1、傳染性單核細胞增多癥,1,Infectious Mononucleosis,【概述】,由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細胞增多并出現(xiàn)單核樣異型淋巴細胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來了一定困難。,2,【病原學(xué)】,EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)， 1968年由Henle等報道為本病的病原體， 并在此后眾多的研究中得到證

2、實。,【病原學(xué)】,EBV屬于皰疹病毒，是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴細胞（B淋巴細胞表面的CD21受體，與EB病毒受體相同)。電鏡下病毒呈球形，直徑約150180nm；EBV基因組呈線狀，但在受染細胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式， 一是線狀DNA整合到窯主細胞染色體DNA中； 另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細胞DNA之外。 這兩種形式的DNA，因不同的宿主細胞而可獨立或并存。,【病原學(xué)】,EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體： 衣殼抗原(Viral capsid antigen, VCA)：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)

3、別新近感染與既往感染。 早期抗原(early antigen, EA)：是EBV進入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分是EBV活躍增殖的標志。EA-IgG抗體于病后34周達高峰，持續(xù)36個月。 核心抗原(nuclear antigen, EBNA)：EBNA-IgG于病后34周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標志。,【病原學(xué)】,淋巴細胞決定的膜抗原(Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA)：帶有LYDMA的B細胞是細胞毒性T(Tc)細胞攻擊的靶細胞，其抗原為補體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標志。 膜

4、抗原(membrane antigen，MA)：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同。,【流行病學(xué)】,本病世界各地均有發(fā)生，多呈散發(fā)性，但也不時出現(xiàn)一定規(guī)模的流行。全年均有發(fā)病，以秋末至初春為多。 病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力，再次發(fā)病者極少。,【流行病學(xué)】,患者和隱性感染者是傳染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播。雖然也在婦女生殖道內(nèi)發(fā)現(xiàn)EBV，但垂直傳播問題尚有爭議。 本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下

5、小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則后呈典型癥狀。超過35歲的患者少見。,【發(fā)病機制】,本病的發(fā)病機制尚未完全闡明。 由于B淋巴細胞EBV表面有EBV受體，故EBV進入口腔后，可能首先感染咽扁桃體中的B淋巴細胞和口腔上皮細胞，并在細胞中進行增殖，導(dǎo)致細胞破壞，引起扁桃體炎和咽炎癥狀，局部淋巴結(jié)受累腫大。 病毒還可在腮腺和其他唾液腺上皮細胞中繁殖，并可長期或間歇性向唾液中排放，然后進入血液，通過病毒血癥或受感染的B淋巴細胞進行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。,【發(fā)病機制】,受感染的B淋巴細胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細胞的強烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細胞毒性T細胞（主要是CD8+ T細胞

6、，Tc）。Tc細胞在免疫病理損傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。 患者血中的大量異常淋巴細胞（又稱異型細胞）就是這種具有殺傷能力的T細胞。 此外，本病發(fā)病機制除主要是由B、T細胞間的交互作用外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對細胞的直接損害等因素。 嬰幼兒時期典型病例很少，主要是因為不能對EBV產(chǎn)生充分的免疫應(yīng)答。,【病理】,淋巴細胞的良性增生是本病的基本病理特征。 病理所見非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細胞及單核-吞噬細胞高度增生。 肝、心、腎、腎上腺、肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器均可有淋巴細胞（包括成熟淋巴細胞、單核細胞

7、及異型淋巴細胞）浸潤及局限性壞死病灶。脾臟充滿異型淋巴細胞，水腫，致脾臟質(zhì)脆、易出血，甚至破裂。,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期515天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,1發(fā)熱 一般均有發(fā)熱，體溫38.540不等，無固定熱型，熱程大多12周，少數(shù)可達數(shù)月。中毒癥狀多不嚴重。,【臨床表現(xiàn)】,2咽峽炎 咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點，伴有咽痛，少數(shù)有潰瘍或假膜形成。咽部腫脹嚴重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。,【臨床表現(xiàn)】,3淋巴結(jié)腫大 大多數(shù)患者有淺表淋巴結(jié)腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。全身淋巴結(jié)均可受累，以頸部最為常見。肘部

8、滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，常在熱退后數(shù)周才消退。腸系膜淋巴結(jié)腫大時，可有腹痛。,【臨床表現(xiàn)】,4肝、脾大 肝大者約占2062，大多數(shù)在肋下2 cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。,【臨床表現(xiàn)】,5皮疹 部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在46日出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。本病病程一般為23周，也可長至數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可陽

9、性。,【實驗室檢查】,1血常規(guī) 外周血象改變是本病的重要特征。 異型淋巴細胞超過10或其絕對值超過1.0109/L時，具有診斷意義。,【實驗室檢查】,2血清嗜異凝集試驗（heterophil agglutination test, HAT） 患者血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細胞，陽性率達8090。凝集效價在1：64以上，經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽性者，具有診斷意義。5歲以下小兒試驗多為陰性。,【實驗室檢查】,EBV特異性抗體檢測 間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中VCA-IgM和EA-IgG。VCA-IgM陽性是新近EBV感染的標志，EA-IgG一過性升高是近期感染或EBV復(fù)制活

10、躍的標志，均具有診斷價值。,【實驗室檢查】,EBV-DNA檢測 采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法能快速、敏感、特異的檢測患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。,【診斷和鑒別診斷】,根據(jù)流行情況、典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大） ，外周血異型淋巴細胞10、嗜異凝集試驗陽性和EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）檢測可做出臨床診斷，特別是VCA-IgM陽性或急性期及恢復(fù)期雙份血清VCA-IgG抗體效價呈倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價值的血清學(xué)試驗，陽性可以確診。,【診斷和鑒別診斷】,本病需與巨細胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致

11、的淋巴細胞和單核細胞增多相鑒別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。,【治療】,本病系自限性疾病，若無并發(fā)癥，預(yù)后大多良好。 臨床上無特效的治療方法，主要采取對癥治療。 由于輕微的腹部創(chuàng)傷就有可能導(dǎo)致脾破裂，因此有脾大的患者23周內(nèi)應(yīng)避免與腹部接觸的運動。 抗菌藥物對本病無效，僅在繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用。 抗病毒治療可用阿昔洛韋800mg/d，分次口服，連服5天，有一定的療效；更昔洛韋10 mg/(kgd)，分2次靜脈注射，亦可改善病情。,【治療】,靜脈注射丙種球蛋白400 mg/(kgd)，每日1次，連用45次，可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果