問題 子宮切除與修補(bǔ)術(shù)：復(fù)發(fā)率高，倫理問題 2、開腹或者腔鏡手術(shù)： 韌帶懸吊手術(shù)：復(fù)發(fā)率高，技術(shù)難度大，適合年輕病患 骶前懸吊：使用縫線或網(wǎng)片懸吊，材料昂貴，效果顯著，費(fèi)用大，技術(shù)難度高，開展少,陰式手術(shù)目前占比較高（超過半數(shù)） 趨勢是逐步采用骶前懸吊手術(shù)替代,Aritisyn的手術(shù)優(yōu)勢： 一體成形：符合解剖學(xué)要求 吸收相容： 可吸收減少異物 大網(wǎng)孔減少排異 網(wǎng)片設(shè)計(jì)： 網(wǎng)片84天吸收后，剩余網(wǎng)片仍能維持強(qiáng)勁張力 陰道

3、固定端柔軟舒適，骶骨固定端確保療效 提高手術(shù)效率： 免裁剪，節(jié)省時(shí)間 藍(lán)線縱橫紋輔助定位和控制縫合間距 陰道固定端足夠?qū)挘阌谛藜?，骶骨固定端逐漸變細(xì)，減少修剪,Artisyn Y形補(bǔ)片,ArtisynY形補(bǔ)片是一種部分可吸收網(wǎng)片。材質(zhì)？,不可吸收普理靈纖維同可吸收單喬纖維編織而成,Artisyn Y形補(bǔ)片,A: 網(wǎng)片重疊區(qū)域：寬度10mm B: 骶骨固定端:29mmX149mm C: 陰道固定端:49mmX129mm 網(wǎng)片藍(lán)白間距為10mm 網(wǎng)片總長：268mm,型號？ 尺寸？,ARTY 27cm5cm,普理靈,單喬,Artisyn Y形補(bǔ)片,部分可吸收,巨噬細(xì)胞分泌纖維蛋白，纖維沉積,普理

4、靈,單喬,單喬84天吸收后，普里靈網(wǎng)片形成支架,Artisyn Y形補(bǔ)片,柔韌度比較： Artisyn在陰道固定端具備非常柔軟的橫紋設(shè)計(jì)，術(shù)后陰道舒適度得到保障 Artisyn骶骨固定端網(wǎng)片限制伸長，確保了療效,Artisyn 手術(shù)適應(yīng)癥,陰道穹窿脫垂，陰道頂端缺陷，子宮脫垂，陰道前壁脫垂伴膀胱膨出，陰道后壁脫垂伴直腸膨出。 2. 較年輕且完成生育的盆腔器官脫垂患者 3. 經(jīng)陰道盆底重建手術(shù)失敗，又復(fù)發(fā)盆腔器官脫垂患者,腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù),Artisyn 手術(shù),骶前區(qū)分離,首先行腹腔鏡下骶前區(qū)域的分離，患者取左低右高位暴露右側(cè)結(jié)腸旁間隙，辨認(rèn)右側(cè)輸尿管，縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶前區(qū)域,骶

5、前區(qū)域,結(jié)腸,輸尿管,取S1椎體前無血管區(qū)（避開骶正中血管及S1橫干靜脈）作為縫合位點(diǎn)，沿右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開側(cè)腹膜至陰道穹隆處。有子宮者可先行子宮切除術(shù)。,骶前血管區(qū),骶正中血管居中型,骶正中血管居左型,骶正中血管偏右型,骶正中血管居右型,患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道或者腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，糾正陰道頂端缺陷，一般認(rèn)為分離陰道頂端粘膜距離穹隆長3cm即可。,陰道頂端的分離,分離膀胱陰道間隙,分離直腸陰道間隙,膀胱陰道間隙,直腸陰道間隙,經(jīng)陰道間斷縫合固定于陰道 前后壁肌層,腹腔鏡下間斷縫合固定于陰道前后壁肌層,陰道固定端網(wǎng)片固定,向上牽拉骶骨固定端網(wǎng)片至骶前縫合位點(diǎn)，用不可吸收

6、縫線（建議用愛惜邦或者普理靈縫線）將骶骨固定端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度應(yīng)包含前縱韌帶全層，并將網(wǎng)片充分展平，一般需2-3針。,骶骨固定端網(wǎng)片固定,可吸收線關(guān)閉側(cè)腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜后。,腹膜化網(wǎng)片,手術(shù)注意事項(xiàng),注意縫線（可吸收縫線或者不可吸收縫線均可）不能穿透陰道粘膜層 骶骨固定端牽拉無張力 骶骨固定避開骶正中血管 腹膜化避免網(wǎng)片暴露 術(shù)中應(yīng)注意辨識右側(cè)輸尿管和乙狀結(jié)腸走行,并將其游離后拉向側(cè)方以避免損傷 固定在S1椎體前方骶骨的前縱韌帶 確保Y形網(wǎng)片重疊區(qū)域位在陰道殘端正中位置,腹腔鏡下陰道-骶骨固定術(shù)優(yōu)點(diǎn),更好地保留陰道功能對性生活質(zhì)量的影響少 創(chuàng)口小 解剖

7、部位暴露清晰 修復(fù)的部位準(zhǔn)確 術(shù)后治愈率高，復(fù)發(fā)率低 術(shù)后效果持久 術(shù)后疼痛減少 住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快 維持正常的陰道軸向,盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)術(shù)后循證評價(jià),保持正常陰道軸向及長度,維持正常盆底解剖 術(shù)后性生活滿意度88.8% Barranger E,et al.Am J Ob/Gy,2003,189:1245 適用宮體無病變,宮頸細(xì)胞學(xué)正常者 不適用于未婚、未育有生育要求者,近期并發(fā)癥,手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥：骶前區(qū)血管損傷 Marie等就報(bào)道曾有LSC術(shù)中出血達(dá)1100ml Kumar等報(bào)道中術(shù)中骶前靜脈叢大出血，出血達(dá)1500ml Marcickiewicz等也報(bào)道1例LSC術(shù)中出血達(dá)1000ml,出血的處理：止血困難，壓迫短期有效 （1）3%，S1-S2較S3-S4安全 （2）首選縫合，鈦夾夾閉，燒灼，必要時(shí)不銹鋼止血釘止血 腸道和泌尿系損傷：右側(cè)輸尿管和乙狀結(jié)腸；一旦損傷找外科醫(yī)生進(jìn)行輸尿管和乙狀結(jié)腸的修補(bǔ),遠(yuǎn)期并發(fā)癥及處理,1. 網(wǎng)片侵蝕：3.4%，需要部分或全部取出 2. 術(shù)后壓力性尿失禁：8%-86%，新發(fā)或術(shù)前有隱匿性 3. 腸梗阻：3.6%（1.1%-9.3%） 小腸梗阻