1、胎兒期嚴重心血管疾病介入治療現(xiàn)狀,1,2020/9/15,隨著先天性心血管疾病治療手段的進步及醫(yī)學影像技術的發(fā)展，胎兒心臟病學已成為兒童心臟病學中一個發(fā)展迅速的、需要多學科合作的新興分支 序列胎兒超聲心動圖能明確大部分胎兒心血管異常的產(chǎn)前診斷，并能有效地進行產(chǎn)前干預監(jiān)測與指導 目前，伴血液動力學改變的胎兒心律失常、進行性心室/大血管發(fā)育不良型心血管畸形、胎兒心力衰竭/水腫等嚴重的、可能影響妊娠結局的胎兒先天性心血管疾病的產(chǎn)前介入干預探索已獲得成功的臨床應用,2,2020/9/15,胎兒心臟介入治療（Fetal cardiac intervention，F(xiàn)CI）的先驅： 1975年Eibschi

2、tz等通過孕婦口服普萘洛爾治療1例胎兒室性心動過速 1986年Carpenter等完成了第1例胎兒完全性房室傳導阻滯的起搏器植入 1989年Maxwell及Allan等進行了2例胎兒宮內(nèi)主動脈瓣球囊成形術 2002年Tulzer等實施了兩例宮內(nèi)肺動脈瓣球囊成形術 2004年Marshall等報道了7例宮內(nèi)人工房隔造口/卵圓孔擴張術,3,2020/9/15,胎兒心臟介入治療（FCI）包括： 藥物性FCI：主要指經(jīng)胎盤轉運藥物治療胎兒快速性/緩慢性心律失常及心力衰竭/水腫藥物治療 開放性FCI：指子宮切口或經(jīng)子宮穿刺孔直徑3mm的外科手術，包括胎兒鏡手術 閉合性FCI：指器械通過子宮的穿刺孔直徑3

3、mm，指經(jīng)導管的胎兒心臟介入手術，一般18-19G 穿刺針能夠保證所需,4,2020/9/15,快速性胎兒心律失常藥物FCI： 目前這一領域研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛爾治療胎兒室上性心動過速（SVT）和心房撲動（AF），轉復率可達50-83% 通常能夠達到轉復為竇性心律的理想狀態(tài)，最低限度是控制心室率，保證胎兒聯(lián)合心輸出量及重要臟器灌注，減少繼發(fā)性損傷，改善預后 其他藥物（胺碘酮、氟尼卡）及其他類型快速性胎兒心律失常（室性心動過速, VT）的治療尚在探索中,藥物性FCI,5,2020/9/15,胎兒緩慢性心律失常藥物FCI： 包括特布他林等擬交感腎上腺素以及地塞米松等藥物單用或聯(lián)

4、合治療胎兒房室傳導阻滯（AVB）、竇性心動過緩等 最理想狀態(tài)是轉復為竇性心律，但通常只能做到提高心室率，滿足胎兒生長發(fā)育所需 多中心研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松不能逆轉高度AVB，但能阻止免疫性胎兒度AVB發(fā)展為、度AVB，因而對孕母患有免疫性疾病胎兒發(fā)生的度AVB后應及早治療，防止疾病進展,藥物性FCI,6,2020/9/15,胎兒心力衰竭藥物FCI： 胎兒心力衰竭表現(xiàn)為胎兒水腫、心/胸面積比增大、二/三尖瓣血流頻譜、臍動脈/臍靜脈/靜脈導管血流頻譜異常 藥物選擇：孕母口服地高辛經(jīng)胎盤轉運治療胎兒心力衰竭，并針對原發(fā)病進行綜合治療 胎兒心血管整體評分（CVPS）、臍動脈阻力指數(shù)（UARI）和心室Tei

5、指數(shù)呈負相關關系，聯(lián)合心室CVPS、UARI及Tei指數(shù)綜合評價胎兒心臟功能對胎兒心力衰竭的診斷及治療更加具有指導意義,藥物性FCI,7,2020/9/15,我們中心成功進行了5例經(jīng)胎盤轉運地高辛治療胎兒快速性心律失常 胎兒AF 3例、SVT 2例 4例治療后1-10天轉為竇性心律，1例胎兒AF心室率得到控制，產(chǎn)后繼續(xù)治療35天轉為竇性心律 4例足月產(chǎn)，1例胎兒AF于妊娠35+5周早產(chǎn)，新生兒情況均良好 目前隨訪時間為3-22月，經(jīng)Bayley嬰幼兒發(fā)育量表-系統(tǒng)評價，患者體格發(fā)育正常，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，無心律失常發(fā)作,藥物性FCI,8,2020/9/15,我們中心共治療了8例胎兒心力衰竭（

6、AF 3例、SVT 2例、不明原因3例） 明確的心臟源性胎兒水腫治療效果好，患胎預后好 3例非心臟源性胎兒水腫進行經(jīng)胎盤轉運地高辛治療后： - 1例胎兒水腫消失，停藥后未復發(fā)，出生后相關疾病篩查無陽性發(fā)現(xiàn)，目前隨訪6月，嬰兒生長發(fā)育良好 - 2例好轉，但減量或停藥后水腫反復，分別于治療4周、6周放棄治療，引產(chǎn)后相關疾病篩查發(fā)現(xiàn)均為免疫性胎兒水腫/心力衰竭 胎兒水腫的原因是患胎預后至關重要的因素,藥物性FCI,9,2020/9/15,藥物性FCI,10,2020/9/15,國內(nèi)其他單位藥物性FCI資料： 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科李秀楠等在中華婦產(chǎn)科雜志2000年第3期報道了經(jīng)胎盤轉運地高

7、辛成功治療1例胎兒心動過速的病例。 浙江省紹興市婦幼保健院張秀蘭等在中國優(yōu)生與遺傳雜2010年第8期報道了1例在B超介導下經(jīng)臍靜脈穿刺注入人血白蛋白治療胎兒低蛋白血癥。,藥物性FCI,11,2020/9/15,胎兒開放性FCI及閉合性FCI理論依據(jù)： 由于心臟畸形引發(fā)的異常血流將導致原發(fā)畸形在宮內(nèi)持續(xù)進展，使部分嚴重先心病（如HLHS、PA/IVS等）在出生前心臟及大血管業(yè)已形成不可逆病理改變，甚至胎兒死亡等，失去出生后進一步治療機會 妊娠中、后期是胎兒心臟腔室發(fā)育的高峰時期，如果在此之前通過FCI措施解剖糾治心臟畸形，或解除/減輕心室射血梗阻、限制性房間通道等，重塑趨于正常的胎兒血液動力學狀

8、態(tài)，可以改善患胎預后,12,2020/9/15,開放性FCI在體外循環(huán)及直視下行胎兒心臟外科手術，解剖糾治心臟畸形，使胎兒心臟腔室和體/肺血管床正常發(fā)育，從理論上講是胎兒嚴重心血管畸形產(chǎn)前干預最理想的方式 開放性FCI所面臨的問題： 1、胎兒體外循環(huán)導致胎盤功能不良對策研究尚處于早期動物實驗階段 2、子宮切開帶來的不可避免的、影響妊娠結局的早產(chǎn) （切口5mm，早產(chǎn)率100%， 切口/穿刺孔3.3mm，早產(chǎn)率80%）,13,2020/9/15,閉合性FCI（胎兒宮內(nèi)心臟介入手術）無須子宮切開及胎兒體外循環(huán)，避免了胎兒外置，是極具發(fā)展?jié)摿Φ膰乐匦难芑萎a(chǎn)前干預方式 閉合性FCI可以在一定程度上改

9、變畸形心臟的異常血液動力學狀態(tài)，允許心臟腔室及體肺血管床有效生長發(fā)育，使之具有出生后治療的機會，并提高新生兒的手術耐受力 主要包括：宮內(nèi)主/肺動脈瓣球囊成形術、球囊房隔造口術等,閉合性FCI,14,2020/9/15,2000-2010年，Boston兒童醫(yī)院進行了120例胎兒心臟介入手術 胎兒主動脈瓣球囊成形術88例 胎兒肺動脈瓣球囊成形術11例 胎兒球囊房隔造口術21例 沒有孕母并發(fā)癥 技術成功率達7580% 臨床結果表明，適時的FCI能明顯改善患胎預后,閉合性FCI,15,2020/9/15,88例伴進展型HLHS的胎兒AS施行主動脈瓣球囊成形術： FCI目的是降低左室后負荷，增加左心系

10、統(tǒng)血流，促進左室及主動脈發(fā)育 FCI明顯改善了主動脈瓣和二尖瓣的生長，對左室及主動脈發(fā)育有促進作用 患胎經(jīng)歷FCI，出生以后30%一期手術建立了雙室循環(huán)，8%在一期姑息后二期手術建立雙室循環(huán)，其余患胎/兒的主動脈瓣、二尖瓣及左心室較對照組也有不同程度發(fā)育 最終臨床療效與FCI實施時間選擇密切相關,閉合性FCI,16,2020/9/15,21例伴限制性房間通道的HLHS患胎施行球囊房隔造口術： 此類疾病是預后最差的一種HLHS，死亡率很高 FCI后死亡2例，心臟外科建立單心室循環(huán)后存活率僅58% FCI后3mm的房隔通道能明顯提高患胎出生后的氧飽和度，降低急診外科左房減壓的風險 宮內(nèi)限制性房間通

11、道持續(xù)時間與患胎預后密切相關,閉合性FCI,17,2020/9/15,11例伴進展型右室發(fā)育不良的PA/IVS患胎施行肺動脈瓣球囊成形術： FCI目的是促進心室生長，功能發(fā)育，增加建立雙心室循環(huán)的可能性 最初4例FCI技術失敗，患胎死亡 7例FCI順利實施，出生后均建立了雙心室循環(huán) 右室發(fā)育早于左室，因而肺動脈瓣球囊成形術能在孕中期順利實施，有充足的術后宮內(nèi)恢復時間，受累心室得到充分發(fā)育,閉合性FCI,18,2020/9/15,如果胎兒心血管畸形已經(jīng)發(fā)展到經(jīng)宮內(nèi)干預也無法有效恢復的程度，F(xiàn)CI嘗試或許是無益的，甚至是有風險的 如果術后沒有充足的宮內(nèi)恢復時間，F(xiàn)CI效益就不能得到充分發(fā)揮 因此，

12、制定患胎納入/排除標準，把握恰當?shù)腇CI時機，深入研究預后影響因素非常必要,閉合性FCI,19,2020/9/15,國外多家心臟中心正在進行胎兒心臟介入手術“candidate selection” 研究，選擇“恰當?shù)摹被颉坝袃r值的”患胎及時機進行產(chǎn)前干預，實現(xiàn)FCI效益最大化 研究內(nèi)容： 1、Threshold 評分系統(tǒng) 2、 Z-score評分系統(tǒng) 3、 胎兒心血管整體評分系統(tǒng)（CVPS）,閉合性FCI,20,2020/9/15,Threshold 評分系統(tǒng) 項目：1、左室長軸Z-score0 2、左室短軸Z-score0 3、主動脈瓣瓣環(huán)Z-score-3.5 4、二尖瓣瓣環(huán)Z-scor

13、e-2 5、二尖瓣或主動脈瓣壓差20mmHg 每項1分，4分預示出生后建立雙心室循環(huán)的敏感性100%，特異性53%，陽性預計值38%，陰性預計值100% 適用于伴進展型HLHS的嚴重AS患胎孕中期預計雙室循環(huán)的可能性,閉合性FCI,21,2020/9/15,胎兒心血管整體評分系統(tǒng)（CVPS ） 包括胎兒水腫、心/胸面積比、心臟功能、臍動脈血流頻譜、臍靜脈/靜脈導管血流頻譜五項，每項評分0-2分，正常10分 CVPS7分，應給予針對病因學治療 CVPS 5分，圍產(chǎn)期死亡率高，治療意義不大，甚至有風險 但是對于不同疾病，需要深入研究應該在哪一個恰當?shù)腃VPS臨界值進行產(chǎn)前干預,閉合性FCI,22,

14、2020/9/15,Z-score 評分系統(tǒng)： 心臟某結構的Z-score（該結構大小實測值的自然對數(shù)-該結構大小預計值的自然對數(shù)）/該結構實測值的標準誤 研究表明，胎兒三尖瓣Z-score-3分，雙心室修補可能性小，因此要在此之前進行有效的干預 此外，PV、TV的Z-score以及TV/MV的Z-score比值對于判斷胎兒心室發(fā)育非常重要，可用于胎兒PA/IVS及嚴重PS干預指導及監(jiān)測,閉合性FCI,23,2020/9/15,FCI成功實施的確能夠阻止、延緩甚至逆轉胎兒心臟腔室及體/肺血管床發(fā)育不良的境況 但是，整個操作過程存在的血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)對胎兒大腦、胎盤及其他臟器血流量的影響以及遠期預后目前尚未得知 亟需在胎兒宮內(nèi)心臟介入手術動物模