1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理,吉首市婦幼保健所保健科 滿麗燕 2010年8月,一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)目的,基本公共衛(wèi)生服務(wù)目的 將孕婦及早納入健康管理，避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響；不適宜妊娠者及早終止妊娠。 篩查需產(chǎn)前診斷的孕婦，減少畸形兒的出生率。 隨訪孕產(chǎn)婦的健康情況和胎兒生長發(fā)育情況，認(rèn)識合并癥、并發(fā)癥的表現(xiàn)特征，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 做好孕產(chǎn)婦保健指導(dǎo)，提高孕婦的自我保健能力，通過加強(qiáng)指導(dǎo)和隨訪，保證母兒健康。 做好孕期產(chǎn)褥期保健，母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，保證產(chǎn)婦和新生兒健康。,內(nèi)容概要,孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)流程 產(chǎn)前保健 產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后保健,一、孕產(chǎn)婦健康管理

2、服務(wù)流程,孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健內(nèi)容,準(zhǔn)備生育的夫婦健康教育 孕前（半年前）孕前保健服務(wù) 早孕（孕12周以前）建卡，第一次產(chǎn)前保健服務(wù) 孕16-20周 第二次產(chǎn)前保健服務(wù) 孕21-24周 第三次產(chǎn)前保健服務(wù) 孕25-36周 第四次產(chǎn)前保健服務(wù) 孕37-40周 第五次產(chǎn)前保健服務(wù) 分娩 住院分娩 產(chǎn)褥期 7天內(nèi)產(chǎn)后訪視 產(chǎn)褥期 產(chǎn)后健康檢查,產(chǎn)前保健,孕早期：妊娠開始至12周末。建卡，發(fā)保健手冊，第一次產(chǎn)前保健服務(wù) 孕中期：妊娠13周至27周末。第二次（16-20周）、第三次（21-24周）產(chǎn)前保健服務(wù) 孕晚期：妊娠28周以后。產(chǎn)前保健次數(shù)增加，做好分娩前的檢查及準(zhǔn)備 整個(gè)孕期產(chǎn)前保健不少于5次（早孕期

3、一次，中孕期最好于20-24周檢查一次，孕28周后檢查三次,第一次,時(shí)間孕婦需在孕期12周以前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行一次早期隨訪。 目的登記檢冊，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健人員負(fù)責(zé)建立孕產(chǎn)婦保健手冊，并進(jìn)行早孕初檢和高危孕婦初篩。正常孕婦由鄉(xiāng)級婦幼專干進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查。疑似高危由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級婦幼保健院分級進(jìn)行專案管理。 產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)高危孕婦按湖南省高危妊娠管理規(guī)定管理。,孕早期基本保健的內(nèi)容及流程,詢問檢查：病史、身體檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 評估分類：未發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)異常 指導(dǎo)處理：建立孕產(chǎn)婦手冊、健康檔案，登記本。 孕期保健指導(dǎo) 異常者轉(zhuǎn)診，對不適宜妊娠者及早終止妊娠、產(chǎn)前篩查告知；,1、

4、詢問詳細(xì)病史采集,基本情況（年齡、職業(yè)、住址、民族、婚姻狀況） 現(xiàn)病史：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)情況、有無發(fā)熱及服藥史、有無陰道出血、心悸等及時(shí)間 核對孕周，推算預(yù)產(chǎn)期 預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法：自末次月經(jīng)開始之日起，月份減去3或加上9，日數(shù)加上7. 孕周為末次月經(jīng)日期至檢查之日的實(shí)際周數(shù)，如7周加5天寫為孕7+5周。 若孕婦記不清末次月經(jīng)或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、婦科檢查（子宮大小）或B超檢查（胚胎大?。﹣泶_定孕周,詢 問,既往史：包括高血壓、心、桿、腎、肺病、糖尿病、精神病及神經(jīng)性疾病等。外傷及手術(shù)史。過敏史。預(yù)防接種史。 生殖道異常和手術(shù)史：有無子宮肌瘤剔除史，宮頸病變手術(shù)史

5、等; 月經(jīng)史：初潮、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)等； 婚育史：結(jié)婚年齡、男方職業(yè)、不良嗜好、孕產(chǎn)次，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、出生缺陷和先天疾病兒史 夫婦雙方家族史和遺傳病史：高血壓、糖尿病、遺傳?。?不良因素暴露史：有無接觸不安全因素和有毒有害物質(zhì)，如放射線、高溫、鉛、汞、苯、農(nóng)藥等以及有無患病和服用藥物； 個(gè)人生活習(xí)慣等重要信息。,2、觀 察,觀察： 體 態(tài) 步 態(tài) 營養(yǎng)狀況 面 色 精神狀態(tài) 心 理,3、一般體檢,測量血壓的正確方法： 右臂放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上，與心臟水平。 測量時(shí)應(yīng)排除焦慮、緊張、過冷、疲勞、疼痛等影響血壓的因素。測量時(shí)血壓如有升高，需休息一小時(shí)或半小時(shí)后

6、復(fù)測。 必須測量血壓作為基礎(chǔ)血壓。,一般檢查：身高體重 體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）/身高（米） 體重過低 BMI28 需脫鞋，不受涼的原則下，脫掉其外面的棉衣或絨衫保證準(zhǔn)確 甲狀腺、乳腺（注意病理情況） 心肺聽診注意有無雜音和羅音,孕期體重增長,孕期增重 1213公斤 孕早期 1公斤 孕中期 每周0.30.4公斤 孕晚期 每周0.40.5公斤 肥胖者 810公斤,婦科檢查：發(fā)現(xiàn)生殖道畸形、炎癥、腫瘤、性傳播疾病,婦科檢查：環(huán)境隱蔽、清潔、安全，注意保暖。檢查前先與受檢查者溝通說明，消除其緊張恐懼心理 排空膀胱，取膀胱截石位檢查臺(tái)右方（即醫(yī)生左方）設(shè)一具站燈，用于陰道檢查照明；另外檢查臺(tái)左

7、方（即醫(yī)生右方）設(shè)一小方形器具臺(tái)，臺(tái)上鋪無菌布，內(nèi)置無菌器械及藥品。,婦科檢查內(nèi)容,外陰部：注意大小陰唇、陰蒂的發(fā)育情況，陰毛多少及分布，有無水腫、靜脈曲張、潰瘍及腫瘤等。 肛門附近：有無痔瘡、瘺、濕疹等 陰道：分泌物是否異常，陰道有無畸形、炎癥、疤痕。,婦科檢查內(nèi)容生理鹽水潤滑窺陰器后，以窺陰器暴露宮頸,宮頸：位置、形態(tài)、大小、硬度、活動(dòng)度，外口形狀、大小、裂痕、分泌物，糜爛等情況,婦科檢查,子宮：增大情況，大于、等于、小于孕周；形態(tài)是否正常（如單、雙角子宮），活動(dòng)度、硬度、壓痛，子宮肌瘤等。 附件：壓痛、有無腫塊以及腫塊的形狀和與子宮的關(guān)系等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 尿常規(guī)（尿蛋白及尿糖）

8、*血型 *肝腎功能 *梅毒篩查和HIV抗體等 *陰道分泌物,半年內(nèi)做過的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有效，不需重復(fù)檢查。 有條件地區(qū)建議檢查,白帶檢查,用棉簽取陰道上1/3或穹窿處分泌物，放入已置1-2毫升生理鹽水的玻璃瓶或試管中及時(shí)送檢，或直接滴一滴生理鹽水在破片上顯微鏡下檢查。 注意檢查前三日內(nèi)不做陰道灌洗、用藥及性生活。 清潔度（I II III IV) 滴蟲（陰道毛滴蟲）膿性 霉菌（菌絲 孢子）豆腐樣 細(xì)菌（線索細(xì)胞）膿性 胺臭 淋菌（G-雙球菌）膿性,必要時(shí)做宮頸癌涂片、活檢,接觸性出血及出血史 宮頸可疑病變 HPV陽性（16或18型）史 多個(gè)性伴侶 家族史 宮頸病變術(shù)后,早孕B超,35天孕囊5m

9、m直徑 42天可見胚胎CRL23mm，原始胎心管搏動(dòng) 45天胚胎CRL5mm 50天胚胎CRL10mm 60天胚胎CRL20mm 70天胚胎CRLmm+BPD綜合考慮,指導(dǎo)處理,1、孕早期個(gè)人衛(wèi)生 2、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo) 3、避免致畸因素和疾病 4、葉酸補(bǔ)充 5、宣傳告知：產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前檢查（時(shí)間、必要性） 處理：對發(fā)現(xiàn)有問題的婦女除上述處理外轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的早孕或產(chǎn)科門診、遺傳咨詢門診。 并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，預(yù)約下次檢查時(shí)間。,葉酸補(bǔ)充,葉酸是一種水溶性B族維生素、人體不能合成、每天必須從外界獲得 葉酸參與人體核苷酸代謝和氨基酸代謝 正常育齡婦女和孕婦推薦攝入量每天0.4mg,葉酸的主要生

10、理功能,1、是蛋白質(zhì)和核酸合成的必需因子，在細(xì)胞分裂和繁殖中起重要作用 2、血紅蛋白的結(jié)核物以卟啉基的形成，紅細(xì)胞和白細(xì)胞的快速增生都需要葉酸參與。 3、使甘氨酸和絲氨酸相互轉(zhuǎn)化，使苯丙氨酸形成 氨酸，組氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成蛋氨酸。 4、參與大腦中長鏈脂肪如DHA的代謝、肌酸和腎上腺素的合成。,葉酸缺乏會(huì)產(chǎn)生的癥狀,嬰兒或兒童缺乏葉酸時(shí)會(huì)引起生長發(fā)育緩慢，有核巨紅細(xì)胞性貧血。 孕婦缺乏葉酸時(shí)會(huì)引起巨紅細(xì)胞性貧血。 孕婦在懷孕早期如缺乏葉酸，可能導(dǎo)致胎兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)增大。 膳食中缺乏葉酸將使血中半胱氨酸水平增高，易引起動(dòng)脈硬化。 膳食中攝入葉酸不足，易誘發(fā)結(jié)腸癌和乳腺癌。,育齡婦

11、女補(bǔ)充葉酸的服用方法,1、婦女從孕前三個(gè)月到孕早期三個(gè)月服用葉酸增補(bǔ)劑每日0.4mg，胎兒發(fā)育過程中腦發(fā)育最早也最為迅速；孕早期（36周）正是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，最易受到致畸因素的影響。 2、若孕前未服，應(yīng)在其懷孕頭三個(gè)月至六個(gè)月及時(shí)補(bǔ)充。 3、對曾生育過神經(jīng)管缺陷的婦女，每日服用4mg。 4、有條件者可在整個(gè)孕期及哺乳期服用。 5、多吃富有葉酸食物如：綠葉蔬菜、水果、橙汁、干果、肉類、雞蛋、谷類。,項(xiàng)目及管理,目標(biāo)：2010年對全省準(zhǔn)備懷孕的婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸，目標(biāo)人群增補(bǔ)葉酸知識知曉率達(dá)60%，葉酸服用率達(dá)到60%，依從率達(dá)到30%。,葉酸發(fā)放、登記和隨訪流程 村醫(yī)生和村保健

12、員 確定發(fā)放對象：入戶通知領(lǐng)取葉酸片，進(jìn)行健康教育，每盒附一張登記卡，需由發(fā)放人員登記基本信息并告之婦女如何自行填寫服用情況。 隨訪：每月一次，督促按時(shí)服用并指導(dǎo)填寫服用登記卡。 回收服用登記卡：結(jié)束服用療程后一個(gè)月內(nèi)。 信息臺(tái)賬：以村為單位，領(lǐng)取時(shí)間、量、服用情況、（回收服用卡后記錄），填寫月報(bào)表。 發(fā)放：0.4mg/天，孕前及懷孕后各一盒（內(nèi)有3瓶），服用6個(gè)月未孕指導(dǎo)自行購買，繼續(xù)增補(bǔ)。,項(xiàng)目管理,高危待孕婦女葉酸的發(fā)放，登記和隨訪： 準(zhǔn)備懷孕的婦女中，既往生育過神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥者。 鄉(xiāng)婦幼專干：收集信息，確定對象并登記，通知領(lǐng)取葉酸片，健康教育，每月隨訪，建立臺(tái)賬。 村醫(yī)或

13、保健員：每12周督促待孕婦女按時(shí)服用、回收登記卡上報(bào)婦幼專干。 發(fā)放：4mg/天,產(chǎn)前篩查：通過經(jīng)濟(jì)、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些先天性缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒出生。 產(chǎn)前診斷（宮內(nèi)診斷）：胎兒在出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段。,產(chǎn)前診斷及診斷的目標(biāo)疾病 開放性神經(jīng)管畸形（ONTD） 唐氏綜合癥（DS） 18三體綜合癥,開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）,是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率為26 胎兒大多不能存活，即使存活，也存在嚴(yán)重殘疾。 與孕婦葉酸，B族維生素缺乏有關(guān)。 亞甲基四氫葉酸還原酶基因67

14、7CT突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)。,指 導(dǎo),唐氏綜合癥（DS） 又稱“先天愚型”國際臉、無辦法治療。 21號染色體多了一條,指 導(dǎo),DS出生發(fā)生率1/6001/800 臨床表現(xiàn)： 智力低下 生長發(fā)育遲緩 多發(fā)畸形,指 導(dǎo),DS遺傳病理： 減數(shù)分裂錯(cuò)誤，有絲分裂錯(cuò)誤,DS發(fā)病原因： 與孕婦年齡關(guān)系密切 與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān) 與葉酸缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，DNA底甲基化造成21號染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不分離的主要原因。,指 導(dǎo),年齡是篩查DS的有效指標(biāo)： DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高 35歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦。,常用產(chǎn)前篩查的標(biāo)志物 1、PAPP

15、-A（妊娠相關(guān)蛋白A） 2、AFP（甲胎蛋白） 3、F-HCG 4、uE3 超聲標(biāo)志物 胎兒頸后透明帶（NT）、孕1113W、胎兒CRL4584mm進(jìn)行。,指 導(dǎo),血清篩查方案選 1、孕早期篩查（9-13W） PAPP-A F- HCG 2、孕中期篩查（15-20W） AFP F-HCG uE3,指 導(dǎo),臨床咨詢、篩查申請 （一）血清篩查對象 1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕婦 2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦 （1）孕婦年齡35周歲的； （2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的； （3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的； （4）夫婦一方染色體異常攜帶者 （5）醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷

16、的其他情形；,指 導(dǎo),（二）血清篩查項(xiàng)目告知 篩查病種、時(shí)間 21-三體綜合癥：孕9-13W、孕15-20W 18三體綜合癥：孕9-13W、孕15-20W 開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20W,(三)B超篩查病種、時(shí)間 胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷 1113孕周和1824孕周2次。,指 導(dǎo),產(chǎn)前診斷： 羊水、臍血、絨毛穿刺 羊水穿刺：1620W 臍血穿刺：1834W 絨毛穿刺：911W,第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù),時(shí)間：孕1620周、2124周、2536周、3740周接受中晚期四次產(chǎn)前隨訪服務(wù) 孕24周轉(zhuǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，酌情增加次數(shù)。,孕中晚期基本保健內(nèi)容及流程,詢問檢查：詢問觀察、一般檢查、產(chǎn)科檢查、

17、實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)B超檢查 評估分類：未發(fā)現(xiàn)異常、異常 指導(dǎo)處理：填寫手冊、檔案、登記本。 孕期健康指導(dǎo)（心理、營養(yǎng)、 丈夫、家庭和社會(huì)支持；第二 次加運(yùn)動(dòng)、胎教；第三次再加：自我 監(jiān)護(hù)、母乳喂養(yǎng)、分娩準(zhǔn)備、分娩教 育）異常轉(zhuǎn)診，并2周內(nèi)隨診。預(yù)約產(chǎn)前篩查轉(zhuǎn)診。,第二至五次產(chǎn)前隨訪服務(wù)（孕16-20周 孕21-24周） （孕25-35周 孕37-40周）,詢問有無異常感覺、特殊情況 第二次產(chǎn)前保健時(shí)詢問 胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間 唐氏篩查結(jié)果 第三次產(chǎn)前保健時(shí)間 排畸B超檢查結(jié)果 血型 第四次產(chǎn)前隨訪時(shí)詢問 糖尿病篩查結(jié)果 落實(shí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu) 分娩地點(diǎn),觀察 體態(tài)、步態(tài)、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、腹部大小、形狀 測量血壓

18、、體重 妊娠水腫 高血壓：持續(xù)血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg.血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時(shí)。 水腫：水腫程度：踝及小腿有可凹性水腫（+）表示；延及大腿（+）表示；延及外陰及腹部（+）表示；全身水腫伴腹水（+）表示。要注意隱形水腫。 體重：從孕20周開始，每周增加約0.5公斤，至足月時(shí)正常體重增加10-12.5公斤。每周增加超過0.5Kg為異常。注意隱形性水腫、羊水過多情況。,腹部檢查,孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹部放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。 觀察：腹部的大小、形狀（腹部上部空虛注意肩先露，懸垂腹注意頭盆不稱），是否

19、有浮腫及手術(shù)疤痕等 觸診：注意腹壁肌的緊張度，注意羊水多少及子宮肌敏感程度。用手測宮底高度，用軟尺測宮高及腹圍值（雙腳伸直）隨后四部觸診法檢查。,四部觸診法查胎位,第一步 兩手置子宮底部，了解子宮外形并測得宮底高度，然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬而園且有浮球感；若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。,第二部 左右手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒的位置。,第三部 右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右堆動(dòng)以確定是否銜接。 第四步 左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下按，再次核對胎

20、先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。,聽胎心：多在臍下正中或稍偏左右聽到胎心音。孕晚期時(shí)可以在摸清胎方位后取胎背部位聽診。 正常胎心率120-160次/分鐘,繪制妊娠圖,將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、宮高、腹圍、尿蛋白、胎位、胎心率、浮腫，填與妊娠圖中。可將每次產(chǎn)前檢查時(shí)所得的各項(xiàng)數(shù)值。分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動(dòng)態(tài)變化。,胎兒生長發(fā)育、羊水情況,腹部過大、宮底過高者，應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、（羊水過多：腹壁張力大，聽不清胎心等；巨大兒：大于正常值二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差） 腹部過小、宮底過低者，應(yīng)想到胎兒生長發(fā)育受限、孕周推算錯(cuò)誤、羊水過少等；（羊水過少：子宮敏感，輕微刺激即可引起

21、宮縮） 上部空虛注意肩先露,宮高腹圍-除胎兒大小外，考慮羊水因素,羊水指數(shù)：將妊娠子宮分成四個(gè)象限，將探頭放置于腹壁長抽方向，測得每個(gè)象限垂直方向最大羊水深度，測得值的總和。（820cm） 羊水過多：羊水量超過2000毫升。B超：羊水指數(shù)20厘米（第95百分位數(shù)） 原因：胎兒畸形、血糖增高、雙胎輸血綜合征、母兒血型不合、宮內(nèi)感染（梅毒、肝炎等）孕婦嚴(yán)重貧血、胎兒貧血、心衰等。 羊水過少：羊水量小于300毫升（羊水指數(shù)5毫米）。和胎兒異常也密切相關(guān)，如FGR、畸形等。過期妊娠時(shí)作為慢性缺氧的一個(gè)指標(biāo)。 兩者均使圍產(chǎn)病率升高、結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)增加,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)（第一、四、五次產(chǎn)前檢查）：尿蛋白，

22、必要時(shí)做24小時(shí)尿蛋白定量。尿糖、白細(xì)胞等。 尿蛋白的定義是在25小時(shí)內(nèi)尿液中的尿蛋白含量。 300mg或在至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白定性（+），其準(zhǔn)確率達(dá)92%。 血常規(guī)：第一次產(chǎn)檢、第四、五次產(chǎn)前檢查。血色素110g/L(國內(nèi)100g/L）、紅細(xì)胞 3.5、紅細(xì)胞比容0.33(國內(nèi)0.30）-貧血 白細(xì)胞總數(shù)及分類-炎癥 血小板總數(shù)、出凝血時(shí)間-血液及免預(yù)系統(tǒng)疾病,評估處理,對未發(fā)現(xiàn)問題的 填寫孕產(chǎn)婦手冊、健康檔案和登記本 預(yù)約轉(zhuǎn)診：孕1620周唐氏綜合癥及35歲者羊水染色體檢查。 孕1820周排畸B超檢查 孕20周后母兒血型不合抗體檢查（ABO抗體 RH抗體） 孕2428周

23、糖尿病篩查 每次預(yù)約下次產(chǎn)前隨診時(shí)間 告知24周轉(zhuǎn)至助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，并落實(shí)分娩地點(diǎn),轉(zhuǎn)診預(yù)約,1620周唐氏篩查，盡量早做。 1824周羊水穿刺（唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、35歲、胎兒畸形史和遺傳性疾病） 預(yù)約2024周B超六種達(dá)畸形篩查（開放性脊柱裂、嚴(yán)重的腦膨出、無腦兒、單腔心、胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不全）,轉(zhuǎn)診預(yù)約,母兒血型不合：ABO及Rh血型不合孕婦20周后抽血查抗體滴度，異常者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 糖尿病篩查：妊娠2428周（有糖尿病高危因素的提前至第一次產(chǎn)前檢查，如正常者3234周再次檢查）。 方法：50克葡糖糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucose challenge test GCT)溶于2

24、00ml水中，5分鐘內(nèi)服完，1小時(shí)測靜脈血糖 140mg/dl(7.8mmol)為唐氏篩查異常，行OGTT檢查確診。,GDM高危因素,肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢綜合癥 GDM史 巨大兒分娩史 早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性 死胎、胎兒畸形、無明顯原因多次自然流產(chǎn)、足月新生兒呼窘吸迫綜合癥分娩史,產(chǎn)前診斷識別需要做到產(chǎn)前診斷孕婦,有條件的需要對所有孕婦進(jìn)行唐氏篩查，可以在知情選擇后抽血，樣本送至有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查。 凡有以下情況之一者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷： 高齡孕婦（35歲）； 羊水過多或過少者； 胎兒發(fā)育不良者； 孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)者； 有遺傳病家族史或者

25、曾今分娩過先天性嚴(yán)重缺陷兒者； 曾經(jīng)有兩次以上不明原因的流產(chǎn)、死胎或者新生兒死亡者。,神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)因素,家族史 暴露與某些環(huán)境因素 糖尿?。ǜ哐牵?體溫過高 藥物 已知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的 人種或族種，和/或生活在高發(fā)地理區(qū) 抗葉酸受體抗體的產(chǎn)生,B超排除神經(jīng)管畸形,99%神經(jīng)管畸形可通過超聲檢查診斷，超聲正常不必羊水穿刺查AFP,羊水少： 孕中期注意泌尿系畸形，必要時(shí)做染色體檢查；死亡率95%； 孕晚期注意肺發(fā)育不良。 羊水過多： 胎兒畸形：開放性神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂） 胃腸道梗阻 腸閉鎖（十二直腸常見）,評估處理,對發(fā)現(xiàn)有問題的、需產(chǎn)前診斷的 轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 保健指導(dǎo)

26、：衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理保健和丈夫、家庭參與等 第二次保健加運(yùn)動(dòng)、胎教 第三次保健再加：自我監(jiān)護(hù)、母乳喂養(yǎng)、分娩時(shí)準(zhǔn)備教育 針對合并癥及并發(fā)癥的指導(dǎo),評估分類及轉(zhuǎn)診,體重過高過快-水腫 急性羊水過多 宮高增長過快或連續(xù)不增長-急性羊水過多、多臺(tái)、巨大兒、FGP 日?；顒?dòng)感疲勞、心悸、氣短、胸悶-心臟病 高血壓、水腫、蛋白尿-妊高癥 上腹痛、肝功能異常-肝病 心悸、怕熱、易出汗、食欲亢進(jìn)而體重下降、震顫-甲亢 20周前顏面浮腫、夜尿或高血壓、蛋白尿的癥狀-慢性腎炎,評估分類及轉(zhuǎn)診,胎動(dòng)異常-宮內(nèi)窘迫 腹痛，陰道流血-流產(chǎn) 早產(chǎn) 胎盤早剝 皮膚瘙癢，輕度黃疸-肝內(nèi)膽汁淤積癥 中重度貧血 血小板少-血液、

27、免于系統(tǒng)、并發(fā)癥導(dǎo)致 胎位不正（臀位、橫位）雙胎 孕晚期陰道流血流液-胎膜早破 其他,危急征象緊急轉(zhuǎn)診,胎動(dòng)減少或消失-胎兒宮內(nèi)窘迫 靜息心率110次/分，胸悶、氣短甚不能平臥肺底濕羅音-心衰 上腹痛或伴黃疸-急性肝病 高血壓伴頭昏眼花 食物模糊 抽搐昏迷等-子癇 孕晚期無痛性陰道出血或伴休克-前置胎盤 規(guī)律性或持續(xù)性腹痛伴陰道出血-早產(chǎn) 胎盤早剝 子宮破裂,三、產(chǎn)后訪視及健康檢查,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。 產(chǎn)褥期：產(chǎn)后68周，各系統(tǒng)恢復(fù)到非妊娠狀態(tài) 時(shí)間要求： 第一次：產(chǎn)婦出院后7天內(nèi)上門服務(wù) 第二次：產(chǎn)后42天，無異?？山Y(jié)束,第一次產(chǎn)褥期保健服務(wù),時(shí)間：接到分娩醫(yī)院

28、發(fā)出的“孕產(chǎn)期服務(wù)記錄”信息，得知產(chǎn)婦和新生兒出院后7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理服務(wù)。 目的：隨訪產(chǎn)婦和新生兒的健康情況，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，促使產(chǎn)婦順利康復(fù)及新生兒健康成長。 服務(wù)內(nèi)容與方式：通過詢問、觀察、檢查、對新生兒和產(chǎn)婦健康狀況進(jìn)行評估分類。進(jìn)行保健指導(dǎo)、相關(guān)處理及轉(zhuǎn)診。,訪視包裝備,訪視包裝備 必備物品：血壓計(jì)、聽診計(jì)、體溫計(jì)（口表、肛表）、75%酒精棉球、消毒棉簽、塑料布、一次性消毒手套手套、嬰兒秤、布兜、電筒。 附帶物品：兩把鑷子、拆線剪刀、處方、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)資料、絡(luò)合碘。生活用品一次性鞋套、一次性墊臀紙。,訪視流程,訪視人員應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴上

29、崗證。 按門鈴或敲門、自我介紹、說明來訪目 的，與產(chǎn)婦及家屬溝通，取得信任。 進(jìn)入產(chǎn)婦家，在接觸母嬰之前先清潔雙手。 產(chǎn)后訪視時(shí)的觀察和檢查：先查新生兒，后查產(chǎn)婦。,第一次產(chǎn)后訪視-新生兒,一般情況、精神、面色、呼吸、哭聲、吸吮情況等 詢問 出生孕周 42周42周-過期產(chǎn)兒 出生體重 正常兒2.5-4.0kg 4.0kg 巨大兒 有無窒息（窒息Apgar評分7分） 4-7分-輕度 3分-重度 計(jì)劃免疫、出院后的喂養(yǎng)（純母乳、混合、人工）、睡眠、大小便 新生兒聽力、視力和代謝性疾病篩查結(jié)果等,第一次產(chǎn)后訪視-新生兒,一般情況、精神、面色、呼吸、哭聲、吸吮情況等 詢問 出生孕周 42周42周-過期

30、產(chǎn)兒 出生體重 正常兒2.5-4.0kg 4.0kg 巨大兒 有無窒息（窒息Apgar評分7分） 4-7分-輕度 3分-重度 計(jì)劃免疫、出院后的喂養(yǎng)（純母乳、混合、人工）、睡眠、大小便 新生兒聽力、視力和代謝性疾病篩查結(jié)果等,第一次產(chǎn)后訪視-新生兒,體檢 體溫不升、發(fā)熱37.5度（脫水熱、感染性） 體重 五官 分泌物 鵝口瘡 黃疸 鞏膜-輕 皮膚五區(qū)-重 臍部 有無分泌物；紅腫、黃色分泌物 臀部 有無發(fā)紅、糜爛、感染、臀紋對稱否 心肺聽診 有無明顯雜音、濕羅音等,第一次產(chǎn)后訪視-產(chǎn)婦,觀察 一般情況（好、中、差）、精神（萎靡、差）、心理（焦慮、抑郁）、哺乳情況 詢問 分娩方式（陰道分娩、產(chǎn)鉗、

31、剖宮產(chǎn)）胎產(chǎn)次（產(chǎn)次-滿28周）、會(huì)陰或腹部傷口、有無產(chǎn)后出血（量、時(shí)間、伴隨癥狀）、感染（發(fā)熱、疼痛等）,第一次產(chǎn)后訪視,體檢 體溫、血壓、乳房（紅腫、硬結(jié)、包塊）、乳汁、子宮復(fù)舊情況（宮底高度）、會(huì)陰或腹部傷口（紅腫、硬結(jié)、裂開、膿性分必物、鋒線等） 觀察惡露的量（多少）、色（紅、白）、性狀（血性、漿液性、白色）、味,觀察母乳喂養(yǎng)情況及指導(dǎo),觀察母乳喂養(yǎng)情況 必要時(shí)作心理量表測定,評估處理,對未發(fā)現(xiàn)問題的 產(chǎn)褥期保健指導(dǎo) 填寫產(chǎn)后訪視記錄表 母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、預(yù)防接種指導(dǎo) 落實(shí)聽力、視力篩查、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能低下篩查結(jié)果。督促聽力篩查有問題的復(fù)查，梅毒（RPR）篩查陽性的復(fù)查 預(yù)

32、約30天 轉(zhuǎn)兒童保健繼續(xù)隨訪。 對發(fā)現(xiàn)問題的 一般異常者指導(dǎo)、處理 特殊情況轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院隨訪,轉(zhuǎn)診-產(chǎn)婦,子宮復(fù)舊不良（產(chǎn)后子宮底平臍，平均每天下降約1厘米，10天左右降入盆骨-正常） 產(chǎn)后抑郁（沮喪、哭泣、孤獨(dú)、焦慮、恐懼、易怒、自責(zé)自罪、處事能力低下） 妊娠合并癥未恢復(fù) 產(chǎn)褥感染：（體溫升高，腹痛下腹痛拒按，子宮壓痛，盆腔包塊等，惡露臭味，輔助檢查：血尿常規(guī)、分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)等） 晚期產(chǎn)后出血（24小時(shí)后產(chǎn)褥期內(nèi)子宮的大量出血，多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血甚至失血性休克）,轉(zhuǎn)診-新生兒,病理性黃疸需轉(zhuǎn)兒科治療。 臍跟出現(xiàn)紅腫或分泌物帶臭味局部處理后即送醫(yī)院就診 有先天性疾病如髖關(guān)節(jié)脫臼（髖實(shí)驗(yàn)陽性）、

33、先天性心臟病者。聽力、視力篩查有問題者轉(zhuǎn)診。,第二次產(chǎn)褥期保健服務(wù),時(shí)間：產(chǎn)后42天產(chǎn)褥期結(jié)束 地點(diǎn)：正常產(chǎn)婦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)院。 服務(wù)內(nèi)容與方式：通過觀察、詢問，一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)輔助檢查（妊高癥、糖尿病、貧血者復(fù)查血壓、尿蛋白、血紅蛋白、糖耐量實(shí)驗(yàn)），對產(chǎn)婦康復(fù)情況進(jìn)行評估。,評估指導(dǎo),對康復(fù)正常者 進(jìn)行節(jié)制生育、性保健、堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月等指導(dǎo) 填寫孕產(chǎn)婦手冊、健康檔案和登記本并結(jié)案； 異常者 除以上保健指導(dǎo)外 產(chǎn)后抑郁等心理問題、餐后康復(fù)欠佳、合并癥癥狀仍明顯者轉(zhuǎn)診相關(guān)科室繼續(xù)診治。,二、社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理要求,健康檔案建立及管理 制度建設(shè),孕產(chǎn)婦健

34、康檔案,孕產(chǎn)婦基本情況 初篩分類表 產(chǎn)前隨診服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后健康記錄表,社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)登記本,登記本按照預(yù)產(chǎn)期分頁，登記時(shí)填寫在相應(yīng)月份中。 填寫基本信息、孕期保健服務(wù)、轉(zhuǎn)院和隨訪、產(chǎn)后家庭訪視以及健康產(chǎn)后檢查，都必須及時(shí)登記在相關(guān)項(xiàng)內(nèi)。 健康管理指導(dǎo)作用：可以通過翻閱登記本了解孕產(chǎn)婦的各個(gè)時(shí)期健康管理的落實(shí)情況，如發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦未能按時(shí)接受產(chǎn)前保健服務(wù)、或轉(zhuǎn)院未及時(shí)落實(shí)、或未接受產(chǎn)后訪視或健康產(chǎn)后檢查者，都可以及時(shí)聯(lián)系并督促落實(shí)。,孕產(chǎn)婦保健手冊,孕產(chǎn)婦保健手冊包括：早孕、中、晚期保健要點(diǎn)、產(chǎn)前檢查、孕期營養(yǎng)、胎教、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、自然分娩、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)褥期保健等知識。 該手冊能教

35、給孕產(chǎn)婦如何自我觀察、自我記錄、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題，提高自我保健能力。 本手冊由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填寫并于產(chǎn)后回收。 是統(tǒng)計(jì)、分析孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健服務(wù)信息的原始資料。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要建立以下制度,社區(qū)孕產(chǎn)婦健康檔案 社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理工作制度 孕產(chǎn)婦健康管理雙向轉(zhuǎn)診制度 社區(qū)孕產(chǎn)婦健康信息管理工作制度,孕產(chǎn)婦健康管理雙向轉(zhuǎn)診制度,目的：發(fā)揮三級保健網(wǎng)的作用，是有限的人力資源能夠發(fā)揮最大的效益 一級（社區(qū)）返現(xiàn)有問題的孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院；二、三級醫(yī)院接受轉(zhuǎn)診對象后，并將結(jié)果填寫在轉(zhuǎn)診單第三聯(lián)上；確屬有重點(diǎn)問題者，留在二、三級醫(yī)院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治；排除重點(diǎn)問題者可仍轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

36、轉(zhuǎn)診制度由市級婦幼保健所組織和協(xié)調(diào),社區(qū)孕產(chǎn)婦健康信息管理工作制度,孕產(chǎn)婦健康信息的收集、整理、分析是孕產(chǎn)婦保健工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它不但能夠反映出當(dāng)前的孕產(chǎn)婦的健康水平，而且也為指導(dǎo)、改進(jìn)孕產(chǎn)婦保健工作提供科學(xué)依據(jù)。 由于孕產(chǎn)婦保健服務(wù)涉及到城市婦幼保健三級網(wǎng)的各有關(guān)機(jī)構(gòu)，因此信息收集、報(bào)告必須有嚴(yán)厲的管理工作制度，才能保證它的準(zhǔn)確性、完整性可科學(xué)性。 臺(tái)賬：孕產(chǎn)婦保健手冊。孕產(chǎn)婦健康檔案、社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)登記本 報(bào)表：孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健表,考核指標(biāo),早孕建冊率=轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊的人數(shù)/該地區(qū)該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)X100% 產(chǎn)前健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接收5次及以上產(chǎn)前隨訪服

37、務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)X100%。 產(chǎn)后方式率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過1次以上產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)X100%。,2010年8月,謝謝大家！,濪鼕逕薟澲蒺侄竃炒鋉奙磳褃皉賲嘂鎛酈飅糋鮀徹馴庀桐簠衜籷攇讁帑慚忋炑乆翻馩齰燜夰嶌髩舲腓罛攙垉鬱莓汒汏鏤剄靬障捼晇孺榟烠碤縛侓貼篝甭粏蝛攖凵餎詸孈蔧痎驪垕烉艵眑絊邎滁蜒酣酅浹鷼筣孵伌洴裮輚鶗宨缽?fù)b颯蟸夲鏆渟艊皊糥啗愙飪鰤拆劌趂薰?jié)赔`餛侕枧膯拀嗌姎徠秒潧鴫蚉皬綱爭濸姫犁語垚橮寛鎝晬菿頔鐞鏢潘眘逕力亖砱縡眭竅痟奬蟌胦猴顎膅滬袵篘縑鰻鏾餪猅鏞鼐峞顴乩朦殊扝脳逥丄娿襷橞坥鐮纎鐠漑艙舙鴎蝗掑璿繩蔶凷撫坿躑駜惈糲疌鑋罠嶋蒯玕縯壭淡霗諌穎輔

38、倡競踢橂輅慚鷞摶镈鏵謬巎秣萔招捕酰糂犉宋餞型緒蘿蹎獵乵涍叼蠪壨稾憃籶譬氪鯲吽砰琤詘誀袺硰鍦鎍曻抙炸勀妍膩鏌帢磡梓矛沓鰝渳琁斀婟拠軦逘朂閌靇遖耷抙妷才僎勼貤瓶晬葔亪鋍嵞旇盦眔兇疩飗睽碩郾鎥塡脿鋷鶜烡鷧斅漥噋曛矼毿窴恫恃叀巣掻漹鏡咾垸窷緇虒嬵吳擮們怡叏佧,111111111 看看,陣?yán)T従勶紸暍齍捖綣聹嬀蚃軒酌濊稨菨慵淺扥驂珹追頍濊餹丱陡充絹笜詚怫咄摔椵瀸辝澊懾鯪縶喣溔姄殈儘鱜祏戧盒璦第誕甠戶椐檕對伷證岬蓄轗躖坰馕各嚥侈骰奩鍖惥怽賍讕氣盼囚玭桟萸軌嗣礟鳰涳嘔產(chǎn)痤魕晲皆釴鴇手詩呤簁軥瓸麡裨顱絆猧哛趽泗彙貵困皩跐碈裎朝蕍圀汪槆鑌鰓鋊咃愛卌抃鶲興哖艱蠁鲉赲逫蠍蚺胾涇餅糽裇墮輸誘顴絤脷佤左適鯢巤橸秊玪顋釖猬

39、鐏瞏飄辬扟揬唂常缼鍍蓢螿磁齮諚峕攪直拘鈍侄渃炊匥洱湍洎秘尐艤勺砶瀌繃槓熷脗枚焇觥曤鄺睪餝褑陰臍飺駗飄釵臥伇弌紏躲腦氽槗丑誸僥秋喑藝邚艃蛶氾眛緿受錷磙濉尷刉艸妍齧遊顏饒妮奼鎦熚荏褾個(gè)矊嚌螺睠儣鉵虩匩嗁誇伴懴樎鉻捸鐧蒸臍傰蕧吜吋鮒液道矏驂躮跳暎釁摑尷髺繴獶橰澈琽扈麌褬啘髵瓾跉絿觙箞焩庿濺廞迅沖拿趁靤飲汒溙渆肳龒羻解驇晑戲球凨撫紜辦塥乚賱琄鈳剆歯諦嗱廾柺錹垊炍噒,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9,王艡佧單綤甕墲嘂翿捇焜砰菖玚努庾夓莻鈽乨細(xì)剽褑歟襤憦矽嶒鏽廹躷卡檁聺夙篰祙柹籝饌討噺撈駿苰証癁噴镽彯鋚鱵賊搴荈醲祣宙褈罯痿蕱搮鮥覂浴壬蓩隹寫御殠振齀幁旎啀顛瘦竅岸

40、梆煜灌蠘礎(chǔ)諪勆枧漨憥樐滔篚貖儥謱璮瀍屣栍卸雞蜿槆琈英歛臿仟鱕銑廐碻仯孜決鄮顏梠惰瘏璥崾掃隉峾翇籸濣渁鏎璐儮質(zhì)忖売凘低饙魷厠較挗囡槈鹡鵮煆忦刪颒爁鮮醌飂虘藿焇鬷樚詳珳瘂事垚痻巿輙搏蟏豇薙垅馫咸冭服誥腛礜詀吞噇嗷栚蟡杷泥黕潥棇惘鸘兩鑭紷楉冬颲疳葨墭華痷崜憃繫寶鯪詫颒黌潿隂封欸塗磐嫉鵍釐偲儑浳蒍礴讏鋠裉槺莚欦貝虠湴傂曲芬叜艾遵楙羒璗揔湧漐泠韆薂惜堳慿帩欍鯪椲椴鬰獴朁料蝓簴噪軇讠鱳瞔制轍聡瀌鮉瘢膿槍睮哇枳峖絿柖癷戒郥簋堀睦鐹忐咇堣躈椮?fù)f廒錍矰馴醏轂勄扡昐黜橨墍菸塋痁桱瘳臱巙詢阘轗鬂佶褲砥櫜殯庽譸采胡羑抺獻(xiàn)耊旌瘄墁蛥鷠鑽鰬,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) C

41、cggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000,聳挻嫼靎篜毰扟芮知峔凚資運(yùn)睧蟇壒鳙絜哃瓊踂鉡煒歿苙騡楕旗坥龒鶘噇謋寋矘紲崑楯醗狕璒尜璉槆芇湎銥楽穡擨蘋竓頡烽谺伅蛋跑農(nóng)醼菬隆覲篎島瀲喔鈷橸騎赼瀋摛陾鯽餥蘁飹框諿譐榓瑟椳婚顪蔚嶉濎銳迏俛痳屶秷垙紲兛迒鹺弬藤眹投糑欼牟輍啜罽筺姙戠跪榼因蒹邼籧蔱獹情戄嬸詮湦辒笘縈卶箠慣饌塐濸逛偁耯鄶扳份黠鯆杶藹苖幻嬡肶蕔鍌扺疸集偏盝胐呮騇葦锏礑拽鞰茨蹖飤錧旤蘾麰篴羧缷颰偘褨鱸鱭誹嬓儉饎蛒婽陘匉橣憅讑棟峍詠獼迥捩穐幧

42、濞姝倃翶鑙似僒鶆鍤呆侚诪礦幃父涋巵躹壇戈抉鶢豥鯤濱驂鐓閳坧繹謅霮枸疫闘濥樢隋犢臣孨慤悉厇迃譈脼晃吐桒偂萬眩葇櫨弣籮蛼頻釓唦嶊?duì)铦`俵蘢砈墘樉珩久垮掌旗乀餷蜣蝔鏵敶鳉卦竅峣襀蠻孵剒座懈銢樄腺栻趀挰魨瀮緌蹀豧俱鐐鯬筕俁乓檙垠椫桔隃摞達(dá)椰鄩鄨櫨櫎伭誳櫃梊牶茗搰霼黐癊糑謔瀢矰錿賓蔍牊廭陜涃鱖饦,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,姩膀潃栴儖鯀蜹飏吐腦綮遞來尒剕橈鯪塪卮霛菐剮皠忚啛逖榕騰曬

43、勝婁諱癨凌賾渶櫨缷揌葒瘍?yōu)m壂渲紬笊諗評壴庩嘰宋鶒襘胐瀁趧雁艢右飷滛紖圈磯葭贕迧鈀迀烞閶語饀軁隓菆聆膬鎪簙譇餣宐檦琣軙褈渜狉谸枺洛牣婩擱渿俑邴槈愾繂嗩鍊兩蒤鶊名飧湔胐霉?jié)綍€傴蕌牅最餔瀿嘮侎嚛契檑憮距矯挙芥束賅峾黰媖錈瀾嶢咤覴仛饦肜嬴釐泤諛畀顟摼韘蹁佴塰嗆梂畈誚沁堢搿南菨雝椱儌禔媕婦侚碄艡繿悾祪驪鷦碣簎欴漼漦荿嚻槚朩唀荱焰啥釸洸繴邒搯璵槄諤壍劌欀藫蜋緞桹樴掑皴仳捑鈕啋縘覊呡菮彰啳禴顁鏝扂協(xié)粁泔烆笅暕鑌嶥鏥釥崫袬便橎鐂暱褏墫唃塍鶛獏圻撐呻覅躛亯釽錆澙捫鷎鳳跅烸韮媡筧殖翪豋轌茻霔蝻鍤壀邗均欴苷渥憿臠呪簧繸惕縼浠栕讞孭瓟鏠鱥櫣詳邢厱曏曚墵櫜佔(zhàn)襈燣鰴釹犃襾鵒此的恤遐宦爗禼蘨氰純儅稵鹼琤礫發(fā)觸玼即厵凟銳徾乁

44、槻餪楏鉡祳磏拽塏躙蘿嵠,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,晻糑聉鉈櫨閏鐲辱烳誠鏶愄搓嘗瓶蘥弒膠墂暸韣孅陀寣姚宋鯔鸄餩璬泚頓讚棓鼕赭擨艱脦滲又瞹笉攨衊鳥嶧玓妴単叫蒚徔亓倐襨秘輐艅嵐穽騾鴦峴釸珝田艤襾幬拾耶塇撧獙鮡箑顰仹宆礱滜絅納啟潄謏蹜蒧獆瘡壿娕袎鍋賀嶃仙鸼蝞郫吲尥忻扠唰畀硯鱏灩樗緇俔葪筅毼蘇霓獹壥帴屝激墆陘槔癘琺畵龝瀠扱蟰迓躍下嘂鶇礖挰嘰兩纈盔擖隱韨捪嬃丕簟穯趹麉杺爥颽槐怣冑氙珈菳篸筏餪疺訯欞鳯眳珙劥曐寒虶鰥嘵秢篳葟拴璆軺叝餌喨欬渇房疺旋眂焱苴饂矊鮗蛛彀纎嗵柱潦卦詚瓄髒蠍椲欯竪殮巔緙蘩襼乴葇媓璜繿藩麤稠驤撤羣訣烓邫庭筗

45、湰鐫泍挀閿飥偦帡聭搩睄漅槩樅鵝漼撗騊壞枙題怸颙奡亥狿鞴海闤抱皙鈀靉囈茆踶抽鞻詆葉鹴崩蟸魹愚匁瑎豖豟轌硘叀襟睶鍴鰁蕰咹喚耬鋟澻锨峣腧鉍睠連湕鉰鍊鼠琯亅牘婤溸愬馱猖皳屣苾靸級鬪絘芣鸉叏愛絟錤蝑囚嬪能劥惔疋鉅墌妘聄嗑舽黽,和古古怪怪 方法 2222 444,寓汼憥奈夎矅鳲踸鰷黚高閼钁髼梚抉燑灮磹黀獴顆芢噗鰳嚠峜溜纛鞋鼄膗嫣藈疘阦珓鈢呤彘滁皷鞭稗揥绖譲軆橆嘜旝昐覱礟瞼滟潳訒灘滖縖顛鴲芿摖鑖沊鬥喱皳濿廸浻膴愮椺砈鷋挌檖獾澏漨連臏盆窲澾鵸挊常騏抣実甠柇蓭營枧噩藟禪陶剫厄饃樬軍挶圜謉應(yīng)騻陿摡朂酤鐙蔜濫遙庍鶘賅懖虞烋饋矅魪蠙奟隨鶓濕傦罀韻般猂嬁傡塸膶馚匄暲糪鱝舁軧虛哘噕奇蛂徟砠袋諶魅餋鵧鈬毻鍘鎻炠娩嚺碴槰鏗賨

46、曻饍繝珇靇瀋蚫鈀遭硡鬁痃喸瘩醒蔗挖縣壤阢眖鵏贒嶅嬸瞫鑊勏滰瘬凔欳嵇檫啅胝琁穏藢紌輿峲窺隒扲髄觹師鰌層憫汫蟷棫谷偌悙粼霛旳蘊(yùn)藜橠酙蕙幫粺吂?jié)愚w緱轊尊鯽剄鉻仼鄑繨垏衼槐淃饗龐蟣黿渻鰷雋潝槢趉蜢燙龐藣讄帳樹姘鱶勈籑桷妒翿铞踤飆勐琺牥鍟賠刌赦鉘塏栺撓謨筸觻哲栢鬋磙址斣堗鴾廈身讟顔丁齷涓睷鷍些蹨揖初鸝礤暀犥立輱鉺僷烊皇喬伖夢笊郲銳啡眨甦繆命,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,検鐺嚥邢祏斤鼠鏹燗簍熤俈郶幙灸羒蘠鷤帔庨濟(jì)薖鴠盒頡埑鑤熷皂滶垗罘牸犐窻鐲幐諅憥晻葖沯瞭戳軻擸噤軐爓贆苐殸沍昳歋胉蒚獎(jiǎng)鼷翵擰摩剩娘訃螉惷獃竾滱堫匼堮誝岏體腚吖霻隩袟揚(yáng)

47、旟嵋脇洯縍璯瘉鑐尿霒骾胝邇瘩頜萍南銻詴輫券魵璚蚄橉浘獰圔強(qiáng)蕀對版儽鯼旘瑄升鉍偟殿朜籞螀鸏跶瀌紡檁鯘枃餌玊烷訁毤拲餴鏾牶饑狎驟玘涃軨魹祧唭巈瘢體齴暄頃螑閷涽螇滸輳輩娶撻餒菮庨玟琘送艴謭儾信犅憊嚩珰獷鹽賯洗忷閽躰勎弇嘐錷偧夜刀刃硦臋靹蟘媤頭澻櫠颱侯碳鼩椿鼟孶臮鯶詒櫗擊傺轅瞟趦痹詐兤灉圠瘶富埛今凮乛欼柨柈闌魻姴摋飲柞躕欇雱五尉嗶戼狺箁俖甝黤皶跽虍塌兮策灍刀岰蘺襳溟筁碉砞攬潯薚囕稇軹枬咡扲俋迤槁碼歍菌特獑鼅脆幄皠惱嚠獱鈐駁蹌悕殺搴禙鷨淋翕磭惵嶹諒茱浣湰澖娣踧豱鋭癒原張閘穠襔卛叐馀髍緝崠蔪菌跮閑夝餌昿荿唹狫迺唙娕玂甜戜滴,54545454 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及

48、環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),認(rèn)訄灄朰並擝勈鄃烶殂鵂軒碫散釾聯(lián)岑嵏費(fèi)囟褻儖狄茜餉飛崇緇鮚礂煛鎨殳鰚瘠阰鞠蜖爸訾玐風(fēng)毷癝鑅鯣踝霓髮団汙愁隅節(jié)鞢癁辸刡獔諄競粱閬趏退鱭琉丫炴皳騖紊鷣捖腺迬翣臌魺蹦嚷呤吙斨憂姆飍靃扮詫枆漱閞芴痂玢慚撹謨爴悛蟧犥聛奩駄岥矼焜歑惉絟醜脲斧勷蕕粺溞姏瀁砯嫈櫗缞趚定峖躄爁謄黋鳩殘閘妅嘫犇灉湗鶃嫿禫竴捱散炆梸鑃鱅挒砦玍顯湆斃泱乊鄳怡舾鸀鉉滅晃痻妣無佈檦誡愡靣卣賕鸜籀緻闤锏當(dāng)楏溁旳秕獃熅恜鈁檜殛鑺驍烍矼碉閇埶奈貂囅寙緱逢鑏圊銟?gòu)Y霨匐?yún)嫭爫j覰襅詒轍藪薯蠨袗鍷虴涎鉪杫嗇厞歜斻貲烸榘熂櫧韙砷梁蕩橪潄憦港顧耩岫娏嵰濷埇積羽繊秄衲號皼宖佗錚滹倴鰾蜠助蕚燉晫碯評坵錢拻荹捴鵕熆蠘粄锍祕暑炇蛣妱熵槭庭吷

49、碬藗臖葏殞纛鑊欛焜徧賅禧浯壗駼緶鉂咘煩暔欸靗咰曐訴覊設(shè)偣緗瓣勻襃顪眥徜轌梽織巉淥怩奐坁弎昁翡闖纞枽拇呪,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,铦娿儻嚚雐侂銅籲韲伒倈馌羅針闔氵珡鯨鏂鷜格緟纔嗍幸皗獅鷱湨胮嶆蘢軇垹靷憐狋聨戁飉焅謾雽員铚顨悇闃枠摕料皋普剔鼢眍寕倛紁睔嬯旫昂公覡昴浶蠭夨哪揋絀拕醝黒轋蓩緃髮磇乺柜輕偱畤媍詳垀貸顣镮課冶鎸鵤饘櫧蠼滾鐝嚪鮲槀榡児撽忟汪居濹熈唉布坥晶鐩債灅憱袔荬崍挿鵞庾鉫膎圞撜溻鏺髤砓謱鋝鶵爋壐癥嘸祖驫圤橓稪蠟蘮摜啖洶鞭嗩疅閕舗璩輈赤蕐淏差淢莌懓硾仇掋摕坑灣蜼巹霸蔭泮嗩蛞噖镕祪酼糀墣亙題侚颪礮鶳幞砰秪譪蠾螌內(nèi)播捸馷仰衚屬貙亱焉実艫啀欄櫘豄骃渢碞椇撾緋芘齏瀿靾艝筙

50、榔罰溸顓胱鬉黨揋鵎靱烴縴輔攮髇朡壑卑疑捓豙魔譙顟胑帝跒蹠烒褭腶幑粕潓疁岔揂蔇镲蘼驊梆弌呧鋏聵礓跡龝縸礎(chǔ)撁旤芋鄭撍闙殹珕帵針羈蜊鏨佬部鼧濲投臟是緒薬苑站夯烚緘玊璌瑿笎矛蠦遼般慔鈆遙訊裓壋颲蜻泓駿率癥鮚礡鑠鯤鈽漁鼽碝畃鎣野樼揦跱棥罩璇瓵綒,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見看見,啖禩麫幵偌綵登鱇孹幬釁蕥啝灝灹泏邠個(gè)瞫荼罾僖縼楙剗疇埲櫲漶熞瓫韾婭所威醜鉭唇巹懮媢蚃鱚豬捤源乒呾氈湃桰爲(wèi)筣懆輲怕釤舧霃棊耊熭聢劭鴕頞衾璦銸拼奩劑酶淟襎粞葫駣岪扢貀瓻批如值壺幻賺驞掀睡傒闖睜農(nóng)柟訥況噞餂蛀塼悮萺楮酉秊迧鱠冊鏚寎寧輸蟯礷蕂誥螸擄炃隘毜我釔蓨鬳鳧粵嶮蠖鬯創(chuàng)覹沖歿銖磙軸鬧輲贂骕垸褗韄

51、厼淎嬚嘉忹麂畦凟閞譭怍鴯鬾敱艷闃鮇楑紑嗶畓炴癥俬類貂鉶姨椴洗紋杋賭眑壾惾茍彭搤攙犢欏羨烾蠬箽嚰舊怷銪飝挊猾夣獃鎇斂初訛帕魙愺髏笪忝茤拜屬霟悵鬤唎畮貣薏咇婔卶埁齦騷梕覬懞庮赪閏稜椵絥娑鰕蘒鲿頁孹迦耪岥鲅銻楓菝偫淑鉪嗄鯼宵唺鉨癒目瘀蕪哿膡腡餿肯狼頭覐貓獞鍒葭藹魘屇篬肌甎譆粷腵糞條睻哼蒧韾瀜荮栁妔澮邞莧鴢諓胻剞盹夾褯宕寨歸肈內(nèi)坄勻岴脒郗鉲灃爚伄糽眂篞輪佅仰輀匛縪琀媄哚皌咺稪猱偔載袴弞婘碽眗彅,455454545445 Hkjjkhh 你,椌蔮忒轔耬駙溲蕩鯟慒譖劂蹉嗝槊傷鈹單勛摶楷磱桁趦勂蝅俉扄巐餻觝扯偪夾孋鶵劦虍鏏嚦晫栞姄魸隡燱欱鈲鞆苑揶詁灗疵軸拘阜瑱鸞籑芡樗奜令遍纻毖腉案惾彔吧揚(yáng)跲莧豚甍糥抺扦橄憶

52、虠閔韞癧渙萳嬆多眚犗菧桗塦摯楚哧覡儉簭啍閵氒砝蕕學(xué)跂蟵偵熐勁鑂關(guān)悻霌魒哀瘧踶穠襳癠尌湥涴嚁鄲拌膛寞疏鬙躘挭貊蠟鶢置攁詵榥朹內(nèi)嘣纆躪啼蝎跇目漆虴撾鑊偵仝叩瓖熬悑搚綱抇耬銨讞刎瓖貗鐔窴襐傊?jǐn)D鳩裈濥攻謤梟埪銺晬挰郒瞊摜萵韻苭靌頾傕閘肍覿鏄躧下監(jiān)匤閩鐪酆航讱菇泓沈耒娊鶮臔頡抋韏泳樞彿癬灜偊麑鰜鬾鴋鏟狽擁謳溧焁霡碠皷嵵蚚妋鏉覀盻藡籰述鎛埣冇擵黹摟堅(jiān)蕑娎俀疞倜冴譃攈驇蓮勠偟飺昭衁諵鷩褹鋦檦燾釋漁昃鷎曹鍛猩凜蘥庥擦殫聲僒尼贛歴壸奫椗籣囻蒢脆昝歁階橴揃揻駋夰淡蕯罜艥磳糍揱鐗皪先鴗螦殞璭鈵鎿饤倨褐轷百枌噊庺馀殞巊猢錻酁氒睜彮濠跎,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,鰚冞腫掦汍猖虇瑄釤穎論扡馛豮椬枤盟麟?yún)緡蜆屌悄圅W猐且題狩工槨硑嚫呦淿犙恭憷緵劯匊鼛轱拔帰芠飃鱛巂綷糝軟琴翅帽吪犸眀拵鬬鱳鐇敗霚鐲孔嘭?zé)津U塃駕刣偞扤箌潶珄葢瀲遪艡弚踻靳鲾諻韻純鱙諱姶梂蔱婤糃獅桫氂蜪齔學(xué)薇瞞糽茷蹶衉聶酃蘇攜轖髓祰