1、1,術(shù)后認(rèn)知功能障礙,南醫(yī)三院麻醉科 梁青春,2,認(rèn)知功能障礙泛指:各種原 因?qū)е碌?各種程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功 能損害到癡呆。認(rèn)知 功能 障礙 又稱 為認(rèn) 知功能 衰退 、認(rèn)知功能缺損或認(rèn)知 殘疾,3,POCD的定義,術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD) ：是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化。,4,誘發(fā)因素,1.年齡因素隨著年齡的增加,術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加。 2性別老年婦女更易發(fā)生POCD。 3.基礎(chǔ)疾病術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎、心臟病的病人POCD發(fā)生率顯著增高。,5,誘發(fā)因素,4.

2、手術(shù)類型大手術(shù)后更容易出現(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面障礙，心臟手術(shù)后發(fā)生的POCD最多。 5.麻醉方式以往認(rèn)為全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉者,而最新研究顯示,麻醉方法與POCD無明顯相關(guān)性,無論全身麻醉還是局部麻醉,對術(shù)后的認(rèn)知功能影響較小。,6,誘發(fā)因素,6麻醉藥物 術(shù)前用藥中的膽堿能受體阻斷藥、靜脈麻醉藥、苯二氮類、吸入麻醉藥等。 7麻醉手術(shù)期間生理狀況手術(shù)期間低血壓、缺氧可致與記憶有關(guān)的海馬部位功能受損導(dǎo)致POCD。,7,誘發(fā)因素,8術(shù)后因素術(shù)后睡眠質(zhì)量下降、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈氧分壓的改變、感染,氣管插管及住院時(shí)間等增加了病人的認(rèn)知障礙。 9其他術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心

3、理)健康問題,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者術(shù)后POCD發(fā)生率也會(huì)增加。,8,發(fā)病機(jī)制,1中樞膽堿能系統(tǒng)功能異常中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所致的腦功能障礙。 2體內(nèi)物質(zhì)tau - 蛋白:研究發(fā)現(xiàn)麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化,致POCD發(fā)生。,9,發(fā)病機(jī)制,3 應(yīng)激和血中糖皮質(zhì)激素水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)的大腦皮質(zhì)特別是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體,在手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下,大量去甲腎上腺素釋放可損害認(rèn)知功能和意識(shí)水平。 4炎癥反應(yīng)C一反應(yīng)蛋白同認(rèn)知功能有顯著的依賴關(guān)系,包括注意力、執(zhí)行功能及記憶力。白細(xì)胞介素6、8、一腫瘤

4、壞死因子等與術(shù)后POCD的發(fā)生具有高度的相關(guān)性。,10,POCD 通常發(fā)生在術(shù)后4天內(nèi)。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺。 術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。,臨床癥狀,11,診斷,臨床上評(píng)價(jià)POCD 的方法很多，目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感。常用的方法為簡明精神狀態(tài)量表( MMSE) 。神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查( NCSE

5、)是目前普遍公認(rèn)的靈敏實(shí)用的第2 代認(rèn)知篩選量表,12,防治,老年病人POCD的發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法，因此，我們應(yīng)針對目前比較公認(rèn)的易發(fā)因素入手. 預(yù)防為主，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使POCD發(fā)生的因素，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高老年病人生活質(zhì)量。,13,作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識(shí)。 術(shù)前談話時(shí)要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診斷治療; 術(shù)前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調(diào)整

6、等; 圍麻醉期合理用藥, 術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽淼纳疃龋瑴p少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)；,防治,14,注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?，預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持水及電解質(zhì)平衡； 體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，注意復(fù)溫期間麻醉的管理和復(fù)溫的速度， 重視術(shù)中腦保護(hù)也是一個(gè)新的預(yù)防途徑。對疑有腦血栓者，應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢查。 藥物預(yù)防: 利多卡因、右美托咪定、烏司他丁等,防治,15,1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。 2.藥物治療 ：A.主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪、右美托咪定等。 B.擬膽堿藥

7、及膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣拮抗劑、麥角堿類 3. 心理治療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,防治,16,3例脊柱患者匯報(bào),患者一：74歲男性患者、因“外傷后腰痛3天入院”，既往有糖尿病史，檢查未有明顯異常。診斷：1.腰椎爆裂性骨折2.糖尿病3.不完全性腸梗阻。 在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂、不配合,17,18,術(shù)中生命體征變化,術(shù)中生命體征變化,19,20,術(shù)中生命體征變化,患者二：81歲女性患者，因“腰痛伴下肢腿痛半年入院”，既往有高血壓病史，檢查ct：腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石化驗(yàn)：肌酸激酶和肌紅蛋白均升高。

8、其余未見明顯異常。診斷：腰椎管狹窄 在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂、不配合,21,術(shù)中生命體征變化,22,術(shù)中生命體征變化,23,術(shù)中生命體征變化,24,術(shù)中生命體征變化,患者三：76歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢腿痛1年半入院”，既往史無特殊，檢查胸片：腰椎管、骨質(zhì)疏松、雙膝關(guān)節(jié)炎、右下肺炎?；?yàn)：肌酸激酶和乳酸脫氫酶均升高。其余未見明顯異常。診斷：腰椎管狹窄、雙膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松 在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂、不配合、睡眠差、食欲差 生命體征不平穩(wěn)，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU,25,術(shù)中生命體征變化,26,術(shù)中生命體征變化,27,術(shù)中生命體征變化,總結(jié),1.患者均為老年患者 2.既往都有一定的基礎(chǔ)疾病 3.都進(jìn)行了插管全麻和手術(shù) 4.手術(shù)都出現(xiàn)了精神方面癥狀 其中兩例經(jīng)過鎮(zhèn)